DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA UTARA

PUSKESMAS WAWO
KECAMATAN WAWO

Jl. Trans Sulawesi No.48 Kec. Wawo 93566

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO: / PWA/SKD/ IV / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Nurhayati, sebagai dokter pada Puskesmas Wawo,
Kecamatan Wawo, Kabupaten Kolaka Utara, menerangkan bahwa :

Nama : JUMRANA, AMK

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PTTKD Latawe

Alamat : Desa Puumbolo, Kecamatan Wawo, Kabupaten kolaka Utata

Menyatakan bahwa yang tersebut diatas dinyatakan sehat/tidak sehat untuk keperluan :

……………………………………………………………………………………………………………

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :

- TD : 100/80 mmhg
- TB : 155 cm
- BB: 50 kg
- Gol. Darah : B

Rante angin, 18 April 2011

Dokter yang memeriksa

Dr. Nurhayati
PTT. 21.1.1005 1369
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS WAWO
KECAMATAN WAWO

Jl. Trans Sulawesi No.48 Kec. Wawo 93566

SURAT PERNYATAAN PENUNJUKKAN NOMOR REKENING

NOMOR : 140 / PWA / PPNR / X / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Muktadir
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Wawo
No. yang bisa dihubungi : 085256148202 / 081241942973

Menerangkan bahwasanya nomor rekening dibawah ini adalah benar-benar nomor

rekening yang dapat digunakan sebagai alat transaksi pembayaran PT. Askes (Persero) atas
kain kami. Adapun nomor rekening tersebut adalah :

Nama Pemilik
No Nama Rekening Nama Bank Keterangan
Rekening

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan dibubuhi materai yang cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo, 28 Oktober 2010

Yang mmbuat pernyataan

H. Muktadir
Nip. 19700508 199103 1 009