PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau. Email : puskesmassuikunyit1@gmail.com
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 045.3/ 09 / SKS / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ARI APRIADI

Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sungai Kunyit Hulu Kec.Sungai Kunyit, Kabupaten Mempawah

Yang bersangkutan di atas memang benar sedang dalam kondisi sakit dan memerlukan
istirahat selama (1) hari, tanggal 8 Februari 2018
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 8 Februari 2018

Pemeriksa

dr.Windy Liu
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp.............. Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 7

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.3/ 43 / SK / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SUJIYO
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : POLRI
Alamat : RT 002/RW 005Desa Sungai.Duri Dua Kec.Sungai Kunyit Kab.
Mempawah

Dengan ini, menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang tidak dalam kondisi sehat, dimana
hasil pemeriksaan gula darah sewaktu lebih dari nilai normal (hasil laboratorium terlampir).
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 28 September 2016

Pemeriksa,
 dr. Rizki Amallia
NIP. 19871020 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

Nomor : 851 / / UP / PUSK Sungai Kunyit, 24 Nopember 2015

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pontianak
di Mempawah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI RASYIDAH
Nip : 19760715 200312 2 008
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / IId .
Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Kec.Sungai Kunyit
Kab.Mempawah.
 Dengan ini mengajukan permohonan Cuti tahunan untuk tahun 2015, selama 8 hari kerja
terhitung mulai tanggal 21 Desemberi 2015 s/d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan Cuti alamat saya : Jalan Raya Sungai Bundung Laut, Dsn. Sukatani RT
006/RW 002
Demikian Surat Permohonan Cuti saya buat, untuk mendapatkan persetujuan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Plt. Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Hormat Saya
Kabupaten Mempawah

JURAIRIAH,AMd.Keb SITI RASYIDAH

NIP. 19700219 199102 2 003 NIP. 19760715 200312 2 008

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :

1 Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Alasan Penting
6. Lain – lain

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : SITI RASYIDAH
N I P / NRPTT : 19760715 200312 2 008
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I /IId
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Kec.Sungai Kunyit
Kab.Mempawah.

Dengan ini melimpahkan tugas kepada :

Nama : Nelly Kusnita

N I P / NRPTT : 19700805 199003 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I/ IIId
Jabatan : Perawat Gigi Lanjutan
Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Kec.Sungai Kunyit
Kab.
Mempawah

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Kunyit, 24 Nopember

2015
Yang Menerima Yang Melimpahkan Tugas

NELLY KUSNITA SITI RASYIDAH

NIP. 19700805 199003 2 004 NIP. 19760715 200312 2 008

Mengetahui :
Plt.Kepala Puskesmas Sungai Kunyit

JURAIRIAH,Amd.Keb
NIP. 19700219 199102 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN

TUGAS KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI RASYIDAH

N I P / NRPTT : 19760715 200312 2 008
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I /IId
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Organisasi : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Kec.Sungai Kunyit
Kab.
Mempawah

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan tugas kembali setelah selesai menjalankan Cuti
Tahunan selama 8 hari kerja, terhitung mulai tanggal 21 Desember 2015 s/d 31 Desember 2015.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sungai Kunyit, 24 Nopember

2015
Plt. Kepala Puskesmas Sungai Kunyit Hormat Saya

JURAIRIAH,AMd.Keb SITI RASYIDAH

NIP. 19700219 199102 2 003 NIP. 19760715 200312 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

NO NAMA
JABATAN/TENAGA KEPERLUAN YANG KURANG LEBIH KETERANGAN
ADA

1 2 3 4 5 6 7
1 Dokter Umum 2 1 1 - -
2 Dokter Gigi 1 1 - - -
3 Bidan 10 9 1 - 5 Bides
2 Perawat Umum 7 4 3 - 2 Pustu
3 Perawat Gigi 3 3 - - -
4 Sanitasi 2 1 1 - -
5 Tenaga Gizi 2 2 - - -
6 Pekarya 8 4 4 - -
7 Analis 1 1 - - -
8 Motoris 1 1 - - -
9 Farmasi 2 1 1 - -

Sungai Kunyit, 24 Nopember

2015
Plt. Kepala Puskesmas Sungai Kunyit
 JURAIRIAH,Amd.Keb
NIP. 19700219 199102 2
003

CATATAN : ( dibuat oleh kepala Puskesmas )

1. Berdasarkan keadaan sekarang maka jumlah yang ada relatif memadai didalam tugas
pelayanan kepada masyarakat sehingga kami memberikan Rekomendasi kepada yang
bersangkutan untuk mengikuti pendidikan/pindah/cuti, dsb
( sesuai keperluan )
2. Untuk menggantikan sementara petugas yang bersangkutan kami tunjuk petugas yang
bernama : NELLY KUSNITA NIP. 19700805 199003 2 004
3. Setelah melaksanakan Cuti Tahunan yang bersangkutan akan melaksanakan tugas seperti
biasa ditempat semula.

