PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KARANGGENENG
DESA PRIJEKNGABLAK
Alamat : Jl. Ronggolawe no.13 Dusun Prijek Desa Prijekngablak Kec. Karanggeneng 62254
e-mail : prijekngablak007@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.3 / 423.318.07/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Prijekngablak, Kecamatan

Karanggeneng, Kabupaten Lamongan, menerangkah Bahwa :

Nama : Tasemin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 04 - 06 - 1956

NIK : 3524180406560002

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Prijekngablak RT 003 RW 001

Keterangan : Orang tersebut adalah benar – benar Penduduk

Desa Prijekngablak dan telah Meninggal Dunia
pada Tanggal di Desa
Prijekngablak di Karenakan Sakit.
Catatan : Surat Keterangan ini diberikan untuk Keperluan
data PEMILU 2024

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Prijekngablak, 07 Mei 2023

an. KEPALA DESA PRIJEKNGABLAK

SEKERTARIS DESA

MOH. FATIH ROHMATULLOH JAN., S.Pi

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGGENENG
DESA PRIJEKNGABLAK
Alamat : Jl. Ronggolawe no.13 Dusun Prijek Desa Prijekngablak Kec. Karanggeneng 62254
e-mail : prijekngablak007@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.3 / 423.318.07/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Prijekngablak, Kecamatan

Karanggeneng, Kabupaten Lamongan, menerangkah Bahwa :

Nama : Semi

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 01 - 02 - 1932

NIK : 3524184102320002

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Prijekngablak RT 005 RW 001

Keterangan : Orang tersebut adalah benar – benar Penduduk

Desa Prijekngablak dan telah Meninggal Dunia
pada Tanggal di Desa
Prijekngablak di Karenakan Sakit.
Catatan : Surat Keterangan ini diberikan untuk Keperluan
COKLIT data PEMILU 2024

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Prijekngablak, 07 Mei 2023

an. KEPALA DESA PRIJEKNGABLAK

SEKERTARIS DESA

MOH. FATIH ROHMATULLOH JAN., S.Pi

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KARANGGENENG
DESA PRIJEKNGABLAK
Alamat : Jl. Ronggolawe no.13 Dusun Prijek Desa Prijekngablak Kec. Karanggeneng 62254
e-mail : prijekngablak007@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.3 / 423.318.07/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Prijekngablak, Kecamatan

Karanggeneng, Kabupaten Lamongan, menerangkah Bahwa :

Nama : Setiyo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 10 - 01 - 1930

NIK : 3524181001300001

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Prijekngablak RT 002 RW 002

Keterangan : Orang tersebut adalah benar – benar Penduduk

Desa Prijekngablak dan telah Meninggal Dunia
pada Tanggal di Desa
Prijekngablak di Karenakan Sakit.
Catatan : Surat Keterangan ini diberikan untuk Keperluan
COKLIT data PEMILU 2024

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Prijekngablak, 07 Mei 2023

an. KEPALA DESA PRIJEKNGABLAK

SEKERTARIS DESA

MOH. FATIH ROHMATULLOH JAN., S.Pi