BAGIAN/SEKSI K3
Nama :
Umur :
Bagian :
Alamat :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar, 2014
__________ _____________
Ka.Bag Safety/K3 Anggota K3
CONTOH FORM
KOP SURAT
BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA
BAGIAN/SEKSI K3
Nama :
Umur :
Bagian :
Alamat :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Makassar, 2015
__________ _____________
NIPP/NIK : NIPP/NIK :
Ka.Bag Safety/K3 Anggota K3
Cc..
BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA
BAGIAN/SEKSI K3
Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas
(12-10-2015) ,Waktu/Pukul : 14.10 Wita
Telah terjadi kecelakaan kerja karyawan pada PT Industri Kapal Indonesia (Persero)
/SubKontraktor CV. :
Sadar
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cc- .