PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo No 94 Bajulmati
Telepon. (0333) 461137
Email : puskesmasbajulmati@gmail.com

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

DOKTER :

PEMBERI INFORMASI :
PENERIMA INFORMASI / PEMBERI PERSETUJUAN
JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI PARAF ()
1
2
3
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas Pemberi
informasi
secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana Penerima
informasi
di atas yang telah saya beri tanda centang () atau paraf di sebelah
kanannya dan telah memahami informasi tersebut.

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………
Umur / Kelamin :…………Tahun/Bulan/Hari L / P …………
Alamat :……………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang tua/ * keluarga /* wali dari :
Nama :…………………………….........................................
Umur / Kelamin : .............Tahun/Bulan/Hari L / P …………
Alamat :……………………………………
Dengan ini menyatakan Setuju / menolak untuk dilakukan tindakan medis........
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut ,serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Bajulmati………………..
Saksi – saksi Dokter Yang membuat pernyataan
1.
…………………………..
2
…………………………... ……………………… ………………………………
Tanda tangan & NamaTerang Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

* coret yang tidak perlu