FAKTA INTEGRITAS

PENYEDIAN BARANG DAN JASA DI LINGKUNGAN PEMKAB SELUMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nanang Yudi Pratama
Direktur Utama : PT. Pustaka Insan Madani
Nama pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kantor Lainnya
(Alat Pengelasan)

Siap berusaha semaksimal mungkin melakukan pekerjaan sesuai dengan yang dipesyaratkan
dalam Surat Pesanan (kontrak), jika ada temuan pemeriksaan dari BPK dan atau APIP bersedia
menyetorkan ke kas daerah Kabupaten Seluma sebelum terbitnya Laporan Hasil Pemeriksaan.

Demikian fakta integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Tais, 12 Juli 2018

Mengetahui,
Penyedia Barang dan jasa
Direktur RSUD Tais
PT. Pustaka Insan Madani
Kabupaten Seluma

Materai 6000

dr. WIWIN HERWINI NANANG YUDI PRATAMA

NIP. 197703202006042014 (Direktur Utama)
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Agusman, S.Sos, Msi

NIP : NIP. 19690814 198903 1 005
Jabatan : Ketua
2 Nama : Sugeng Irawan, SKM, MPH
NIP : NIP. 19770406 200012 1 001
Jabatan : Sekretaris
3 Nama : Deki Harisandi
NIP : NIP. 19870128 200502 1 001
Jabatan : Anggota

Sesuai Keputusan Direktur RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor: 154 Tahun 2018 tanggal 19
Juli 2018 Tentang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Belanja Modal Peralatan dan Mesin
Pengadaan Alat alat kantor lainnya Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma Tahun
Anggaran 2018, dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan barang/jasa ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan
segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
4. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas ini, Kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tais, 13 Agustus 2018

Yang menyatakan :

Agusman, S.Sos, Msi Ketua 1................

NIP. 19690814 198903 1 005

Sugeng Irawan, SKM, MPH Sekretaris 2..............

NIP. 19770406 200012 1 001

Deki Harisandi Anggota 3.............

NIP. 19870128 200502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA UJI FUNGSI / UJI COBA PERALATAN

NOMOR: 445/1977.1/BPHP/RSUD.T/VIII/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan Agustus tahun Dua ribu delapan belas, bertempat
di RSUD Tais Kabupaten Seluma, telah melakukan uji fungsi / uji coba peralatan untuk paket
Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat alat kantor lainnya Rumah Sakit
Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma , Adapun peralatan yang dimaksud sebagai berikut :

NAMA BARANG / MERK & JUMLAH

NO SPESIFIKASI TEKNIS KET.
NOMOR PRODUK TYPE BARANG
1 Alat Pengelasan TRIBET No Produk (Penyedia) IMO-LSN-013- 1 Baik & Lengkap
23271408-PKK- MIG-MMA 0462 Jenis Produk Impor Berlaku
Peruntukan :
000541154 Welding Sampai 30 Juni 2020, Three in one
1. Las Listrik
Machine-160 machine G/ARC/LIFT TIG Input
2. Gas
voltage (V) 220 Rated frequency (hz)
50±2 Rated supply energy (KVA) 6 3. Solder Timah
Maximum load voltage (V) 60 Output
current (A) 30-160 Rated output
voltage (V) 15.5-22 Duty cycle (%) 50
Consumption without load (W) 20
Efficiency (%) 80 Power factor (%) 73
Insulation class F Protective class IP21S

Kami berkesimpulan bahwa peralatan tersebut cukup dan berfungsi dengan baik.

