15.

Scaffolding

FORMULIR PEKERJAAN MENGGUNAKAN SCAFFOLDING

No. Dokumen: F15/PRC-SMK3-RQSM-MRT-021 Tanggal Dokumen : 25 Mei 2020 No.Revisi : 1
Nama Perusahaan: Jenis Scaffolding:
Nama Scaffolding Inspector: □ Frame
Lokasi Pemasangan: □ Tubular
Nomor Green / Red Tag: □ Modular
Diperiksa saat
No Uraian Inspeksi Sebelum Bekerja Sedang Bekerja Catatan Pemeriksaan
Y N N/A Y N N/A
1 PTW & JSA tersedia dan valid
2 SIO untuk kompetensi scaffolder valid
Scaffolding dan kelengkapannya telah diinspeksi
3 oleh Scaffolding Inspector; dibuktikan dengan Valid
Green Tag yang terpasang
Alat Pelindung Diri telah dan Alat Keselamatan
4 dalam kondisi baik, tersedia, terpasang dan
digunakan
1. Safety shoes
2. Full body harness
3. Helmet
4. Safety Glasses
5. Safety Gloves
6. Reflective Vest
7. Barikade Area terpasang
8. Tanda Bahaya
9. Safety Lifeline & Jaring Pengaman (Safety Web)
5 Komunikasi dua arah & buddy system
Landasan kerja memiliki kemampuan dukung yang
6
kuat (tidak berlubang, keropos)
Struktur scaffolding standar (Ledger,Transom,
7 Bracing) sudah terpasang dengan tegak lurus dan
rata

Platform/Pelataran kerja memiliki lebar yang sesuai

dan sudah diikat dengan kuat (seperti : Handrail,
8
Toe board, Midrail, papan plank) dan areanya
bebas dari material yang tidak diperlukan

9 Tangga akses tersedia dan tidak terhalang

10 Pagar pembatas terpasang disetiap tingkat

Landasan scaffolding sudah dikunci dan tidak
11
dapat bergeser
Terdapat keterangan jumlah material yang
12
digunakan untuk membuat scaffolding tersebut
Tanggal Pemeriksaan

Paraf Inspector

Keterangan :
√ : Kondisi baik
x : Kondisi jelek (segera diperbaiki)
N/A : Tidak tersedia

Page 1