LAPORAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN

TAHUN ANGGARAN …………

A. PENGGUNAAN BMN
Kode KPB/Satker :
Nama KPB :

Surat Keputusan/Penetapan Status Penggunaan dari Pengelola Baran

No Uraian BMN
Kuantitas Nilai Perolehan
Nomor SK Tanggal SK
(m2/unit) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I. Tanah dan/atau bangunan
1
1
2
3
4
5
6
7
8
II. Selain tanah dan/atau bangunan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11

Catatan
Untuk BMN berupa tanah dan/atau bangunan diisi dengan BMN berupa:
1. Seluruh Tanah
2. Seluruh Bangunan

Untuk BMN selain tanah dan bangunan hanya diisi dengan BMN berupa:
1. Kendaraan bermotor
2. BMN selain kendaraan bermotor yang mempunyai nilai diatas Rp100.000.000,-

Untuk satuan kerja yang tidak memiliki aset, tetap menyampaikan Laporan Wasdal dengan keterangan Nihil.
a Barang Penggunaan BMN
Tidak Keterangan
Instansi yang Dipergunakan Dipergunakan Digunakan
Menerbitkan SK sesuai Tusi untuk Tusi Pihak Lain
(Idle)
(7) (8) (9) (10) (11)
 LAPORAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN
TAHUN ANGGARAN 2014
B. PEMANFAATAN BMN
Kode KPB/Satker :
Nama KPB :

Uraian Pemanfaatan Surat Persetujuan/Keputusan Pengelola

No. Uraian BMN

Jenis Mitra Nomor Surat

(1) (2) (3) (4) (5)

1 2010104001 1 Tanah Bangunan Kantor Pemerintah sewa PT. BNI (Persero) 13/MK.6/WKN.15/KNL.04/2014
Cabang Palopo
ENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN
TAHUN ANGGARAN 2014

Penerimaan Negara /
Surat Persetujuan/Keputusan Pengelola Barang
PNBP

Tanggal Instansi yang Tanggal Keterangan

Menerbitkan Surat Nilai (Rp.)
Surat Persetujuan Setor

(6) (7) (8) (9) (10)

17-Jul-14 KPKNL Palopo 10,000,000 17-Aug-14
 LAPORAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN
TAHUN ANGGARAN 2014

C. PEMINDAHTANGANAN BMN
Kode KPB/Satker :
Nama KPB :

Uraian
Surat Persetujuan/Keputusan Pengelola Barang
Pemindahtanganan
No. Uraian BMN Tanggal
Jenis Mitra Nomor Surat
Surat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 3020102003 5 Mini Bus ( Penumpang 14 Orang Kebawapenjualan Baco binti Besse S-13/KM.6/WKN.15/KNL.04/2014 17-Jul-14
2 3020104001 1 Sepeda Motor penjualan Besse bin Baco S-13/KM.6/WKN.15/KNL.04/2014 17-Jul-14
NGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN
TAHUN ANGGARAN 2014

Surat Persetujuan/Keputusan Pengelola Barang Penerimaan Negara / PNBP

Instansi yang Tanggal Keterangan

Menerbitkan Surat Nilai (Rp.)
Persetujuan Setor
(7) (8) (9) (10)
KPKNL Palopo 54,000,000 17-Aug-14
KPKNL Palopo 3,000,000 17-Aug-14
 LAPORAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN KPB
TAHUN ANGGARAN 2014
D. LAPORAN HASIL PENERTIBAN
Kode KPB/Satker :
Nama KPB :

PENERTIBAN
NO. URAIAN BMN
PENGUNAAN PEMANFAATAN
(1) (2) (3) (4)
1 4010202005 1 Rumah Negara Golongan II Tipe B Semi Permanen Telah diajukan
permohonan
2 4010202011 1 Rumah Negara Golongan II Tipe D Semi Permanen
penetapan status
3 4010202014 1 Rumah Negara Golongan II Tipe E Semi Permanen penggunaan BMN
4 4010202014 2 Rumah Negara Golongan II Tipe E Semi Permanen ke Kantor Pusat
5 4010202014 3 Rumah Negara Golongan II Tipe E Semi Permanen DJKN
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN BMN KPB
TAHUN ANGGARAN 2014

PENERTIBAN
KET
PEMINDAHTANGAN
(5)

………,…………………………
Penanggung Jawab UAKPB
Kepala Kantor

(Nama)
NIP