Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN MRANGGEN
DESA BANYUMENENG
Jl. Tirtokusumo No. 975, Kode Pos. 59567

Kode Desa 33 21 012001

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 474 / 01.553 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyumeneng Kecamatan Mranggen
Kabupaten Demak, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD NIAMUR ROHMAN


Tempat/Tgl Lahir : Demak, 02/09/1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Girikusuma RT. 03 RW. 03 Desa Banyumeneng Kecamatan
Mranggen Kabupaten Demak

Menerangkan bahwa keluarga tersebut di atas adalah benar keluarga tidak mampu. Surat
keterangan ini dipergunakan sebagai Persyaratan Beasiswa KIP Kuliah di UNDARIS.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Mengetahui, Banyumeneng, 06 Agustus 2020


Camat Mranggen Kepala Desa Mranggen

............................... MUNTAHA
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN MRANGGEN
DESA BANYUMENENG
Jl. Tirtokusumo No. 975, Kode Pos. 59567

Kode Desa 33 21 012001

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 474 / 01.553 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyumeneng Kecamatan Mranggen
Kabupaten Demak, menerangkan bahwa :

Nama : HIDAYATUN
Tempat/Tgl Lahir : Demak, 13/07/1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Girikusuma RT. 15 RW. 03 Desa Banyumeneng Kecamatan
Mranggen Kabupaten Demak

Menerangkan bahwa keluarga tersebut di atas adalah benar keluarga tidak mampu. Surat
keterangan ini dipergunakan sebagai Persyaratan Beasiswa KIP Kuliah di UNDARIS.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Mengetahui, Banyumeneng, 06 Agustus 2020


Camat Mranggen Kepala Desa Mranggen

............................... MUNTAHA

Anda mungkin juga menyukai