HSE REPORT

PERBAIKAN BUNDWALL TANGKI T-48 DAN

MODIFIKASI JALUR PIPA UNTUK PERSIAPAN PIGGING

Disusun Oleh:
PT KUSUMA PIRANTI JAYA

Lokasi :
TERMINAL BBM SURABAYA GROUP
PT. PERTAMINA (Persero)
JANUARI
2020
1.1 Latar Belakang
Terminal BBM Surabaya Group merupakan salah satu bagian dari SUPPLY &
DISTRIBUTION REGION V – PT. PERTAMINA (PERSERO). Terletak di ibu kota
provinsi Jawa Timur yaitu Surabaya, yang melayani distribusi BBM di wilayah
pemasaran Jawa Timur dan sekitarnya. Lokasi Terminal BBM Surabaya Group terbagi
menjadi dua, yaitu TBBM Tanjung Perak terletak di Jalan Perak Barat 277 Surabaya dan
TBBM Bandaran di Jalan Pati Unus Ujung Surabaya dengan luas area +17 Ha yang
merupakan tanah sewa milik TNI AL.
Proses pengisian BBM melalui jalur darat melalui mobil tangki yang dilakukan
di TBBM Surabaya Group - Tanjung Perak dan ketel yang dilakukan di TBBM Surabaya
Group – Bandaran. TBBM Surabaya group memiliki beberapa tangki timbun bekas
produk pelumas yang sekarang di jadikan tangki produk etanol untuk menunjang supply
& Distribution PT.Pertamina MOR V. Mengingat hal tersebut, maka dilakukan
pekerjaan Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging dengan tujuan untuk menunjang proses supply & Distribution yang
di lakukan oleh PT. Pertamina.

1.2 Deskripsi Proyek

Lokasi TBBMSG (Terminal BBM Surabaya Group) berada di Jl. Perak Barat 277
Surabaya. Pekerjaan meliputi pekerjaaan persiapan, pengorekan cat lama pada
sepanjang jalur pipa dan cleaning tangki II. Durasi yang dimiliki untuk menyelesaikan
pekerjaan ini adalah selama 60 hari kalender.
 Nama Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa
untuk Persiapan Pigging
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak
Pelaksana : PT. Kusuma Piranti Jaya

1.2.1 Site Layout

Gambar 1. Layout TBBMSG (google maps)

Jalannya pelaksanaan dilapangan di isi oleh satu posisi safety man, satu mandor
(pelaksana) dengan total keseluruhan sebelas pekerja. Jumlah pekerja setiap minggunya
pun tidak menentu, sesuai kebutuhan jenis pekerjaan yang dilakukan. Dari pekerja sipil
di sesuaikan dengan schedule maupun kebutuhan tiap item pekerjaan. Berikut data man
power pekerjaan pemeliharaan dan pengecatan jalur pipa etanol.
 Tabel.1 Daftar SDM Pekerjaan pemeliharaan dan pengectan jalur pipa etanol
No Nama Pekerja Posisi

