Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT

HERMINA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-366945
Email : Palembang@herminahospitalgroup.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


CERTIFICATION OF BIRTH

No. Reg : 778 6786 990

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa saya telah menolong kelahiran bayi
The undersigned certifies that I have helped deliver the baby
1. Nama : STEFANY LIM
Name
2. Hari / Tanggal : Sabtu, 10 Oktober 2020 Pukul : 17;30 WIB
Day / Date of Birth
3. Jenis Kelamin : Perempuan
Sex
4. Nama Ibu : Cynthia Wijaya
Name of Mother
5. Nama Ayah : Tedy Bunjamin
Name Of Father
6. No. Rekam Medis : B12203210012
Medical Record Number
7. Panjang Badan : 51,00 Cm Berat Badan : 2900,00 Gr
Body Length
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya
This this certificate is made according to the actual situation
Tanggal : 10 Oktober 2020

Penolong Persalinan
Childbirth Attendant

( RATIH KRISNA, DR,SPOG )

Perhatian :
1. Surat keterangan ini bukan merupakan Akte Kelahiran
2. Surat Keterangan ini dilaporkan ke Instansi Pemerintah sesuai dengan peraturan yang berlaku
RUMAH SAKIT
HERMINA PALEMBANG
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127, Sumatera Selatan
Telp. 0711-352525(hunting) Fax. 0711-366945
Email : Palembang@herminahospitalgroup.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


CERTIFICATION OF BIRTH

No. Reg : 778 6786 990

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa saya telah menolong kelahiran bayi
The undersigned certifies that I have helped deliver the baby
1. Nama
Name
2. Hari / Tanggal
Day / Date of Birth
3. Jenis Kelamin
Sex
4. Nama Ibu
Name of Mother
5. No. Ktp
Resident Card Number
6. No. Rekam Medis
Medical Record Number
7. Panjang Badan
Body Length
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya
This this certificate is made according to the actual situation
Tanggal
Date

Penolong Persalinan
Childbirth Attendant

( )

Perhatian :
1. Surat keterangan ini bukan merupakan Akte Kelahiran
2. Surat Keterangan ini dilaporkan ke Instansi Pemerintah sesuai dengan peraturan yang berlaku

Anda mungkin juga menyukai