Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Rope Access

No Dokumen : F29/SOP-OMFS/QSHE-014 Tanggal Dokumen : 17 Juni 2020 No Revisi : 0

Nama Perusahaan: Tanggal Revisi: -
Nama Inspector:
Lokasi
No. DESKRIPSI Y N N/A Keterangan
1 Apakah JSA dan PTW tersedia dan valid
2 Apakah SIO untuk pekerja masih valid
Apakah Rope dalam kondisi baik (tidak lecet, tidak tergores, tidak ada
3
sayatan)

4 Apakah Carabiner / D-ring dalam kondisi baik (tidak ada kerusakan)

5 Apakah Pengunci Carabiner dalam kondisi baik dan berfungsi normal

6 Apakah Area dibawa pekerjaan telah dipasang barricade

7 Apakah ada personel yang mengawasi / Buddy system
Apakah peralatan yang digunakan telah diikat / dimasukkan dalam
8
kantong (wadah)
9 Apakah Pengunci dalam kondisi baik dan berfungsi normal

10 Apakah auto stopper berfungsi baik dan tidak mengalami kerusakan

11 Apakah Jumaring dalam kondisi baik

Alat Pelindung Diri dan Alat Keselamatan dalam kondisi baik, tersedia,
12
terpasang dan digunakan
1. Safety shoes
2. Helmet
3. Reflective Vest
4. Full Body Harness
5. Safety Gloves
6. Barikade Area terpasang
7. Tanda Bahaya

Tanggal Inspeksi

Paraf Inspector

Keterangan :
√ : Kondisi baik
x : Kondisi jelek (segera diperbaiki)
N/A : Tidak tersedia