1 Ahmad Fahmi H Safety Man

2 Anam Mandor
3 Rizal Pekerja
4 Irul Pekerja
5 Dono Pekerja
6 Ali Pekerja
7 Taqim Pekerja
8 Ansori Pekerja
9
10
11

1.3 Analisa Jam Kerja Selamat

Nama Perusahaan : PT. KUSUMA PIRANTI JAYA

Alamat Perusahaan : Jl. Dacota Nomor 1, Surabaya
Jenis Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa
untuk Persiapan Pigging
Jumlah Hari Kerja : 21 Hari Kerja
Jumlah Tenaga Kerja : 8 orang
Jumlah Jam Kerja setiap hari : 8 Jam
Jumlah jam kerja nyata : 1440 jam
Jumlah jam kerja lembur : 171 jam
Jumlah jam absensi : 0 jam
Jumlah jam kerja aman : 1610 jam
 Tabel.2 Analisa Jam Kerja Selamat Pekerjaan Identifikasi Jalur Pipa Perak-Benoakade dan Perak-Gospier.
Jumlah jam jumlah jam
Jumlah tenaga kerja = kerja= jam jumlah jam kerja jumlah jam absen = jumlah
Jumlah kerja Jumlah jam nyata = lembur = yang
Hari/Tanggal Waktu Kerja
tenaga kerja yang pada hari itu lembur jumlah tenaga jumlah yang absen/ tidak
masuk kerja pada hari kerja x jam kerja lembur x lama masuk/ ijin kerja
itu lembur x lama ijin
Kamis, 28 Nov 2019 07.00-17.00 6 8 1 48 6 0
Jum'at, 29 Nov 2019 07.00-17.00 6 8 1 48 6 0
Senin, 02 Des 2019 07.00-17.00 8 8 1 64 8 0
Selasa, 03 Des 2019 07.00-17.00 8 8 1 64 8 0
Rabu, 04 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Kamis, 05 Des 2019 07.00-17.00 8 8 1 64 8 0
Jum'at. 06 Des 2019 07.00-16.00 9 8 0 72 0 0
Senin, 09 Des 2019 07.00-16.00 9 8 1 72 9 0
Selasa, 10 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Rabu, 11 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Kamis, 12 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Jum'at, 13 Des 2019 07.00-16.00 9 8 1 72 9 0
Senin, 16 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Selasa, 17 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Rabu, 18 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Kamis, 19 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Jum'at, 20 Des 2019 07.00-16.00 9 8 1 72 9 0
Senin, 23 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Kamis, 26 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Jum'at. 27 Des 2019 07.00-16.00 9 8 1 72 9 0
Senin, 30 Des 2019 07.00-17.00 9 8 1 72 9 0
Jumlah 168 20 1440 171 0
Jumlah jam kerja nyata (a) : 1.440 Jam
Jumlah jam kerja lembur (b) : 171 Jam
Jumlah jam absensi (c) : 0 Jam
Jumlah jam kerja aman (a+b)-c : 1.610 Jam
 HSE Reporting Bulanan

Tanggal : 30 Desember 2019

Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging
Lokasi : TBBM Surabaya Group - Perak
Periode : November - Desember

1. Jam Kerja Aman

a. Jumlah pekerja : 8 Pekerja
b. Jumlah jam kerja normal : 1.440 Jam
c. Jumlah jam kerja lembur : 171 Jam
d. Jumlah total jam kerja aman : 1.610 Jam

2. Implementasi Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)

a. Ijin kerja dingin : 21 Kali
b. Ijin Kerja Panas : 21 Kali

3. Pelaksanaan HSE Meeting : 2 kali

Pelaksanaan Safety Talk : 21 kali

4. Inspeksi/ Audit Manajemen

a. Inspeksi K3 : 2 kali
b. Manajemen Visit : 2 kali

5. Insiden atau Kejadian

a. Fatality :-
b. Kejadian Berdampak Besar :-
c. Kejadian Berdampak Sedang :-
d. Kejadian Berdampak Kecil :-
e. First Aid :-
f. Pelanggaran terhadap APD :-
g. Pelanggaran terhadap pengelolaan sampah :-
h. Pelanggaran terhadap hygiene Industri :-
i. Safety Non Comformity ( Nearmiss) :-

