Dokumen : GSB- Form- 13

Revisi : 01
PENINJAUAN LAPANGAN Halaman : 1 dari 3
Tanggal : 02 Januari 2013

NAMA PROYEK :

LOKASI :

HARI :

TANGGAL :

JAM :

PERSONIL PENINJAU :

Disiapkan Oleh

( ________________)
Staff Marketing
 Dokumen : GSB- Form- 13
Revisi : 01
PENINJAUAN LAPANGAN Halaman : 2 dari 3
Tanggal : 02 Januari 2013

NO ITEM DESKRIPSI KETERANGAN

Beri tanda ( V ) dan isi

1 Keadaan jalan masuk / lingkungan proyek
lebar jalan m
Keadaan jalan Beton Tanah Liat
Bebatuan lumpur
Menganggu lingkungan sekitar Ya Tidak
Saluran / drainase Ya Tidak ada
Keadaan lalulintas Macet Normal
Sepi
2 Kondisi di lokasi / lingkungan proyek
Lokasi kerja Ada Tidak ada
Site office Kontraktor Subkontraktor
Owner Buat sendiri
Pagar proyek Ada Tidak ada
Listrik kerja Ada Tidak ada
Air kerja Ada Tidak ada
Fasilitas tempat tinggal untuk pekerja Ada Tidak ada
Fasilitas telephone / komunikasi Ada Tidak ada
Pemakaian alat berat ( crane ) Ya Tidak
menganggu lingkungan sekitar
Bangunan sekitar proyek perlu perhatian Ya Tidak
khusus
Saluran Drainase Sudah ada Tidak ada
Ada tapi temporary
Gudang untuk peralatan Tersedia Buat sendiri
3 Kondisi tenaga kerja
Ketersediaan tenaga yang terampil Mudah Didapat Sulit Didapat
Jam kerja yang diijinkan Jam __________ s/d jam __________
4 Kondisi alam dan lingkungan proyek
Curah hujan Tinggi Normal
Rendah
Lokasi bebas banjir Ya Tidak
Lokasi dilintasi oleh prasarana umum Ya Tidak
untuk pekerja
Jarak lokasi
dari Jakarta Km
dari Kota terdekat Km
dari Jalan utama Km
Alat berat, crane, trailer dapat masuk Dapat masuk lokasi
lokasi proyek. Tidak dapat masuk lokasi
 Dokumen : GSB- Form- 13
Revisi : 01
DATA PROYEK Halaman : 3 dari 3
Tanggal : 02 Januari 2012

5 Hal-hal yang perlu diperhatikan : ( Jelaskan ! )

6 Sketsa lokasi proyek

Personil Peninjau

( ___________________ )
Nama & Tanda tangan