PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI

NOMOR: 188.4/ 002 /429.114. 2/2019

TENTANG

PENULISAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS BAJULMATI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Puskesmas maka perlu adanya aturan penulisan tata naskah
dokumen di lingkungan Puskesmas Bajulmati;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf (a), perlu
ditetapkan penulisan tata naskah di Puskesmas Bajulmati dengan
keputusan Kepala Puskesmas Bajulmati.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 tahun 2011
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Banyuwangi;
3. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 15 tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Nomor 72 tahun 2011 tentang Rincian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan;
4. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 16 tahun 2010 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI TENTANG

PENULISAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS BAJULMATI.

KESATU : Menetapkan penulisan tata naskah di Puskesmas Bajulmati sebagai

acuan dalam tertib administrasi di Lingkungan Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bajulmati
Pada tangggal 2 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013

1
 2

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

BAJULMATI
NOMOR : 188.4/ 002 /429.114.02/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

DI PUSKESMAS BAJULMATI

A. KEBIJAKAN
Format Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Kop naskah Puskesmas memuat logo pemerintah daerah warna hitam, tulisan
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi (huruf arial 14), Dinas Kesehatan (huruf arial 14),
nama Puskesmas (huruf arial 18), alamat, nomor telepon, e-mail, kode pos.
2. Pembukaan :
a. Kata keputusan Kepala Puskesmas ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital;
b. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital;
Penomoran surat keputusan kepala puskesmas :

188.4/............/429.114...../2017

Tahun penerbitan

Nomor Puskesmas

Nomor urut surat keluar

Kode surat keputusan

c. Kata “tentang” ditulis dengan huruf kapital;

d. Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
3. Konsideran :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata “menimbang”
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
2) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca titik .
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
2) Konsideran “mengingat” diawali huruf kapital, diletakkan di bagian kiri sejajar
dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
(;);
4) Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik.
 3

4. Diktum :
a. Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, diletakkan di tengah
margin dan diakhiri tanda baca (:);
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca (:);
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.
5. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU : .............................
KEDUA : …………………...
dst : .............................
d. Pada tiap akhir diktum diberi tanda baca titik;
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dst;
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir lampiran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
6. Kaki :
a. Kaki memuat nama tempat asal SK diterbitkan (contoh : Ditetapkan di Jajag),,
tanggal, bulan, dan tahun, ditulis dengan huruf kecil. Selanjutnya nama jabatan
ditulis huruf kapital;
b. Tanda tangan dan nama lengkap Kepala Puskesmas menggunakan gelar
digarisbawahi, pangkat, NIP, dan ditulis dengan huruf kapital;
c. Tanda tangan menggunakan tinta biru, yang selanjutnya dipakai sebagai dokumen
induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan meng-copy dokumen induk
kemudian distempel.
7. Lampiran :
a. Halaman pertama pada lampiran, di pojok kanan atas harus dicantumkan kalimat
“Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas …” ditulis dengan huruf kapital;
b. Nomor ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c. Tanggal ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:), dilanjutkan
dengan penulisan tanggal, nama bulan diawali huruf besar, tahun.
e. Judul ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital;
8. Ukuran kertas semua naskah dinas di Puskesmas menggunakan ukuran Folio/F4
(215 X330 mm).
9. Huruf yang dipakai untuk semua naskah dinas di Puskesmas menggunakan huruf
arial ukuran 12 atau sesuai dengan kebutuhan, dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
10. Nomor halaman SK ditulis/diketik pada margin atas sebelah kanan kecuali pada
halaman pertama ditulis/diketik pada margin bawah tengah.
 4

Contoh format naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NOMOR : 188.4/........../429.114.02/2019

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Menimbang : a. ...............................................................................................;
b. ...............................................................................................

Mengingat : 1. ...............................................................................................;
2. ...............................................................................................;
3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.

KESATU : ....................................................................................................

KEDUA : ....................................................................................................

KETIGA : ....................................................................................................

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal ..............................
KEPALA UPTD PUSKESMASBAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pangkat/Gol
NIP. 19730925 200501 2 013

Contoh format lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BAJULMATI
NOMOR : 188.4/......./429.114.02/2019
TANGGAL : ……..Januari 2019

MMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
 5

B. PEDOMAN
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah petunjuk dalam melakukan sebuah
kegiatan.
1) Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format pedoman pelayanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
3) Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
 6

C. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan di Puskesmas.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara
lain yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Sasaran program yang baik
harus memenuhi “SMART” (Spesific, Measurable, Aggressive but Attainable, Result
Oriented, Time Bound).
g. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kapan (dalam kurun waktu tertentu) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Pelaporan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan program harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaaan program/kegiatan
secara menyeluruh, bagaimana melakukan evaluasi, dan kapan harus dilakukan.
j. PEMBIAYAAN (bila ada)

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Bentuk dan susunan SOP adalah sebagai berikut :
1) Kop/heading
a. Kop hanya dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman berikutnya dibuat
footer yang bertuliskan judul SOP dan halaman;
 7

b. Logo Pemerintah Kab. Banyuwangi berwarna di sebelah kiri dan logo puskesmas
berwarna di sebelah kanan;
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP ditulis dengan huruf kapital;
d. Nomor Dokumen : diisi dengan urutan nomor SOP di dalam unit kerja;
Contoh penomoran dokumen :

