ng KM 01

KODE POS 59581

Kode Desa : 33.21.08.2004

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 20 /I/2023
bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gedangalas Kecamatan Gajah Kabupaten Bejo Utomo

o NIK : 3321080311030002as RT. 01 RW. 04 Kec. Gajah Kab. Demak

o Surat Bukti Diri : KK No. 3321080304170001
o Keperluan : Akan melaksanakan Pernikahan di Dsn.Juwono Rt 001 Rw 001
Ds. Karangrejo, Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan
o Berlaku Mulai : 13 Januari 2023 Sampai dengan Selesai
o Keterangan lain-lain : Guna melaksanakan Persyaratan untuk Nikah

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor : ............................

Tanggal : .............................

Mengetahui Gedangalas, 13 Januari 2023

Tanda Tangan Pemohon CAMAT GAJAH KEPALA DESA GEDANGALAS

ALEK MUHAMMAD HASIM ................................ H.MUSHOFAH

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GAJAH
DESA GEDANGALAS
Jalan Raya Gedangalas – Wilalung KM 01
KODE POS 59581

Kode Desa : 33.21.08.2004

SURAT KETERNGAN STATUS

Nomor : 474/21/ I /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gedangalas Kecamatan Gajah Kabupaten Demak
menerangankan bahwa

o Nama Lengkap : ALEX MUHAMMAD HASIM

 o Bin : Bejo Utomo
o NIK : 3321080311030002
o Tempat/Tgl Lahir : Demak, 03 November 2003
o Kewarganegaraan : Indonesia
o Agama : Islam
o Pekerjaan : Wiraswasta
o Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
o Alamat : Desa Gedangalas RT. 01 RW. 04 Kec. Gajah Kab. Demak
o Status : Jejaka

Nama tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Gedangalas Kecamatan Gajah Kabupaten Demak,
yang beradat istiadat baik dan sampai dengan saat ini Statusnya benar – benar Belum Pernah nikah

Demikian surat keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedangalas, 13 Januari 2023

KEPALA DESA GEDANGALAS

H.MUSHOFAH