Demikian berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN RSUD TAIS

PENYEDIA BARANG/ JASA KABUPATEN SELUMA:
PT. PUSTAKA INSAN MADANI 1. Agusman, S.Sos, Msi ( )
NIP. 19690814 198903 1 005

2. Sugeng Irawan, SKM, MPH ( )

NIP. 19770406 200012 1 001

NANANG YUDI PRATAMA

(Direktur Utama) 3. Deki Harisandi ( )
NIP. 198701282005021001
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR: 445/1977/BPHP/RSUD.T/VIII/2018

Berdasarkan surat permohonan pemeriksaan pekerjaan dari PT. Pustaka Insan Madani Nomor:
481/A-II/B.4/Dir/VIII/2018 tanggal 10 Agustus 2018 dan Keputusan Direktur RSUD Tais
Kabupaten Seluma Nomor: 154 Tahun 2018 tanggal 19 Juli 2018 Tentang Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan Kegiatan Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat alat kantor lainnya,
maka pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan Agustus tahun Dua ribu delapan belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Agusman, S.Sos, Msi

NIP : NIP. 19690814 198903 1 005
Jabatan : Ketua
2 Nama : Sugeng Irawan, SKM, MPH
NIP : NIP. 19770406 200012 1 001
Jabatan : Sekretaris
3 Nama : Deki Harisandi
NIP : NIP. 19870128 200502 1 001
Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan hasil pekerjaan Belanja Modal

Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat alat kantor lainnya Untuk OPD Rumah Sakit Umum
Daerah Tais yang dipesan dari:
Nama Perusahaan : PT. Pustaka Insan Madani
Alamat Perusahaan : Jl. Kenanga, Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta
Nomor Surat Pesanan : 445/1675/RSUD.T/VII/2018 Tanggal 12 Juli 2018

2. Barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba berupa:

NAMA BARANG / MERK & JUMLAH

NO SPESI FI KASI TEKNI S KET.
NOMOR PROD UK TYPE BARANG

1 Alat Pengelasan TRIBET No Produk (Penyedia) IMO-LSN- 1 Baik &

23271408-PKK- MIG-MMA 013-0462 Jenis Produk Impor Lengkap
000541154 Welding Berlaku Sampai 30 Juni 2020,
Machine-160 Three in one machine
G/ARC/LIFT TIG Input voltage (V)
220 Rated frequency (Khz) 50±2
Rated supply energy (KVA) 6
Maximum load voltage (V) 60
Output current (A) 30-160 Rated
output voltage (V) 15.5-22 Duty
cycle (%) 50 Consumption without
load (W) 20 Efficiency (%) 80
Power factor (%) 73 Insulation
class F Protective class IP21S
3. Hasil pemeriksaan yaitu barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan
dalam kondisi baik, lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya dengan disertai
kelengkapan-kelengkapan lainnya.

4. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses Serah Terima
Barang atas pekerjaan tersebut.

5. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada
ketentuan dalam Surat Pesanan (kontrak) atau jaminan lain yang mengikuti atas barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN RSUD TAIS

PENYEDIA BARANG/ JASA KABUPATEN SELUMA:
PT. PUSTAKA INSAN MADANI 4. Agusman, S.Sos, Msi ( )
NIP. 19690814 198903 1 005

5. Sugeng Irawan, SKM, MPH ( )

NIP. 19770406 200012 1 001

NANANG YUDI PRATAMA

(Direktur Utama) 6. Deki Harisandi ( )
NIP. 198701282005021001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor: 70/A-II/A.2/ST.D/Dir/VIII/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan Agustus tahun Dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. WIWIN HERWINI

NIP : 19770320 200604 2 014
Jabatan : Pengguna Anggran/ Barang berdasarkan Keputusan Bupati Seluma
Nomor 900-227 Tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pengguna Anggaran di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2018

Alamat : Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Kelurahan Selebar Kecamatan

Seluma Timur Kabupaten Seluma
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : NANANG YUDI PRATAMA

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Kenanga, Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat alat
kantor lainnya

Nomor dan Tanggal : 445/1675/RSUD.T/VII/2018 tanggal 12 Juli 2018

Kontrak/Surat Pesanan

Lingkup pekerjaan: : Pembelian Alat Pengelasan 1 (satu) unit

Lama/Tanggal Pelaksanaan : 45 (empat puluh lima) hari kalender mulai tanggal 12 Juli
2018 s.d 27 Agustus 2018.
Lama/Tanggal Pemeliharaan : -

