PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN SAPURAN

DESA NGADISALAM
Jl : Brajakosa No. 01 Desa Ngadisalam Kecamatan Sapuran Kabupaten Wonosobo

SURAT KETERANGAN
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ngadisalam Kecamatan Sapuran Kabupaten
Wonosobo dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ________________
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273026810900005, Seumur Hidup
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273023007100196, 31 Maret 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : WNI
Status :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Surat Keterngan ini diperlukan untuk : Melengkapi Administrasi ke Pengadilan Agama Wonosobo
menyatakan bahwa suaminya yang bernama ................ telah pergi meninggalkan rumah sejak
tanggal ,,,,,,,,,,,,,, sampai sekarang tidak diketahui keberadaannya di wilayah Republik Indonesia.
apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Surat keterangan ini berlaku Satukali Keperluan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa dan guna
seperlunya

Ngadisalam , 24 November 2021

Tanda tangan Pemegang mengetahui

Kepala Desa Ngadisalam

TENTREM KABUL RIYANTO