PT. ADHI KARYA (Persero) Tbk.

BP 014 HS P02

PROSEDUR IJIN KERJA

DAN JOB SAFETY ANALYSIS

Edisi ke 0

BISNIS PROSES
Pemrakarsa Persetujuan

Jabatan General Manager Direktur

Departemen QHSE QHSE & Pengembangan

Tanda tangan

Lalu Iqbal Kamaludin V. Partha Sarathi

Status Dokumen

Nomor : Nomor :
Tanggal : 17 Februari 2021 Tanggal : Tanggal :
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
Edisi 0 PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN JOB SAFETY ANALYSIS BP 014 HS P02
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

FLOW PROSES URAIAN AKTIVITAS KETERANGAN

INPUT : - Dokumen IBPRBP / HIRARC

- Metode Kerja
Mulai
Mengajukan Ijin Kerja
1)
Subkontraktor/Mandor/Pelaksana
- Melakukan pemeriksaan Ijin Kerja
- Memastikan JSA sudah sesuai tahapan
pekerjaan dan/atau metode kerja.
Project Construction Manager2)
tidak
Kesesuaian?
ya
- Melakukan pengecekan formulir Ijin Kerja
dan memastikan pengendalian bahaya JSA
sudah sesuai persyaratan/ peraturan
- Verifikasi dan memastikan pemenuhan
pengendalian bahaya sesuai JSA
- Memastikan area kerja sudah aman
- Memastikan pemenuhan APD dan APK
PQHSE Manager3)
tidak
Kesesuaian?
ya
1. Subkontraktor/Mandor/Pelaksana Pekerjaan
- Membuat dan mengajukan Ijin Kerja dan Job
Safety Analysis (JSA) sesuai Lampiran 1 dan
2.
2. Project Construction Manager
- Melakukan pemeriksaan ijin kerja
- Memastikan JSA sudah mengacu kepada
tahapan pekerjaan dan/atau metode kerja yang
harus dilaksanakan pada pekerjaan tersebut
- Memastikan sumber daya yang diperlukan
sudah terpenuhi (kuantitas dan kualitas/
kualifikasi).
3. PQHSE Manager
- Melakukan pengecekan terhadap formulir ijin
kerja dan memastikan pengendalian bahaya
pada JSA sudah sesuai persyaratan/peraturan/
standar/prosedur
- Memverifikasi dan memastikan pemenuhan
pengendalian bahaya sesuai JSA sudah
dilakukan
- Memastikan area tempat bekerja sudah aman
- Memastikan Alat Pelindung Diri (APD) dan Alat
Pelindung Kerja (APK) sudah terpenuhi
(dipasang/dipakai)
- Bila tidak memenuhi persyaratan pengendalian
Job Safety Analysis/JSA, ijin kerja tidak diproses
dan dikembalikan kepada sub-kontraktor/
mandor/pelaksana pekerjaan sampai seluruh
persyaratan terpenuhi.
Prosedur ini digunakan dan berlaku di
lingkungan PT. Adhi Karya (Persero), Tbk
terutama untuk pekerjaan-pekerjaan
dengan risiko tinggi dan berkaitan dengan
faktor keselamatan dan kesehatan kerja
seperti tetapi tidak terbatas pada :
1. Pekerjaan panas (Hot Work)
2. Pekerjaan di ketinggian (Woking at
Height)
3. Pekerjaan di ruang terbatas (Confined
Space Entry)
4. Pekerjaan listrik
5. Pekerjaan radiografi
6. Pekerjaan pengangkatan (lifting)
7. Pekerjaan dengan alat berat
8. Pekerjaan di dalam/di bawah
permukaan air
9. Pekerjaan peledakan (blasting)
10. Pekerjaan dengan alat bertekanan
11. Pekerjaan penggalian
12. Pekerjaan yang berhubungan dengan
mesin berputar atau bergerak
13. Pekerjaan yang berhubungan dengan
bahan kimia berbahaya/ beracun
14. Pekerjaan yang dilakukan pada lokasi
yang berpotensi bahaya tinggi
15. Terdapat potensi kekurangan oksigen

Halaman 1 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
Edisi 0 PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN JOB SAFETY ANALYSIS BP 014 HS P02
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

