PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA JOJOG
Jalan Sutarjo Dusun I Kode Pos 34391
Email : jojogpekalonganlamtim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3/ /04.2007/XII/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Jojog Kecamatan Pekalongan

Kabupaten Lampung Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : NURSITO (ALM)

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tggl Lahir : Jojog, 12-06-1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III RT.015/ RW.006 Desa Jojog
: Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur

Telah meninggal dunia pada :

Hari/ Tanggal : Sabtu, 15 September 2018

Di : Desa Jojog
Pukul : 22.00 Wib
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jojog, 05 Desember 2022

C
Kepala Desa Jojog,

PURWADI, S.IP
NIP. 1962 0419 198303 1 066
SUTRISNO