Dengan memperhatikan Beriata Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan Barang Peralatan
Gedung Kantor RSUD Tais Nomor: 445/1977/BPHP/RSUD.T/VIII/2018. Tanggal 13 Agustus
2018, dengan ini kedua belah Pihak Sepakat melakukan serah terima barang Pekerjaan belanja
modal peralatan dan mesin pengadaan alat alat kantor lainnya (Alat Pengelasan) RSUD Tais
Kabupaten Seluma, dengan ketentuan dan syarat sebagaimana tercantum pada pasal-pasal
sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KESATU bersedia menerima barang berupa Mesin Las - TRIBET MIG-MMA Welding
Machine-160 kegiatan belanja modal peralatan dan mesin pengadaan alat alat kantor lainnya
yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA sesuai daftar barang terlampir.
 Pasal 2

Mesin Las - TRIBET MIG-MMA Welding Machine-160 sebanyak 1 (satu) unit yang diserahkan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dalam keadaan lengkap, baik dan sesuai dengan
ketentuan yang terdapat pada Surat Pesanan / kontrak.

Pasal 3
Apabila terjadi perubahan bentuk/kerusakan/gangguan fungsi dari barang yang diserahkan
kepada PIHAK KESATU dan menyebabkan barang tidak bisa digunakan sebelum sampai masa
Garansi, maka PIHAK KEDUA harus bertanggung jawab.

Pasal 4

Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul karena perbedaan penafsiran dan
pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat oleh
para pihak. Setiap perbedaan penafsiran yang timbul wajib diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya untuk kemudian dicarikan penyelesaian yang baik
berdasarkan data dan fakta yang dimiliki oleh para pihak.

Pasal 5

Berita acara ini ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas
dan dibuat asli rangkap 2 (dua) serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang/ Jasa Pengguna Anggaran/ PPK
PT. PUSTAKA INSAN MADANI RSUD Tais Kabupaten Seluma

Materai 6000

Nanang Yudi Pratama dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 70/A-II/A.2/ST.D/Dir/VIII/2018
TANGGAL : 13 AGUSTUS 2018

NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN PENGADAAN ALAT ALAT KANTOR LAINNYA

NAMA BARANG / MERK & JUMLAH

NO SPESI FI KASI TEKNI S KET.
NOMOR PROD UK TYPE BARANG

1 Alat Pengelasan TRIBET No Produk (Penyedia) IMO- 1 Baik &

23271408-PKK- MIG-MMA LSN-013-0462 Jenis Produk Lengkap
000541154 Welding Impor Berlaku Sampai 30 Juni
Machine-160 2020, Three in one machine
G/ARC/LIFT TIG Input voltage
(V) 220 Rated frequency (Khz)
50±2 Rated supply energy
(KVA) 6 Maximum load voltage
(V) 60 Output current (A) 30-
160 Rated output voltage (V)
15.5-22 Duty cycle (%) 50
Consumption without load (W)
20 Efficiency (%) 80 Power
factor (%) 73 Insulation class F
Protective class IP21S

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang/ Jasa Pengguna Anggaran/ PPK
PT. Pustaka Insan Madani RSUD Tais Kabupaten Seluma

MATERAI 6000

Nanang Yudi Pratama dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 445/1978/BAST/RSUD.T/VIII/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan Agustus tahun Dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. WIWIN HERWINI

NIP : 19770320 200604 2 014
Jabatan : Pengguna Anggran/ Barang berdasarkan Keputusan Bupati Seluma
Nomor 900-227 Tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pengguna Anggaran di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2018

Alamat : Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Kelurahan Selebar Kecamatan

Seluma Timur Kabupaten Seluma
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : NANANG YUDI PRATAMA

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Kenanga, Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat alat
kantor lainnya

Nomor dan Tanggal : 445/1675/RSUD.T/VII/2018 tanggal 12 Juli 2018

Kontrak/Surat Pesanan

Lingkup pekerjaan: : Pembelian Alat Pengelasan 1 (satu) unit

Lama/Tanggal Pelaksanaan : 45 (empat puluh lima) hari kalender mulai tanggal 12 Juli
2018 s.d 27 Agustus 2018.
Lama/Tanggal Pemeliharaan : -