FLOW PROSES URAIAN AKTIVITAS KETERANGAN

4. PQHSE Manager  Referensi
- Bila telah terpenuhi, memberikan tanda tangan - UU No. 1 Tahun 1970 tentang K3
A verifikasi kesesuaian dan memberikan nomor - UU. No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa
pada form Ijin Kerja Konstruksi
- PP No. 50 Tahun 2012 tentang Sistem
- Melakukan briefing K3 kepada pekerja
- Memberi tanda tangan verifikasi ijin kerja
subkontraktor/mandor.
Manajemen Keselamatan dan
- Memberikan nomor pada form ijin kerja Kesehatan Kerja
- - PermenPUPR N0. 21 tahun 2019
Melakukan brefing K3 kepada subkontraktor dan 5. Project Manager
mandor - Kebijakan Mutu dan K3 PT Adhi Karya
Mengecek dan memberikan tanda tangan
PQHSE Manager
3) (Persero) Tbk
persetujuan pada form Ijin Kerja.
- Peraturan perundang-undangan lain
yang terkait dengan K3L
6. Konsultan Pengawas/Owner
Mengecek dan memberikan Melakukan pemeriksaan ijin kerja dan bila sudah
pesetujuan Ijin Kerja  Definisi
5) setuju akan memberikan tanda tangan pada form
Project Manager 1. Ijin Kerja:
Ijin Kerja.
Sebuah sistem ijin bekerja tertulis
formal yang digunakan untuk
7. HSE Officer
1. Memverifikasi mengontrol jenis pekerjaan tertentu
menandatangani ijin kerja
- Mendistribusikan ijin kerja kepada :
yang berpotensi bahaya.
2. Memberikan pesetujuan Ijin a. Asli : Arsip HSE
2. Job Safety Analysis:
Kerja b. Copy : Subkontrakto/Mandor/Pelaksana
Proses identifikasi bahaya dan risiko
Konsultan/Owner 6) Pekerjaan dan Supervisor
yang didasarkan pada tiap-tiap tahap
dalam suatu proses pekerjaan serta
Mendistribusikan Ijin Kerja kepada
8. Supervisor/Safety Inspector
menentukan bagaimana potensi
Supervisor/Inspector, - Mengawasi pekerjaan sesuai ketentuan ijin
bahaya dan risiko tersebut
Subkontraktor/Mandor/Pelaksana kerja yang telah diterbitkan.
dikendalikan.
HSE Officer 7) - Jika menemukan di lapangan kondisi
Dalam proyek konstruksi, potensi
pekerjaan/pekerja tidak sesuai dengan Ijin Kerja
bahaya dan risiko yang harus
1. Mengawasi pekerjaan sesuai yang ada, memberikan teguran dan atau
diidentifikasi dan dikendalikan
dengan ijin kerja melakukan tindakan perbaikan di lapangan
mencakup aspek keselamatan
2. Melakukan inspeksi harian sesuai kewenangannya.
3. Mendata dan melaporkan ke keteknikan, aspek keselamatan dan
- Melakukan inspeksi harian atas pemenuhan
PQHSE Manager bila terjadi kesehatan kerja (K3), aspek
ketidaksesuaian.
pengendalian JSA
keselamatan lingkungan dan aspek
Supervisor 8) - Mendata dan membuat laporan ketidaksesuaian
keselamatan publik.
kepada PQHSE Manager.

B C

Halaman 2 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
Edisi 0 PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN JOB SAFETY ANALYSIS BP 014 HS P02
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

