KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Nomor : 315/SMK/Pontrn.Drslm/III/2019
1. Nama Satuan Pendidikan : SMK AL-KHALIFI
2. Kode Organisasi : 20340340
3. Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00412/DPA/2019, 28 Desember 2018
4. Kegiatan Dana BOS REGULER : Hibah Dana BOS Kabupaten/Kota.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwabertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasipenerimaan dan pengeluaran Dana BOS REGULER serta
kebenaran perhitungan dansetoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS
REGULER padatriwulan 1 (satu)tahun anggaran 2019 dengan rincian sebagai berikut:

A. Penerimaan Dana BOS REGULER

1. Sisa Belanja Tahun 2018 : Rp. -
2. Triwulan I : Rp. 146.880.000,00
3. Triwulan II : Rp. -
4. Triwulan III : Rp. -
5. Triwulan IV : Rp. -
6. Pemenuhan Tw-III dan IV : Rp. - (+)
Jumlah Rp. 146.880.000,00

B. Pengeluaran Dana BOS REGULER

1. Pembelanjaan : Rp. 146.880.000,00

2. Pengembalian lebih salur : Rp. - (+)
Jumlah Rp. 146.880.000,00

C. Sisa Dana BOS REGULER (A - B) Rp. 0,00

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai : Rp. -
2. Sisa di Bank : Rp.
a. Dana BOS di Bank : Rp. -
b. Bunga Bank : Rp. 1.464.441,00
c. Setoran Awal : Rp. 1.000.000,00 (+)
Rp. 2.464.441,00

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus untuk
kelengkapan administrasi dan keperluanpemeriksaan sesuai peraturan perundang –undangan
yang berlaku.
Apabila bukti -bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara,saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Demak, 30 Maret 2019

Kepala SMK Al-Khalifi
Kab/Kota

Reynand Agha, S.T.