01.SOP/BP/429.114....../2017

Tahun pembuatan

Nomor urut Puskesmas

Kode unit pembuat

Keterangan SOP

Nomor urut dokumen

e. Nomor Revisi diisi dengan status revisi. Dokumen SOP baru diisi dengan angka 0,
dokumen revisinya diisi dengan 1, 2, dst;
f. Tanggal Terbit diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP;
g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan jumlah total halaman
(contoh 1/5). Jika SOP tersebut lebih dari 1 halaman maka halaman selanjutnya
tanpa kop/heading, hanya memakai footer saja dengan menuliskan judul SOP dan
halamannya;
h. Ttd adalah tanda tangan Kepala Puskesmas dengan tinta biru, yang selanjutnya
disebut sebagai dokumen induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan meng-
copy dokumen induk kemudian distempel;
i. Dibawah logo Puskesmas ditulis nama Kepala Puskesmas lengkap dengan gelar
dan NIP.
2) Isi SOP
a. Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
b. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata kunci “sebagai
acuan penerapan ..............”;
c. Kebijakan berisi keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut;
d. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. Bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, dst;
e. Langkah-langkah/ prosedur adalah bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
f. Bagan Alir (bila diperlukan) untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya;
g. Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut;
h. Dokumen terkait;
i. Rekam historis perubahan berdasarkan revisi yang dilakukan
 8

Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP)

Judul
No. Dokumen : SOP/ /429.114.02./2019
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas ttd dr. Cincin Hari Purwanti
Bajulmati NIP.19730925 200501 2 013

1. Pengertian
Sebagai acuan penerapan ..........................
2. Tujuan
Keputusan Kepala Puskesmas Bajulmati Nomor ...........................
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir (bila
diperlukan)
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekam Historis
NO. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
Perubahan

E. SURAT BIASA
Contoh format surat biasa adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jln. Raya Situbondo No. 94 Wongsorejo Kode Pos 68413
Telp (0333) 461137 email : puskesmasbajulmati@gmail.com
BAJULMATI

Bajulmati, ……………………….
Nomor : …………………… Kepada :
Sifat : …………………… Yth. ………………………………….
Lampiran : ……………………
Perihal : …………………… di –
…………………………………

.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
 9

F. NOTA DINAS
Nota dinas di Puskesmas digunakan sebagai salah satu sarana komunikasi dan
koordinasi di internal Puskesmas Bajulmati.
Contoh format nota dinas adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

NOTA – DINAS

Kepada : …………………………..
Dari : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Nomor : …………………………..
Sifat : …………………………..
Lampiran : …………………………..
Perihal : …………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
 10

G. DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

……………………………..
Tanggal :
Tempat :
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati Penanggung Jawab Program …………

…………………………… ……………………….
NIP. ……………….. NIP ………………….
 11

H. NOTULEN PERTEMUAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

NOTULEN PERTEMUAN
………………………………

NOTULEN
PERTEMUAN
TANGGAL
KEGIATAN/JAM
SUSUNAN ACARA
NOTULEN
SEBELUMNYA
PEMBAHASAN
KESIMPULAN

Mengetahui, Penanggung Jawab Program …………

Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati

……………………………… ……………………….
NIP. ……………………… NIP
 12

I. NOTULEN HASIL RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

NOTULEN HASIL RAPAT

……………………………..
Pembahasan : ……………………………………………………………….
Waktu Pelaksanaan : ……………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………
Nama Peserta : ………………………………………………………………
Petunjuk Arahan : ………………………………………………………………
yang diberikan
Masalah Temuan : ………………………………………………………………
Rencana Tindak : ………………………………………………………………
Lanjut
Tindak Lanjut : ………………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………

Mengetahui, Penanggung Jawab Program …………

Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati

……………………………… ……………………….
NIP. ……………………… NIP
 13

J. FORM HASIL KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :
E. SASARAN KEGIATAN :
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN
- Pembukaan
- Sambutan – sambutan
- Penyampaian materi
- Diskusi dan tanya jawab

b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
e. LAMPIRAN HASIL KEGIATAN
1. Surat Undangan
2. Daftar Hadir
3. Notulen
4. Dokumentasi

Mengetahui ,
Pelaksana Kegiatan,
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati

…………………………….
………………………….
NIP.. ………………….
NIP. …………………………
 14

K. MONITORING KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

MONITORING KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :

RENCANA
NO URAIAN RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI PERMASALAHAN
PERBAIKAN
1

Mengetahui, Bajulmati, …………….

Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati Pelaksana Kegiatan

dr. CINCIN HARI PURWANTI …………………….

NIP. 19730925 200501 2 013 NIP. …………
 15

L. DOKUMENTASI KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo Nomor 94 Wongsorejo 68453
Telepon. (0333) 461137
email : puskesmasbajulmati@gmail.com

DOKUMENTASI KEGIATAN

Hari/Tanggal : ………………………..
Tempat : ………………………..
Perihal : ……………………….
Pelaksana Kegiatan : ……………………….
Sasaran Kegiatan : ……………………….

Mengetahui Bajulmati,………………..
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati Pelaksana Kegiatan

DR.CINCIN HARI PURWANTI …………………………….

NIP. 19730925 200501 2 013 NIP.
 16

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

dr. CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013