SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PADA PRAKTIK KLINIK DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Dalam rangka penyelenggaran Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Ilmu Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:

NAMA :

JABATAN :

INSTITUSI PENDIDIKAN :

Dengan ini menyatakan sanggup menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) seperti head
cap, google/face shield, masker bedah, gown, dan handscoon (Level – 2) selama
melaksanakan praktik klinik di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat pada periode
(tanggal, bulan, tahun) s.d (tanggal, bulan, tahun). Demikian surat pernyataan ini kami
buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,.....…………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(………………….……………..)