PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 66363

SURAT KETERANAGAN JANDA

Nomor :470/34/406.04.2007/2021
rtanda tangan di bawah ini,
Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : PAIJAH
NIK : 35030450008570001
Tempat tanggal lahir : Trenggalek, 10/08/1957
Jenis Kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Cerai mati
Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT/RW 040/009 Dusun Kasihan Desa Dongko
Kecamatan Dongko Kabupaten Trenggalek.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas Penduduk Desa Dongko Kecamatan
Dongko Kabupaten Trenggalek,dan saat ini yang bersangkutan betul-betul bersatatus Janda (Cerai
mati)
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko , 11 Januari 2021

Tanda tangan Kepala Desa Dongko
Pemegang Surat

PAIJAH MARNI
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 66363

SURAT KETERANAGAN BELUM MENIKAH

Nomor :470/ /406.04.2007/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : PITRIA ARTIYANI
NIK : 3503045010990004
Tempat tanggal lahir : Trenggalek,, 10/10/1999
Jenis Kelamin : Wanita
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Belum kawin
Pekerjan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT/RW 026/007 Dusun Karang Tengah Desa Dongko
Kecamatan Dongko Kabupaten Trenggalek.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas Penduduk Desa Dongko Kecamatan
Dongko Kabupaten Trenggalek,dan saat ini yang bersangkutan betul-betul bersatatus Perawan (Belum
Menikah)
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko , 04 Maret 2021

Tanda tangan Kepala Desa Dongko
Pemegang Surat

PITRIA ARTIYANI MARNI

 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 66363

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor :470/147/406.04.2007/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : MUANAM
NIK : 3503040207970003
Tempat tanggal lahir : Trenggalek, 02/07/1997
Jenis Kelamin : Pria
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Belum kawin
Pekerjan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : RT/RW 058/013 Desa Dongko
Kecamatan Dongko Kabupaten Trenggalek.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas Penduduk Desa Dongko Kecamatan
Dongko Kabupaten Trenggalek,dan saat ini yang bersangkutan betul-betul bersatatus JEJAKA (Belum
Menikah)
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko , 20 April 2020

Tanda tangan Kepala Desa Dongko
Pemegang Surat

MUANAM MARNI
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 6636

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor :470/ /406.04.2007/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : HADI SUSANTO
NIK : 3503041411970003
Tempat tanggal lahir : Trenggalek , 14-11-1997
Jenis Kelamin : Pria
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Belum kawin
Pekerjan : Pekerjaan lainnya
Alamat : RT/RW 030/007 Dusun Karang Tengah Desa Dongko
Kecamatan Dongko Kabupaten Trenggalek.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas Penduduk Desa Dongko Kecamatan
Dongko Kabupaten Trenggalek,dan saat ini yang bersangkutan betul-betul bersatatus belum menikah
(JEJAKA)
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko; 18 September 2019

Pemegang Surat Kepala Desa Dongko

HADI SUSANTO MARNI