PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 66363

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :470/ /406.04.2007/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : HADIK IHWANI
NIK : 3503040711120002
Tempat tanggal lahir : Trenggalek, 07-11-2012
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW 044/010 Dusun KasihanDesa Dongko,Kecamatan Dongko
Kabupaten Trenggalek
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas betul-betul anak kandung dari pasangan Suami Isteri
an.ROKI MINTARSO dan SUKATMI. Surat keteranagan ini diberikan sebagai perlengkapan persyaratan Program
PIP.
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko, 13 Januari 2020

Kepala Desa

MARNI