PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jalan Merbabu No. 04 Telp. 0852 3117 6352, Email : desakugajah@gmail.com
GAJAH
Kode Pos 63474

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 145/ /405 30.04.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gajah Kecamatan Sambit
Kabupaten Ponorogo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DUKUT NARIMO

Tempat Tgl Lahir : Ponorogo, 07 Januari 1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : /Sederajat
Nomor KTP/NIK : 3502040701700001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 02 RW 01 Dukuh Ngrancah Desa Gajah
Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo.

Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gajah

Kecamatan Sambit Kab. Ponorogo dan Kehilangan
berupa:
1. Kartu Keluarga atas nama NYAMIN dengan nomor
KK 3502041705010502
barang tersebut hilang pada hari Ahad tanggal 18
Juli 2018, di sekitaran rumah, beberapa hari dicari
tidak ketemu

Surat Keterangan ini

Digunakan untuk : Persyaratan mengurus Dokumen yang hilang

.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Gajah, 23 – 07 – 2018
a.n Kepala Desa Gajah
Pj Sekretaris Desa

GAMAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SAMBIT
DESA GAJAH
Jalan Merbabu No. 04 Telp. 0852 3117 6352, Email : desakugajah@gmail.com
GAJAH
Kode Pos 63474

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 145/ /405 30.04.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gajah Kecamatan Sambit
Kabupaten Ponorogo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUTIK IRIANTO

Tempat Tgl Lahir : Ponorogo, 04-11-1986
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP /Sederajat
Nomor KTP/NIK : 3502040411860001
Alamat : RT 01 RW 02 Dukuh Ngrancah Desa Gajah
Kecamatan Sambit Kabupaten Ponorogo.

Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gajah

Kecamatan Sambit Kab. Ponorogo dan Kehilangan
berupa:
1. Surat Nikah a.n. Suami : SUTIK IRIANTO, Istri :
MANIYEM

Surat Keterangan ini

Digunakan untuk : Persyaratan Mengurus Surat Nikah
.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Gajah, 20 Maret 2018

Kepala Desa Gajah

WINTORO,S.E