SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk melaksanakan pengambilan BLT DD di kantor Desa Bendorejo, dikarenakan yang

bersangkutan ada kepentingan lain.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Bendorejo, 2021
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

_____________________ ___________________

Mengetahui,
Kepala Desa Bendorejo

________________________

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUDARTO
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 6-08-1964
NIK : 3503120608640001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Tenggong RT. 28, RW.12 Ds.Bendorejo
Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek

Memberikan kuasa kepada :

Nama : SUPARLAN
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 16-09-1966
NIK : 3503121609660001
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dsn. Tenggong RT. 28, RW.12 Ds.Bendorejo
Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek

Untuk melaksanakan pengambilan Bansos ( BTT Covid Propinsi Jawa Timur ) di Bank BRI Unit
Pogalan, an. SUDARTO dengan alamat RT. 28, RW.12 Dsn. Tenggong,
Ds.Bendorejo,Kec.Pogalan,Kab.Trenggalek, dikarenakan Sdr. SUDARTO akan melaksanakan
bepergian.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Bendorejo, 11-08-2020
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Materay 6000

SUPARLAN SUDARTO

Mengetahui,
Kepala Desa Bendorejo

IMAM KUSAENI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUJIATI
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 19-07-1972
NIK : 3503125907720002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Tenggong RT. 03, RW. 01 Ds.Bendorejo
Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek

Memberikan kuasa kepada :

Nama : TRI PURNAWAN
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 19-06-1970
NIK : 3503121906700001
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dsn. Bendo RT. 08, RW.04 Ds.Bendorejo
Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek

Untuk melaksanakan pengambilan Bansos ( BTT Covid Propinsi Jawa Timur ) di Bank BRI Unit
Pogalan, an. SUJIATI dengan alamat RT. 03, RW. 01 Dsn. Bendo,
Ds.Bendorejo,Kec.Pogalan,Kab.Trenggalek, dikarenakan Sdr. SUJIATI akan melaksanakan
bepergian.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Bendorejo, 11-08-2020
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Materay 6000

TRI PURNAWAN SUJIATI

Mengetahui,
Kepala Desa Bendorejo

IMAM KUSAENI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FARIZ WAHDANI
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 6-11-1988
NIK : 3503100611880002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Bendo RT. 07, RW. 04 Ds.Bendorejo
Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek

Memberikan kuasa kepada :

Nama : TRI PURNAWAN
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 19-06-1970
NIK : 3503121906700001
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dsn. Bendo RT. 08, RW.04 Ds.Bendorejo
Kec. Pogalan, Kab. Trenggalek

Untuk melaksanakan pengambilan Bansos ( BTT Covid Propinsi Jawa Timur ) di Bank BRI Unit
Pogalan, an. FARIZ WAHDANI dengan alamat RT. 07, RW. 04 Dsn. Bendo,
Ds.Bendorejo,Kec.Pogalan,Kab.Trenggalek, dikarenakan Sdr. FARIZ WAHDANI akan
melaksanakan bepergian.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Bendorejo, 11-08-2020
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Materay 6000

TRI PURNAWAN FARIZ WAHDANI

Mengetahui,
Kepala Desa Bendorejo

IMAM KUSAENI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk melaksanakan pengambilan BST Pos di kantor Kecamatan Pogalan, dikarenakan yang
bersangkutan sedang sakit.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Bendorejo, 2021
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

_____________________ ___________________

Mengetahui,
Kepala Desa Bendorejo

________________________