Tanggal : .........................

LAPORAN SURVEY PERENCANAAN

PERENCANAAN DALAM RANGKA PEMBUKAAN KK/KCP/KC JAKARTA /LUAR JAKARTA

Identitas Lokasi Identitas Tim Survey

Nama Cabang Nama Konsultan PT/CV ..
Area /Wilayah Nama Tim Survey No Telp/Hp
Alamat Cabang 1.
2.
Nama PIC 1. 3.
Cabang /No. Hp 2. Periode Survey :

Type Bangunan Rumah Ruko / ..lantai Gedung Perkantoran Mall

Status Kepemilikan Sewa Umur Bangunan IMB KTP Pemilik
Bangunan & tahun
Milik PBB Akte Notaris
Kelengkapan Surat
Exterior / Fisik Bangunan
Halaman Parkir Tanah/Rumput Aspal Conblock Beton .
Facade Kaca / Curtain Wall Tembok Masif Jarak dinding terluar dengan
Composite Panel ... Jalan .. meter
Kondisi Facade :

Batas Batas Lokasi Depan : Belakang :

Samping Kanan : Samping Kiri :
Lantai 1 (satu)
Shopfront Folding Gate Kondisi :
Rolling Door
Dinding exterior Partisi Kaca Tempered / Biasa , tebal .......mm Kondisi :
Tembok Masif .......................................
Pintu Entrance Kaca Tempered /Non.Tem Frame / Frameless Kondisi :
Tebal ........................mm.
Solid Wood / double Finish Melamik / Duco
Dinding Interior Tembok / Partisi Gypsum Finishing ( Cat / Walpaper) Kondisi :
Partisi Kaca tempered / non.temprd tebal .........................mm
Lantai Keramik / Homogenous tile/ Granite / Karpet /Screed Beton Kondisi :
uk .............x................ Warna ..............................................
Plafond Gypsum / Acoustic / Triplek / Asbes / ..................................... Kondisi :
Uk .............x................ ketinggian plafon ..............m
Tangga Railing tangga bahan . Kondisi :
Finishing lantai .........uk.......x
Luas Lantai 1 Luas Total : ...m2 (Bruto) Luas Bersih : ...m2 ( tidak termasuk tangga & toilet )
Elektrikal Daya Listrik ......................VA /........phase Panel Listrik Angka Meter an.....................................
Plumbing / Utilitas Ground Tank kap ........m3 Water Torn kap. .........ltr Mesin Pompa air kap ....................watt,
Sumber Air PDAM Sumur bor ex.......................................Berfungsi / tidak

Toilet / Sanitary Closet Duduk / Jongkok Urinoir Kondisi Interior Toilet :

Washtafel Jet washer
Bak Air Shower /Kran Air
Exhaust fan Cermin
Rekomendasi Perbaikan di lantai 1 Ttd TimSurvey Mengetahui Cabang :
 Lantai 2(Dua)
Dinding Depan Partisi Kaca Tempered / Biasa , tebal .......mm Kondisi :
Tembok Masif .......................................
Pintu / Jendela Kaca Tempered /Non.Tem Frame / Frameless Kondisi :
Tebal ........................mm. Kayu
Solid Wood / double Finish Melamik / Duco
Dinding Interior Tembok / Partisi Gypsum Finishing ( Cat / Walpaper) Kondisi :
Partisi Kaca tempered / non.temprd tebal .........................mm
Lantai Keramik / Homogenous tile/ Granite / Karpet /Screed Beton Kondisi :
uk .............x................ Warna ..............................................
Plafond Gypsum / Acoustic / Triplek / Asbes / ..................................... Kondisi :
Uk .............x................ ketinggian plafon ..............m
Tangga Railing tangga bahan . Kondisi :
Finishing lantai .........uk.......x
Luas Lantai 2 Luas Total Bruto : ...m2 Luas Bersih : ...m2 ( tidak termasuk tangga & toilet )
Elektrikal Panel Listrik Lampu (berfungsi / tidak) Stop kontak (berfungsi /tidak)
Toilet / Sanitary Closet Duduk / Jongkok Urinoir Kondisi Interior Toilet :
Washtafel Jet washer
Bak Air Shower /Kran Air
Exhaust fan Cermin
Rekomendasi Perbaikan di lantai 1 Ttd Tim Survey Mengetahui Cabang :

