PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJUMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : . website
  : www.banyuwangikab.go.id
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor 445/ /429.112.02.2020
           
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS BAJULMATI, kecamatan
WONGSOREJO Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
           
Nama :  
Tempat, Tgl Lahir :  
Warga Negara :        
Agama :        
Pekerjaan :  
Alamat :  
    RT/RW :  
    Desa/Kel :    
    Kecamatan :    
Keperluan :  
Data Pemeriksaan
:        
SUHU
 Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami
nyatakan : SEHAT PADA SAAT INI
 Demikian agar yang berkepentingan maklum
          Banyuwangi, 2020
          Dokter Puskesmas

         

          dr. Titik Istirahayu

           NIP 19640805 2002 1 2 2002