Safetyman HSE Pertamina

HSE PERFORMANCE INDICATOR
(KPI)
HSE POLICY & OBJECTIVE
PEKERJAAN
 PERENCANAAN DAN PROGRAM KERJA HSE

Berisikan prosedur - prosedur kerja yang terkait dengan aspek HSE, terdiri dari :
1. Aspek Keselamatan (Safety)
Pihak perusahaan selalu memprioritaskan aspek keselamatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan. Hal ini akan dibuktikan dengan safety talk, safety meeting,
safety sign dan promosi keselamatan. Selama pelaksanaan pekerjaan tersebut
nantinya safety meeting akan dilakukan setiap minggu selama pekerjaan
dilaksanakan, dan safety talk dilaksanakan setiap hari sebelum pekerjaan dimulai.
2. Aspek Kesehatan Kerja (Health)
Program yang akan dilaksanakan perusahaan pada saat melaksanakan pekerjaan
ini adalah sebagai berikut :
a. Menganalisa bahaya yang mungkin terjadi pada karyawan / pekerja yang
menyangkut hubungannya dengan kesehatan karyawan / pekerja, misalnya
penyediaan masker pada pekerjaan yang menimbulkan dampak pencemaran
udara.
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pada semua karyawan / pekerja yang bekerja
di lokasi untuk memastikan dalam keadaan sehat, bebas dari alcohol dan obat-
obatan terlarang.
c. Memberikan asuransi tenaga kerja pada setiap karyawan untuk menjamin
kesejahteraan karyawan.
d. Mengatur jadwal istirahat dan makan yang teratur bagi setiap karyawan.
e. Mengatur waktu kerja karyawan yang terkait dengan kerja lembur, sehingga
masing-masing tidak bekerja melebihi batas kemampuannya.
3. Aspek Lingkungan (Environment)
Perusahaan akan selalu memprioritaskan aspek lingkungan dalam melaksanakan
pekerjaan, hal ini dilakukan dengan pengelolaan limbah yang baik. Adapun yang
dilakukan perusahaan terkait dengan pengelolaan limbah, sebagai berikut :
a. Pengelolaan limbah cair
Apabila pada pelaksanaan pekerjaan ini terdapat limbah cair maka prosedur
yang dilakukan adalah campuran air dan minyak atau sejenisnya. Limbah ini
akan ditampung dalam tempat pembuangan sementara (TPS) berupa bak,
kemudian limbah disaring dengan filter menuju oik catcher yang tujuannya
adalah untuk memisahkan limbah dengan air / kotoran sampah.
b. Pengelolaan limbah padat
Apabila pada pelaksaan pekerjaan ini terdapat limbah padar maka prosedur
yang dilakukan adalah memilah antara limbah padat B3 dengan non B3
kemudian limbah padat ditampung / ditempatkan pada karung, kemudian
diletakkan dalam tempat pembuangan sementara (TPS) limbah non B3
c. House Keeping
Pihak perusahaan akan selalu menjaga kebersihan lingkungan kerja. Hal ini
dilakukan antara lain dengan mengangkut sisa – sisa pekerjaan secara periodic
sehingga tidak mengotori dan mencemari lingkungan kerja.
 KEBIJAKAN HEALTY, SAFETY & ENVIRONMENTAL ( HSE)

Kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Kami berkomitmen untuk :

a. Membangun lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif bagi seluruh
karyawan dan orang lain (termasuk pihak ke-3 dan pengunjung) di tempat kerja.
b. Memenuhi semua peraturan perundang-undangan pemerintah yang berlaku dan
persyaratan lainnya yang berkaitan dengan penerapan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) di tempat kerja.
c. Melakukan perbaikan berkelanjutan terhadap Sistem Manajemen dan Kinerja K3
guna meningkatkan Budaya K3 yang baik di tempat kerja.
Untuk mencapainya, kami akan :
1. Membangun dan memelihara Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja berkelanjutan serta sumber daya yang relevan.
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya terkait K3.
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan dan Kesehatan
Kerja kepada tenaga kerja untuk meningkatkan kinerja K3 Perusahaan.
 HSE POLICY & OBJECTIVE PEKERJAAN
Kami berkomitmen untuk :
a. Membangun lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif bagi seluruh
karyawan dan orang lain (termasuk pihak ke-3 dan pengunjung) di tempat kerja.
(1) Menjaga kebersihan dengan menyediakan tempat sampah sesuai dengan
jenisnya
(2) Membuang sampah sesuai dengan jenisnya
(3) Membuang sampah ke TPA setiap akhir pekan
b. Memenuhi semua peraturan perundang-undangan pemerintah yang berlaku dan
persyaratan lainnya yang berkaitan dengan penerapan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) di tempat kerja.
(1) Memenuhi persyaratan pekerjaan dengan mengupayakan lingkungan kerja yang
aman dan nyaman.
(2) Bebas dari Narkoba dan berkelakuan baik.
(3) Mewajibkan mengikuti safety induction dan safety talk di dalam lingkungan
TBBM Suarabaya Group.
(4) Melakukan pekerjaan penggalian sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.
c. Melakukan perbaikan berkelanjutan terhadap Sistem Manajemen dan Kinerja K3
guna meningkatkan Budaya K3 yang baik di tempat kerja.
(1) Memberikan training dan edukasi terhadap pekerja sesuai dengan pekerjaan.
(2) Melakukan inspeksi secara rutin.
(3) Melakukan timdak lanjut dari temuan HSE.
 SOSIALISASI HSE POLICY & OBJECTIVE PEKERJAAN

Kegiatan : Sosialisasi Kebijakan dan Peraturan HSE

Hari/ Tanggal : Senin, 2 Desember 2019
Jam Kerja : 08.00 – 10.00

Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1. Fahmi Safetyman
2. Anam Pekerja
3. Rizal Pekerja
4. Dono Pekerja
5. Irul Pekerja
6. Ali Pekerja
7. Taqim Pekerja
8. Ansori Pekerja
9. Pekerja
Dokumentasi
 POST TEST