Lantai 3 (Tiga)
Dinding Depan Partisi Kaca Tempered / Biasa , tebal .......mm Kondisi :
Tembok Masif .......................................
Pintu / Jendela Kaca Tempered /Non.Tem Frame / Frameless Kondisi :
Tebal ........................mm. Kayu
Solid Wood / double Finish Melamik / Duco
Dinding Interior Tembok / Partisi Gypsum Finishing ( Cat / Walpaper) Kondisi :
Partisi Kaca tempered / non.temprd tebal .........................mm
Lantai Keramik / Homogenous tile/ Granite / Karpet /Screed Beton Kondisi :
uk .............x................ Warna ..............................................
Plafond Gypsum / Acoustic / Triplek / Asbes / ..................................... Kondisi :
Uk .............x................ ketinggian plafon ..............m
Tangga Railing tangga bahan . Kondisi :
Finishing lantai .........uk.......x
Luas Lantai 3 Luas Total : ...m2 (Bruto) Luas Bersih : ...m2 ( tidak termasuk tangga & toilet )
Elektrikal Panel Listrik Lampu (berfungsi / tidak) Stop kontak (berfungsi /tidak)
Toilet / Sanitary Closet Duduk / Jongkok Urinoir Kondisi Interior Toilet :
Washtafel Jet washer
Bak Air Shower /Kran Air
Exhaust fan Cermin
Rekomendasi Perbaikan di lantai 1 Ttd Tim Survey Mengetahui Cabang :
 Lantai 4 (Empat)
Dinding Depan Partisi Kaca Tempered / Biasa , tebal .......mm Kondisi :
Tembok Masif .......................................
Pintu / Jendela Kaca Tempered /Non.Tem Frame / Frameless Kondisi :
Tebal ........................mm. Kayu
Solid Wood / double Finish Melamik / Duco
Dinding Interior Tembok / Partisi Gypsum Finishing ( Cat / Walpaper) Kondisi :
Partisi Kaca tempered / non.temprd tebal .........................mm
Lantai Keramik / Homogenous tile/ Granite / Karpet /Screed Beton Kondisi :
uk .............x................ Warna ..............................................
Plafond Gypsum / Acoustic / Triplek / Asbes / ..................................... Kondisi :
Uk .............x................ ketinggian plafon ..............m
Tangga Railing tangga bahan . Kondisi :
Finishing lantai .........uk.......x
Luas Lantai 4 Luas Total : ...m2 (Bruto) Luas Bersih : ...m2 ( tidak termasuk tangga & toilet )
Elektrikal Panel Listrik Lampu (berfungsi / tidak) Stop kontak (berfungsi /tidak)
Toilet / Sanitary Closet Duduk / Jongkok Urinoir Kondisi Interior Toilet :
Washtafel Jet washer
Bak Air Shower /Kran Air
Exhaust fan Floor Drain
Rekomendasi Perbaikan di lantai 1 Ttd Tim Survey Mengetahui Cabang :

Lantai Dak
Pintu ( akses ke Dak) Plat Besi Finish ( Cat / Duco) Kondisi :
Kayu
Screeding Level / Tidak Roof Drain Kondisi :
Waterproofing Membran Coating
Potensi Bocor ( ada / tidak) Kondisi :
Kapasitas sirkulasi pembuangan air hujan (mencukupi / tidak)
Rekomendasi Perbaikan di lantai Dak Ttd Tim Survey Mengetahui Cabang :

Konstruksi Rangka Atap
Proteksi pelapis
Penutup Atap
Finishing
Pelapis Anti Bocor
Talang Air / Roof Drain
Rekomendasi Perbaikan di lantai Dak
Penutup Atap
Kayu/ Baja / Baja Ringan Kondisi :
Anti Rayap / Cat Meni / Zincromate
Genteng / Asbes / Spandek/ Metal/ Zincalum. Kondisi :
Cat/ Natural Warna ...............................
Aluminium Foil ( ada / tidak ) Kondisi :
Talang Datar bahan.. uk.. x Kondisi :
Talang Tegak bahan .cm
Kapasitas sirkulasi pembuangan air hujan (mencukupi /tidak)
Ttd Tim Survey Mengetahui Cabang :
 Struktur
Kolom Utama uk ..........x...........cm Jarak ..................m Kondisi :
Tambahan uk ........x.......cm Jarak ..................m
Balok Induk uk ............x............cm Anak uk ............x............cm Kondisi :
Plat Lantai Tebal plat ..............cm Tebal screeding .............cm
Plat Atap Tebal plat ..............cm Tebal screeding .............cm Kondisi :
Rekomendasi lokasi Penempatan kluis ( jika penempatan kluis di lt.2) Gambarkan di denah
Rekomendasi Perkuatan Tambahan ( jika diperlukan) Gambarkan lokasi titik perkuatan
Rekomendasi Perbaikan Struktur Ttd Tim Survey Mengetahui Cabang :

Mekanikal Elektrikal
Grounding / Pemantekan Ada / Tidak Hasil Pengukuran dibawah Rekomendasi :
Tanah 1 Ohm / tidak
Sistem Penangkal Petir Ada / Tidak Cukup / perlu penambahan
Rekomendasi Penempatan Genset Gambarkan di denah
Rekomendasi Penempatan Outdoor AC Dak / Dinding Samping / Dinding Lampirkan usulan lokasi penempatan
Belakang / .........................................
Data Lingkungan Sekitar
Foto Facade Bank Bank Pesaing di sekitar lokasi
Gambar site plan lokasi Bank Bank tersebut
Ketentuan lain-lain terkait dengan pihak pengelola
Peraturan perijinan (biaya-biaya dari pengelola gedung, deposit, listrik, over time, air, sampah)
Ketentuan Jam Kerja yang diijinkan dari pengelola
Fit Out Regulation ( Ketentuan standard teknis dari Gedung)
Ketentuan untuk pelaksanaan pekerjaan ME terkait sistem instalasi gedung ( sprinkler, smoke detector, speaker, dll)
Besaran Biaya yang timbul atas pelaksanaan pekerjaan ME Gedung ( jika diharuskan pelaksanaannya dari pihak Pengelola)
 Survey Harga Material
No Nama Material & Type Satuan H. Satuan (Nama Toko, Supplier dan No telp )

., ....2012

Ttd Tim Survey :