FLOW PROSES URAIAN AKTIVITAS KETERANGAN

3. Pekerjaan Dengan Risiko Tinggi :
9. PQHSE Manager Pekerjaan yang apabila dilakukan,
B C - Memberhentikan pekerjaan bila terjadi pekerjaan tersebut mempunyai
ketidaksesuaian dengan Ijin Kerja. risiko K3L yang tinggi terhadap
- Menerbitkan BA pemberhentian pekerjaan keselamatan pekerja itu sendiri,
- Memberhentikan Pekerjaan sementara atau Stop Working Authority. pekerja lain, lingkungan kerja di area
Sementara kerja, lingkungan di luar lokasi kerja
tidak - Menerbitkan Berita Acara
Kesesuaian 10. Subkontraktor/Mandor/Pelaksana Pekerjaan dan masyarakat (publik).
Ijin Kerja Pemberhentian Pekerjaan
Sementara - Melakukan pemenuhan terhadap alasan 4. Pekerjaan Panas (Hot Work):
pemberhentian pekerjaan. Pekerjaan yang menghasilkan api
PQHSE Manager 9) atau menggunakan api, di mana
11. PQHSE Manager lokasi pekerjaan tersebut
ya berdekatan dengan bahan yang
Mencabut pemberhentian pekerjaan setelah
Melakukan Pemenuhan terhadap dilakukan tindakan perbaikan atau pemenuhan mudah terbakar. Contoh: pekerjaan
alasan pemberhentian pekerjaan alasan pemberhentian pekerjaan diselesaikan dan welding, grinding & cutting yang
sementara menyatakan pekerjaan boleh dilanjutkan. berdekatan dengan bahan mudah
Subkontraktor/Mandor/Pelaksana 10) terbakar.
12. Subkontraktor/Mandor/Pelaksana Pekerjaan 5. Pekerjaan di Ketinggian:
Menyelesaikan pekerjaan sesuai Ijin Kerja Bekerja di atas ketinggian yang
tidak mempunyai potensi bahaya jatuh
Menyelesaikan pekerjaan sesuai
Kesesuaian Ijin Kerja
yang dapat menyebabkan
Ijin Kerja kecelakaan/cidera.
Subkontraktor/Mandor/
12) 6. Pekerjaan di Ruang Terbatas:
Pelaksana Pekerjaan
Melakukan pekerjaan di dalam
ya ruang terbatas. Yang dimaksud
Mencabut pemberhentian terbatas adalah terbatas dari
pekerjaan dan menyatakan kemungkinan keterbatasan oksigen
pekerjaan boleh dilanjutkan di dalam ruang kerja, ruangan bekas
11)
PQHSE Manager dari bahan kimia dan gas lainnya,
akses masuk / keluar masuk tempat
kerja yang terbatas, pencahayaan
C yang kurang, dan lain-lain.
Selesai
7. Pekerjaan Listrik:
Pekerjaan menghidupkan atau
perbaikan peralatan listrik baru atau

Halaman 3 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
Edisi 0 PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN JOB SAFETY ANALYSIS BP 014 HS P02
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022
peralatan lama dan battery
charging.
8. Pekerjaan Pengangkatan:
Pekerjaan pengangkatan yang
kritikal, beban yang diangkat 10 ton
atau lebih, atau pengangkatan
dengan menggunakan 2 crane atau
lebih, atau pengangkatan material/
peralatan yang mahal harganya,
atau material lebar ukurannya yang
dikategorikan berbahaya.
9. Pekerjaan Dengan Alat
Bertekanan:
Pekerjaan dengan alat bertekanan
tinggi, seperti hydrotest atau
phenuematic test.
10. Pekerjaan Radiografi:
Pekerjaan yang berhubungan
dengan radiasi sinar X / gamma atau
berhubungan dengan bahan
radioaktif.

Satu Formulir Ijin Kerja hanya berlaku

untuk 1 (satu) jenis pekerjaan sampai
selesai dengan batas waktu maksimal 7
(tujuh) hari atau disesuaikan dengan
kondisi lapangan.

Apabila pekerjaan masih berlanjut,

Formulir Ijin Kerja harus dibuat lagi dan
diajukan 1 (satu) hari sebelum masa
berlaku ijin sebelumnya habis.

Apabila ada ketentuan lain atau form Ijin

Kerja dan JSA yang ditetapkan oleh
Pemilik Proyek atau Konsultan,
ketentuan dan/atau form tersebut dapat
digunakan dalam pelaksanaan proyek.

Halaman 4 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
Edisi 0 PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN JOB SAFETY ANALYSIS BP 014 HS P02
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

Output : Ukuran Keberhasilan :

Ijin Pelaksanaan Pekerjaan Semua pekerjaan dengan risiko tinggi
dilengkapi dengan Ijin Kerja yang masih
berlaku/valid dan dilakukan inspeksi
pemenuhan pengendalian JSA.

Halaman 5 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen BP 014 HS P02
Edisi 0
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN
JOB SAFETY ANALYSIS Lampiran 1
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

Lampiran 1 : Contoh Surat Permohonan Ijin Kerja

Halaman 6 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen BP 014 HS P02
Edisi 0
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN
JOB SAFETY ANALYSIS Lampiran 2
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