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : 045.3/ 75 / SKK / PUSK.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : NURLINA , SP.d
Umur : 30 Th.
 Nip. : 19810207 2010 01 2 009
Pangkat / Gol. : Penata Muda / III.a
Pekerjaan : Guru .
Tempat Tugas : SMK . Negeri 01 Kec.Sungai Kunyit Kab. Pontianak.
Mulai Bekerja : 1 Maret 2010
Alamat : Jl. Raya Tanjung Sanggau Kec.Sungai Kunyit Kab.Pontianak.
Alamat Selama Cuti : Jl. Raya Tanjung Sanggau Desa Sungai Kunyit Kec.Sui.Kunyit
Kab.
Pontianak.

Dengan Hasil Pemeriksaan :

Riwayat Kehamilan : G I / Pr.0 / Ab.0 / M.0
Tanggal Mulai berobat : -
Umur Kehamilan Sekarang : 12 Minggu
Pengobatan Yang diberikan : SF. 1X1
Cuti Mulai tanggal : -

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Kunyit, 22 Februari 2010

Pemeriksa,

Ana Setya Budiningsih

NIP. 19750727 200604 2 031

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 045.3 / 33 / KK / PUSK.
Telah lahir pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 17 Agustus 2008.
Jam : 23.00 Wiba.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Tempat Kelahiran : Sungai Dungun.
N ama Bayi : Muhammad Agustian
Berat Badan : 2400 Grm.
Panjang Badan : 43 Cm.

Nama Orang Tua :

Ayah : Syaiful Anwar.
Umur : 37 Tahun.
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sui.Dungun Kec.Sui.Kunyit Kab.Ptk.
Ibu : Fatimah.
Umur : 34 Tahuin.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Sui.Dungun Kec.Sui.Kunyit Kab.Ptk.
Demikianlah Surat keterangan kelahiran ini Kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 1 September 2008

SITI HUZAIMAH
NIP 520 023 064
 PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 045.3/ 83 / SKI / PUSK.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : TONI SAPUTRA

Umur : 20 Th
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Sungai Bundung Laut RT 08 RW 02 Kec. Sungai Kunyit
Kab.Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata Menderita Sakit, dan
diberikan istirahat selama 3 hari, dari tanggal: 16 Maret s/d 18 Maret 2009 .
Demikian surat keterangan ini di berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 16 Maret 2009

Pemeriksa,

ELLI SRIANA
NIP. 19781221 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 045.3/ / SKI / PUSK.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata Menderita sakit, dan
diberikan istirahat selama hari, dari tanggal : 2008.
Demikian surat keterangan ini di berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Kunyit, 2008
Pemeriksa,

( …………………………. )
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 045.3 / / SKS / Pusk

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................
Umur : ................Tahun.
Pekerjaan : .........................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan pada saat ini dalam keadaan sakit.
Keterangan ini dipergunakan untuk beristirahat selama ( ............. ) hari, mulai tanggal................
.....................................20.........s/d tanggal...................................20.......
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 20......

Dokter Pemeriksa,

dr. RIZKI AMALLIA

NIP. 19871020 201412 2 001

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 045.3 / / SKS / Pusk

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................
Umur : ................Tahun.
Pekerjaan : .........................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan pada saat ini dalam keadaan sakit.

Keterangan ini dipergunakan untuk beristirahat selama ( ............. ) hari, mulai tanggal.............
.....................................20........ s/d tanggal...................................20.......
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Sungai Kunyit, 20......

Dokter Pemeriksa,

dr. RIZKI AMALLIA

NIP. 19871020 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp.............. Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 045.3 / 656 / SKI / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : IKBAL
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMPN N0 05 SINGKAWANG
Alamat : Desa Sungai Limau RT/RW 06/03
Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Pontianak

Yang bersangkutan diatas setelah diadakan pemeriksaan ternyata benar mengalami sakit dan
diberikan istirahat selama 3 hari, dari tanggal 05 November 2012 sampai dengan 07 November
2012.

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Sungai Kunyit, 05 November 2012
Pemeriksa,

dr. BENNY BUDIMAN

NRPTT. 14.1.0052027

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp.............. Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

Sungai Kunyit , 28 Mei 2013

Nomor : 070/ / PEN./ Pusk. Kepada
Lampiran :- Yth.Ketua Jurusan Keperawatan
Hal : Penelitian. Di- PONTIANAK.

