LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2020

TANGGAL 30 APRIL 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

1. Nama Satuan Pendidikan :

2. Kode Satuan Pendidikan :
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : Nomor 7 Tahun 2020 Tanggal 30 Desember 2020
4. Kegiatan Dana BOS : 23.08

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Tahap I Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut:

A. Saldo Awal Dana BOS Tahap I Rp -

B. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp -
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Tahap I 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap I Rp -
2. Tahap II 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap II Rp -
3. Tahap III 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap II Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp -

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp -

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada (......nama sekolah....) untuk kelengkapan

administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut

tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mataram, 30 April 2021

Kepala (......nama sekolah....)

..........................
NIP.
 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2020
TANGGAL 30 APRIL 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

1. Nama Satuan Pendidikan :

2. Kode Satuan Pendidikan :
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : Nomor 7 Tahun 2020 Tanggal 30 Desember 2020
4. Kegiatan Dana BOS : 23:08

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Tahap II Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut:

A. Saldo Awal Dana BOS Tahap II Rp -

B. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp -
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Tahap I 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap I Rp -
2. Tahap II 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap II Rp -
3. Tahap III 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap II Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp -

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp -

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada (......nama sekolah....) untuk kelengkapan

administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut

tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mataram, 31 Agustus 2021

Kepala (......nama sekolah....)

..........................
NIP.
 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2020
TANGGAL 30 APRIL 2020

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

1. Nama Satuan Pendidikan :

2. Kode Satuan Pendidikan :
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : Nomor 7 Tahun 2020 Tanggal 30 Desember 2020
4. Kegiatan Dana BOS : 23:08

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Tahap III Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut:

A. Saldo Awal Dana BOS Tahap III Rp -

B. Penerimaan Dana BOS

1. Tahap I Rp -
2. Tahap II Rp -
3. Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Tahap I 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap I Rp -
2. Tahap II 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap II Rp -
3. Tahap III 1. Belanja Pegawai Rp -
2. Belanja Barang dan Jasa Rp -
3. Belanja Modal Rp -
Jumlah Belanja Tahap II Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp -

D. Sisa Dana BOS (A+B-C) Rp -

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp -
2. Sisa di Bank Rp -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada (......nama sekolah....) untuk kelengkapan

administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut

tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mataram, 31 Desember 2021

Kepala (......nama sekolah....)

..........................
NIP.