Lampiran 2 : Form Ijin Kerja dan JSA

PROYEK
SUBKONT /MANDOR
PEKERJAAN
LOKASI
KLASIFIKASI PEKERJAAN
Pekerjaan yang mempengaruhi sistem
Pekerjaan listrik berarus (nyala)
Pekerjaan listrik terisolasi
Kerja panas (hot work)
Kerja ruang terbatas (confined space)
Pekerjaan Penggalian
Peledakan
ASPEK K3 (JOB SAFETY ANALYSIS)
URAIAN AKTIVITAS
NO
(sesuai tahapan pekerjaan/metode kerja)
1 Erection/install precast concrete
IJIN KERJA DAN JSA
: Pembangunan Dermaga Petro NOMOR : 019/220
: PT. APB REVISI : 0
: Pengadaan & Pemasangan Precast Concrete NO. SHOP DRAWING : 012/005
: Trestle B NO. PETUNJUK KERJA : BP 024 HS P02
√ Pekerjaan dengan alat berat Pekerjaan di ketinggian
Pekerjaan radiografi Pekerjaan di dalam / bawah permukaan air
√ Pekerjaan pengangkatan (lifting work) Pekerjaan Pembongkaran
Pekerjaan pada cuaca ekstrim Pengeboran, menggerinda, memotong
Pekerjaan pondasi dalam atau retaining wall Pekerjaan dengan menggunakan B3
Lubang bor pengeboran/ tes pit galian ……………………………………………
Pekerjaan dengan alat bertekanan ……………………………………………
PENGENDALIAN BAHAYA CEKLIST PEMENUHAN
POTENSI BAHAYA
YANG DISYARATKAN PENGENDALIAN
- Anggota badan tergores atau terjepit - Metode pelaksanaan yang aman dan dibackup dg
material/alat perhitungan beban dan kapasitas alat √
angkat/crane
- Pekerja terkena swing alat - Safety induction & tool box sebelum bekerja √
- Pekerja jatuh ke laut - Dilarang mendekati alat berat / alat beroperasi √
- Crane roboh/tali sling putus - Pemberian batas area kerja dengan rubber cone,
√
safety line
- Material rusak/patah karena jatuh - Dioperasikan oleh operator yang sudah ber SIO √
- Pekerja kejatuhan material - Menggunakan tenaga rigger yang kompeten √
- Pekerja tenggelam - Area kerja diberi pagar pembatas dan rambu
√
"dilarang mendekat/melintas"
- Seling yang dipakai harus kondisi baik dan sesuai
√
kapasitas
- Inspeksi rutin alat berat dan kelengkapannya
(sling, shackle dll) √

- Selalu standbay life buoy dan boat pengawalan √

- Pekerja memakai APD (sepatu, helm, rompi, sarung
√
tangan)
- Memakai APD life Jacket , safety bodiharness √

Halaman 7 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen BP 014 HS P02
Edisi 0
Tgl. Efektif 18 Januari 2021 IJIN KERJA DAN
JOB SAFETY ANALYSIS Lampiran 2
Tgl. Peninjauan 18 Januari 2022

CEK LIST SUMBER DAYA

Status

Status

Status
Sertifikat
No. Tenaga Kerja Jumlah SKA/SKT No. Material dan spesifikasinya Jumlah No. Peralatan dan spesifikasinya Jumlah
SIA/SILO SIO
1 Pekerja 5 SKA 1 Precast concrete 5 1 Crane 1 √ √

CEK LIST PERALATAN KESELAMATAN

ALAT PELINDUNG DIRI (APD) ALAT PELINDUNG KERJA (APK)

Ren Cek Renc. Cek Renc Cek Renc. Cek

Helm √ √ Earplug/sumbat telinga Rompi dengan reflektor √ √ Pemadam api ringan kap. . kg
Kacamata (google) Sarung tangan katun Jaket pelampung Safety line
Kacamata Las Sarung tangan karet Sepatu safety √ √ Barikade √ √
Tameng muka Sarung tangan kulit Sepatu boot Jaring keselamatan
Kop las Sarung tangan las Tabung pernafasan Railing pengaman
Masker kain Sabuk keselamatan √ √ Baju laboratorium Life line kap. beban ……. kg
Masker kimia Full body harness √ √ Lainnya …… Lock Out Tag Out
Rambu K3 √ √
Lainnya ……
CATATAN MASA BERLAKU IJIN KERJA
Mulai : ………………..
Selama : ………….. hari
Selesai : ………………..

Mengetahui, Disetujui Diverifikasi Diperiksa Yang mengajukan

Project Manager HSE Officer Project Production Manager
Pemberi kerja/ Konsultan pengawas Subkont / Mandor / Pelaksana Pekerjaan

.......................................................... …….................................... ................................... ............................................ ..................................

