SMK NUSANTARA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : / /SMKS NUSANTARA/2018

1. Nama Satuan Pendidikan : SMKS NUSANTARA NANGA PINOH

2. NPSN : 30104877
3. Kegiatan Dana Bos : Pelaksanaan Dana Bos

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana Bos serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak penerimaan dan pengeluaran Dana Bos pada tahun anggran 2019 Semester I
sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana Bos

1. Triwulan I : Rp. 40.960,000,00
2. Triwulan II :
3. Triwulan III :
4. Triwulan IV :
Jumlah : Rp.40,960,000,00

B. Pengeluaran Dana Bos :

1. Jenis Belanja Pegawai : Rp. 1.000,000,00
2. Jenis Belanja barang :Rp. 39.960,000,00
Dan jasa

C. Sisa dana Bos (A-B)

1. Sisa Kas Tunai : Rp -
2. Sisa di Bank : Rp -
Jumlah : Rp. –

Bukti bukti belanja tersebut pada huruf B DISIMPAN PADA Satdikmen/Satdiksus Negeri untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaaan sesuai peraturan perundang- undangan. Apabila bukti bukti
tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkanketentuan peraturan perundang –
undangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Nanga Pinoh, Maret 2019

Kepala SMK Nusantara
RADE SIMAMORA,S.Pd.K