SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK HIBAH

Nomor : …...................................................

1. Nama Satdik : AS-SHOFA

2. Kode Satdik : 69804056
3. Nomor / Tanggal : ………………………….. / Juni 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOP PAUD serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOP PAUD pada bulan
Januari sampai dengan bulan Juni tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:

A. Saldo Awal Dana BOP PAUD Rp -

B. Penerimaan Dana BOP PAUD

1. Tahap 1 Rp 13,725,000.00
2. Tahap 2 Rp -
3. BOP Kinerja Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 13,725,000.00

C. Penerimaan Pajak
PPn/PPh Pasal 21/PPh Pasal 22/PPh Pasal 23 Rp -

D. Pengeluaran Dana BOP PAUD

1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp 13,725,000.00
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Rp 13,725,000.00

E. Penyetoran Pajak
PPn/PPh Pasal 21/PPh Pasal 22/PPh Pasal 23 Rp -

F. Sisa Dana BOP PAUD Rp -

1. Sisa Kas di Bank Rp -
2. Sisa Kas Tunai Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut disimpan pada AS-SHOFA untuk kelengkapan Administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar
yang mengakibatkan kerugian negara, Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian negara
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cirebon, 30 Juni 2023

Pengelola AS-SHOFA

materai 10.000

..........................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK HIBAH
Nomor : …...................................................

1. Nama Satdik : AS-SHOFA

2. Kode Satdik : 69804056
3. Nomor / Tanggal : ………………………….. / 29 Desember 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOP PAUD serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOP PAUD pada bulan Juli
sampai dengan bulan Desember tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:

A. Saldo Awal Dana BOP PAUD Rp -

B. Penerimaan Dana BOP PAUD

1. Tahap 1 Rp -
2. Tahap 2 Rp 13,725,000
3. BOP Kinerja Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 13,725,000

C. Penerimaan Pajak
PPn/PPh Pasal 21/PPh Pasal 22/PPh Pasal 23 Rp -

D. Pengeluaran Dana BOP PAUD

1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp 13,725,000
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Rp 13,725,000

E. Penyetoran Pajak
PPn/PPh Pasal 21/PPh Pasal 22/PPh Pasal 23 Rp -

F. Sisa Dana BOP PAUD Rp -

1. Sisa Kas di Bank Rp -
2. Sisa Kas Tunai Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut disimpan pada AS-SHOFA untuk kelengkapan Administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar
yang mengakibatkan kerugian negara, Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian negara
dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lemah Abang, 29 Desember 2023

Pengelola AS-SHOFA

materai 10.000

..........................................
NIP.