Tgl. …………., Jam ………. Tgl. …………., Jam ………. Tgl.…...…., Jam …... Tgl. …………., Jam ………. Tgl. …………., Jam ……….
* Keterangan :* 1.JSA dibuat untuk satu jenis pekerjaan dan dilakukan dalam waktu paling lama 1(satu) minggu, apabila pekerjaan melebihi dari 1(satu) minggu,maka dilakukan perpanjangan dengan cara pengajuan kembali atau pembaharuan JSA.atau
2.JSA diperbaharui apabila terdapat resiko yang berbeda dari pekerjaan tersebut

Halaman 8 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen BP 014 HS P02
Edisi 0
Tgl. Efektif 11 Desember 2020 IJIN KERJA DAN
JOB SAFETY ANALYSIS Lampiran 3
Tgl. Peninjauan 11 Desember 2021

Lampiran 3 : Contoh Berita Acara Pemberhentian Pekerjaan

BERITA ACARA PEMBERHENTIAN PEKERJAAN

No. : …………………………………

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas pukul 10.00
WIB, dilakukan PEMBERHENTIAN SEMENTARA pada :

Pekerjaan : Pemasangan besi beton dan bekisting pekerjaan Rumah Genset

Lokasi : Samping Gedung Kantor Operasi

Alasan pemberhentian :
1. Sdr. Sunari sudah pernah mendapatkan teguran lisan mengenai pemakaian safety body
harness untuk pekerjaan di ketinggian.
2. Potensi bahaya bekerja di ketinggian.
3. Sampai dengan saat dikeluarkannya perintah pemberhentian, pekerja tidak melengkapi
dengan APD yang sesuai.
4. Penyimpangan peraturan K3 yang sering dilakukan di lokasi pekerjaan tersebut.

Pekerjaan dapat dilanjutkan setelah dilakukan perbaikan dan pemenuhan alasan

pemberhentian pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………. …………………………… …………………………..

PPM Subkontraktor/Mandor PQHSE Manager

Halaman 9 dari 10
PT ADHI KARYA (Persero), Tbk
Lingkup Bisnis Proses
PROSEDUR PEMBUATAN No. Dokumen BP 014 HS P02
Edisi 0
Tgl. Efektif 11 Desember 2020 IJIN KERJA DAN
JOB SAFETY ANALYSIS Lampiran 4
Tgl. Peninjauan 11 Desember 2021

Lampiran 4 : Contoh Lembar Inspeksi K3L Harian

LEMBAR INSPEKSI K3L HARIAN

No. : 019/220

Pekerjaan / tahapan : Pengadaan & Pemasangan Precast Concrete

Subkontraktor / Mandor : PT. APB
Nomor Ijin Kerja dan JSA : 019/220
Tanggal Periksa : 25 November 2019 s.d 01 Desember 2019

Inspeksi Harian
NO Pengendalian Bahaya yang disyaratkan Keterangan
25 26 27 28 29 30 01
/11 /11 /11 /11 /11 /11 /12
1 Metode pelaksanaan yang aman dan dibackup dg perhitungan √ √ √ √ √ √ √
beban dan kapasitas alat angkat/crane
2 Safety induction & tool box sebelum bekerja √ √ √ √ √ √ √
3 Dilarang mendekati alat berat / alat beroperasi √ √ √ √ √ √ √
4 Pemberian batas area kerja dengan rubber cone, safety line √ √ √ √ √ √ √
5 Dioperasikan oleh operator yang sudah ber SIO √ √ √ √ √ √ √
6 Menggunakan tenaga rigger yang kompeten √ √ √ √ √ √ √
7 Area kerja diberi pagar pembatas dan rambu "dilarang √ √ √ √ √ √ √
mendekat/melintas"
8 Seling yang dipakai harus kondisi baik dan sesuai kapasitas √ √ √ √ √ √ √
9 Inspeksi rutin alat berat dan kelengkapannya (sling, shackle dll) √ √ √ √ √ √ √
10 Selalu standbay life buoy dan boat pengawalan √ √ √ √ √ √ √
11 Pekerja memakai APD (sepatu, helm, rompi, sarung tangan) √ √ √ √ √ √ √
12 Memakai APD life Jacket , safety bodiharness √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui, Dibuat oleh,

PQHSE Manager HSE Inspector / Supervisor

(……………………….) (……………………….)

Halaman 10 dari 10