FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.

03

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

1. No KK : 320331 130116 0001

2. Nama Lengkap Pemohon : ASEP INDRA FIRMANSYAH S,H
3. NIK : 3203010512880012
4. Jenis Permohonan Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Jelas : JL Eks BI Citarum Km 22 RT 0 0 2 RW 0 1 1
a. Desa/Kelurahan Haurwangi b. Kecamatan Haurwangi
c. Kabupaten/Kota CIANJUR d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos 4 3 2 8 3
Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
6. Alamat Pindah : Jl Raya Cisayong RT RW
a. Desa/Kelurahan Sukasukur b. Kecamatan Cisayong
c. Kabupaten/Kota Tasikmalaya d. Provinsi
Jawa Barat
Kode Pos 4 6 1 5 3
7. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (sebutkan)
Pendidikan Kesehatan Keluarga ……………………….
8. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga
9. Anggota Keluarga Tidak : Numpang KK Membuat KK Baru
Pindah
10. Anggota Keluarga Yang : Numpang KK Membuat KK Baru
Pindah
11. Daftar Anggota Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK
0 1 3 2 0 3 0 1 0 5 1 2 8 8 0 0 1 2 Asep Indra Firmansyah S,H
0 2 3 2 0 3 0 1 5 4 0 7 9 2 0 0 0 8 Lena Marliana S,E, Sy.
0 3 Muhammad Arsyad

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
12. Nama Sponsor : LBH IDRISIYYAH
13. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
14. Alamat Sponsor : JL RAYA CISAYONG NO 18 SUKASUKUR CISAYONG TASIKMALAYA JAWA BARAT

15. Nomor dan Tanggal ITAS :

& ITAP Nomor Tanggal Masa Berlaku
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
16. Negara Tujuan :
Kode Negara
17. Alamat Tujuan :

18. Penangung Jawab :

19. Rencana Pindah Tanggal : Tgl. 2 4 Bln. 0 1 Thn. 2 0 2 1
20. Nomor Handphone : 0821 1783 4452
21. Alamar Email : asepindrafirmansyah@gmail.com

Mengetahui,
Cianjur 15 Januari 21
……………………….., …………………………20…….
Kepala Dinas Kependudukan dan Pemohon,
Pencatatan Sipil Kab Cianjur,

ttd

…………………………………………….
ASEP INDRA FIRMANSYAH
(………………………………………………..)
…………………………………………….

F-1.03 1 of 1