Menindak lanjuti surat dari Poltekes Nomor: DM.01.01/6.1/ 304 /2013 tentang Pe-
nelitian atau Mahasiswa diwajbkan menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI), kami selaku
Kepala Puskesmas tidak merasa berkeberatan memberikan Izin kepada nama yang tersebut
di bawah ini :
 N a m a :ANIAH

N i m : 20116210877

Jalur : Non – Reguler

Tahun Akademik : 2012 / 2013

Demikianlah surat ini kami buat , semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit.

H.A. S A M A D
Nip.19570823 19803 1 004.

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
JL. Raya Sungai Limau No. Telp.............. Faks.................
KECAMATAN SUNGAI KUNYIT KODE POS 78371

Sungai Kunyit, 26-Mei-2014

Nomor :045.3 / / UM/ Pusk. Kepada

Lamp. :- Yth. Pimpinan Pustu dan Polindes
Perihal : Bantuan Tenaga Kesehatan. Sungai Kunyit Hulu
di-
Sungai Kunyit Hulu.
Menindak Lanjuti Surat dari Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab.Pontianak Nomor:421.9/737/Dikpora-D ,tanggal 21 Mei 2014 , dengan perihal Mohon Bantuan
Tenaga Kesehatan, maka dengan ini Saya selaku PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai
Kunyit :
N a m a : JURAIRIAH,A.Md.Keb.
N I p : 19700219 199102 2 003
Jabatan : PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Menugaskan Dua tenaga Kesehatan yang namanya tertera di bawah ini ke SMP 2 di
Bangkam Kec. Sungai Kunyit Kab.Pontianak ,sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di bawah
ini.

NO NAMA SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

1. SITI KAMALIA 26-5- 28-5-
2014 2014
2 IMBUL 27-5-2014 29-5-2014 30-5-2014

Demikianlah surat ini kami buat , atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PLT.Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

JURAIRIAH , A.Md.Keb.
NIP.19700219 199102 2 003
 Mempawah, 4 Juni 2014

K e p a d a

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Pontianak di Mempawah.
UP .Kepala Puskesmas Rawat Jalan
di –
SUNGAI KUNYIT.
Perihal : Permohonan untuk menjadi PNS titipan
di Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nithria Dewi A.Md.Keb.

Nip : 19860805 200903 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I /II.d
Jabatan : Bidan Puskesmas
Pendidikan Terakhir : Diploma 3
Unit Kerja : Puskesmsa Rawat Jalan Sungai Kunyit

Dengan ini mangajukan Permohonan Pindah tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil PNS titipan
di Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota DKI Jakarta. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya
ini adalah untuk mendampingi suami yang sekarang bertugas di PT. Pelabuhan Indonesia II Cabang
Tanjung Priuk Jakarta Utara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Photo Copy SK CPNS;
2. Photo Copy SK PNS;
3. Photo Copy SK Pangkat Terakhir;
4. Photo Copy SK Fungsional;
5. Photo Copy Kartu Pegawai;
6. Photo Copy DP.3 ( 2 tahun );
7. Photo Copy SK Pindah Suami.
Demikian surat Permohonan Pindah tugas sebagai titipan ini saya ajukan , atas
perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Permohonan ,

 NITHRIA DEWI ,A.Md.Keb.
NIP.19860805 200903 2 001

…………………..Tgl. ………………………. 20….....

Perihal : Mohon Izin.

Kepada Yth: ……………………………….

………………………………..

DI
Sungai Kunyit.

Bersama ini kami beritahukan bahwa saya pada hari ini……………………….

Tgl. ………………………………….20…… tidak masuk kerja sehubungan dengan …………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Demikian kami sampaikan , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Yang bersangkutan,

( …………………………………..)
NIP./NRPTT.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

…………………..Tgl. ………………………. 20……..

Perihal : Mohon Izin.

Kepada Yth: ………………………………..

………………………………..

DI
 Sungai Kunyit.

Bersama ini kami beritahukan bahwa saya pada hari ini……………………….

Tgl. ………………………………….20…… tidak masuk kerja sehubungan dengan …………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Demikian kami sampaikan , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Yang bersangkutan,

( …………………………………..)
NIP./NRPTT.

JADWAL MASUK KERJA PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT

KEC.SUI.KUNYIT KAB.MEMPAWAH.
PADA BULAN SUCI RAMADHAN TH.2015 ( 1436 Hijrah )

1. Jam kerja selama Bulan Suci Ramadhan Th.2015 ( 1436 Hijrah )

a.SENIN S / D KAMIS
- JAM MASUK KERJA : 08.00

- JAM PULANG KERJA : 12.00

b. JUM’AT S / D SABTU

- JAM MASUK KERJA : 08.00

- JAM PULANG KERJA : 11.00

PLT. KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI

KUNYIT

JURAIRIAH , A.Md.Keb.
Nip.19700219 199103 2 003