Dengan memperhatikan Beriata Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan Barang Peralatan
Gedung Kantor RSUD Tais Nomor: 445/1977/BPHP/RSUD.T/VIII/2018. Tanggal 13 Agustus
2018, dengan ini kedua belah Pihak Sepakat melakukan serah terima barang Pekerjaan belanja
modal peralatan dan mesin pengadaan alat alat kantor lainnya (Alat Pengelasan) RSUD Tais
Kabupaten Seluma, dengan ketentuan dan syarat sebagaimana tercantum pada pasal-pasal
sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KESATU bersedia menerima barang berupa Mesin Las - TRIBET MIG-MMA Welding
Machine-160 kegiatan belanja modal peralatan dan mesin pengadaan alat alat kantor lainnya
yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA sesuai daftar barang terlampir.
 Pasal 2

Mesin Las - TRIBET MIG-MMA Welding Machine-160 sebanyak 1 (satu) unit yang diserahkan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dalam keadaan lengkap, baik dan sesuai dengan
ketentuan yang terdapat pada Surat Pesanan / kontrak.

Pasal 3
Apabila terjadi perubahan bentuk/kerusakan/gangguan fungsi dari barang yang diserahkan
kepada PIHAK KESATU dan menyebabkan barang tidak bisa digunakan sebelum sampai masa
Garansi, maka PIHAK KEDUA harus bertanggung jawab.

Pasal 4

Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul karena perbedaan penafsiran dan
pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat oleh
para pihak. Setiap perbedaan penafsiran yang timbul wajib diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya untuk kemudian dicarikan penyelesaian yang baik
berdasarkan data dan fakta yang dimiliki oleh para pihak.

Pasal 5

Berita acara ini ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas
dan dibuat asli rangkap 2 (dua) serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang/ Jasa Pengguna Anggaran/ PPK
PT. PUSTAKA INSAN MADANI RSUD Tais Kabupaten Seluma

Materai 6000

Nanang Yudi Pratama dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 445/1978/BAST/RSUD.T/VIII/2018
TANGGAL : 13 AGUSTUS 2018

NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN PENGADAAN ALAT ALAT KANTOR LAINNYA

NAMA BARANG / MERK & JUMLAH

NO SPESI FI KASI TEKNI S KET.
NOMOR PROD UK TYPE BARANG

1 Alat Pengelasan TRIBET No Produk (Penyedia) IMO- 1 Baik &

23271408-PKK- MIG-MMA LSN-013-0462 Jenis Produk Lengkap
000541154 Welding Impor Berlaku Sampai 30 Juni
Machine-160 2020, Three in one machine
G/ARC/LIFT TIG Input voltage
(V) 220 Rated frequency (Khz)
50±2 Rated supply energy
(KVA) 6 Maximum load voltage
(V) 60 Output current (A) 30-
160 Rated output voltage (V)
15.5-22 Duty cycle (%) 50
Consumption without load (W)
20 Efficiency (%) 80 Power
factor (%) 73 Insulation class F
Protective class IP21S

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang/ Jasa Pengguna Anggaran/ PPK
PT. Pustaka Insan Madani RSUD Tais Kabupaten Seluma

Nanang Yudi Pratama dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
TRIBET MIG-MMA Welding Machine – 160
Komoditas Online Shop - Perkakas
Merek Tribet
No Produk 23271408-PKK-000541154
Nama Produk MIG-MMA Welding Machine - 160
Unit Pengukuran unit
Nama Penyedia insanmadanionline.com
No Produk (Penyedia) IMO-LSN-013-0462
Jenis Produk Impor
Berlaku Sampai 30 Juni 2020
Harga IDR 3,648,390.00 (04 Mei 2018)
Three in one machine MIG/ARC/LIFT TIG
Input voltage (V) 220
Rated frequency (Khz) 50±2
Rated supply energy (KVA) 6
Maximum load voltage (V) 60
Output current (A) 30-160
Rated output voltage (V) 15.5-22
Duty cycle (%) 50
Consumption without load (W) 20
Efficiency (%) 80
Power factor (%) 73
Insulation class F
Protective class IP21S