SURAT KETERANGAN

Hal:Rujukan Balik Kepada Ts..........................

Di :

Assalamualaikum wr.wb

Bersama ini kami kirimkan kembali penderita

Nama :

No RM :

Alamat :

Yang Saudara Kirim dengan Gejala/diagnosa:

Pada Tanggal :

Dengan Diagnosa :

Cara Persalinan :

Trima kasih atas kerjasamanya,Semoga menjadi mitra yang sejati

Wassalamualaikum wr.wb

Tegal, ..............................
 SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Dukuhlo menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Maslakha

Tempat/tanggal lahir : Tegal, 31- 12- 1986

NIK : 3328044107900186

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

Alamat : Desa Dukuhlo Rt 03/ Rw 04 Kecamatan Lebaksiu , kab.Tegal

Keperluan : Menerangkan bahwa orang tersebut belum mempunyai rumah dan masih
menumpang sama orang tua

Keterangan lain : Orang tersebut benar penduduk Desa Dukuhlo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dukuhlo, 06 Januari 2020

a.n Kepala Desa Dukuhlo

Endang Silowati