PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN TEGALSIWALAN
DESA MALASAN WETAN

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : …../426.420.01/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Malasan Wetan Kecamatan
Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo bahwa :

Di KARTU KELUARGA
Nama : FADILAH
Tempat/Tgl lahir : PROBOLINGGO,15-03-1982
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Nik : 3513205503820003
Alamat : Dusun Krajan RT :007 / RW :002
Desa Malasan Wetan Kecamatan Tegalsiwalan Kab.Probolinggo

Di PKH
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
NO KARTU :
Alamat : Dusun Krajan RT :007 / RW :002
Desa Malasan Wetan Kecamatan Tegalsiwalan Kab.Proboliggo

Menerangkan : bahwa kedua nama tersebut di atas adalah benar-benar satu orang / orang
yang sama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya

Malasan Wetan, 12 Juni 2023

KEPALA DESA MALASAN WETAN

MOHAMMAD SALI