FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

F.1-03

1. No KK : 1403162206180004
2. Nama Lengkap Pemohon : ZUL FIQRIDHO
3. NIK : 1407032107880001
4. Jenis Permohonan : P Surat Keterangan Pindah
: Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
: Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Asal : JL. SAKOBOTIK KM.16 RT 0 0 2 RW 0 0 2
a. Desa/ kelurahan BONCAH MAHANG c. Kab/ Kota BENGKALIS
b. Kecamatan BATHIN SOLAPAN d. Provinsi RIAU
Kode Pos 28784 Telepon
P Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
P Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
P Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
P Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
P Antar provinsi
6. Alamat Pindah : JL. KARYA RT RW
a. Desa/ kelurahan BALAI MAKAM c. Kab/ Kota BENGKALIS
b. Kecamatan BATHIN SOLAPAN d. Provinsi RIAU
Kode Pos 28784 Telepon
7. Alasan Pindah : P Pekerjaan P Keamanan P Perumahan P Lainnya (sebutkan)
P Pendidikan P Kesehatan P Keluarga ………………………………….
8. Jenis kepindahan : P Kepala Keluarga P Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga
P Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga P Anggota Keluarga
9. Anggota Keluarga : Numpang KK P Membuat KK Baru
Tidak Pindah
10. Anggota Keluarga : Numpang KK P Membuat KK Baru
Yang pindah
11. Daftar Anggota Keluarga yang pindah
NO NIK NAMA LENGKAP SHDK
0 1 1407032107880001 ZUL FIQRIDHO 0 1
1 0 2 1472026202860021 MARYANA 0 3
2 0 3 1403165401180003 KAYYISA HAFADZAH 0 4
0 4 1403166808200001 KINNARA ZULMA 0 4
4
5

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
12. Nama Sponsor :
13. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
14. Alamat Sponsor :

15. Nomor dan Tanggal : - -

KITAS & KITAP Nomor Tanggal Masa Berlaku
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
16. Negara Tujuan : Kode Negara
17. Alamat Tujuan :

18. Penanggung Jawab :

19. Rencana Pindah Tanggal : Tgl. 0 8 Bln. 0 6 Thn. 2 0 2 1

Mengetahui : Boncah Mahang , 08 Juni 2021

a.n KEPALA DESA BONCAH MAHANG Pemohon
SEKDES

REFI SUGIARDI ZUL FIQRIDHO