KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA SUWATU
Sekretariat : Balai Desa Suwatu Kabupaten patiKabupaten pati
Email : dssuwatu@gmail.com Kode Pos 59161
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Suwatu, Kecamatan Tlogowungu,
Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir :
Agama :
Telah meninggal dunia :
Hari :
Tanggal :
Bertempat di :
Penyebab kematian :
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
JAMARI
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA PATI
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Suwatu, Kecamatan Tlogowungu,
Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Suwatu, .....................................
Kepala Desa Suwatu
JAMARI