1. Yang dilakukan pertama kali ketika 1. Apa singkatan dari P3K…

a. Pertolongan pertama pada
terjadi keadaan darurat adalah:
pendarahan
a. Hentikan Pekerjaan
b. Pertolongan pertama pada
b. Tetap Melanjutkan Aktifitas
kecelakaan
Pekerjaan
c. Perawatan pertama pada kejadian
c. Lari keluar dari site
d. Perawatan pertaman pada
d. Pura pura tidak tahu
kecelakaan
2. APAR singakatan dari…
2. Apabila terjadi keadaan bahaya siapa
a. Alat Pembunuh api ringan
yang harus pertama kali dihubungi
b. Alat pendingin api ringan
a. Manager Proyek
c. Alat pemadam api ringan
b. Direktur
c. HSSE Pertamina
d. Safety Man
3. Tujuan P3K Adalah…
3. Yang tidak termasuk struktur
a. Menambah rasa sakit
organisasi keadaan darurat adalah:
b. Memperparah pendarahan
a. Petugas Evakuasi
c. Menambah cidera
b. Petugas Pemadam
d. Mencega luka bertambah parah
c. Petugas Teknik
d. Petugas keselamatan
4. Kecelakaan kerja yang disebabkan oleh
4. Perihal yang dilaporkan ketika terjadi
keadaan tidak aman dan kondisi tidak
keadaan darurat, kecuali…
aman yang disebabkan karena,
a. Nama identitas pelapor
Kecuali..
b. Detail kejadian
a. Kondisi kerja
c. Lokasi kejadian
b. Kondisi pengusaha
d. Nomor telepon pelapor
c. Kondisi lingkungan
d. Kondisi masyarakat sekitar
perusahaannya
5. Yang bukan merupakan usaha
5. Yang dibutuhkan ketika terjadi
pencegahan kecelakaan kerja
keadaan darurat kebakaran sekitar
a. Inspeksi
lokasi kerja adalah:
b. Riset
a. APAR
c. Asuransi
b. APD
d. Jawaban, a,b dan c benar
c. Kotak P3K
d. Bel
 HASIL REKAP POST TEST

Kegiatan : Sosialisasi Kebijakan dan Peraturan HSE

Hari/ Tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Jam Kerja : 08.00 – 10.00

No. Nama Pekerja Jabatan Nilai

1 Anam Pekerja 90
2 Rizal Pekerja 90
3 Dono Pekerja 85
4 Irul Pekerja 80
5 Ali Pekerja 75
6 Taqim Pekerja 85
7 Ansori Pekerja 80
8 Fahmi Pekerja 80
LAPORAN HARIAN
SAFETY TALK
JHSEA
EVALUASI APD, PERLATAN
KERJA DAN APAR
 CHECKLIST PEMERIKSAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Proyek/Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk Persiapan Pigging
Safety Man : Ahmad Fahmi H
Hari/ Tanggal : Kamis/28 November 2019
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak

NO. PERTANYAAN YA TIDAK N/A Keterangan

Apakah APD yang digunakan sesuai dengan pekerjaan ? √
Apakah APD yang digunakan layak ? √
Apakah APD dilakukan pemantauan dan pemeriksaan dengan rutin ? √

1. Apakah pekerja melakukan pemeliharaan APD dengan baik ? √

Apakah pekerja memiliki kesadaran menggunakan APD sesuai dengan √
prosedur ?

Apakah kondisi APD di lapangan layak ? Apakah kondisi APD di lapangan layak ?
JENIS APD JENIS APD
NO. YA TIDAK N/A KET YA TIDAK N/A KET
1. Wearpack √ Sesuai 6. Masker √ Sesuai
2. Safety Helmet √ Sesuai 7. ID Card √ Sesuai
3. Safety Gloves √ Sesuai 8.Safety Booth √ Sesuai
4. Safety Shoes √ Sesuai 9. Full Body √
Harness
5. Welding √ Sesuai 10.
Helmet
Note : dokumentasi hasil pemeriksaan terlampir
 CHECKLIST PEMERIKSAAN PERALATAN KERJA

Proyek/Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk Persiapan Pigging
Safety Man : Ahmad Fahmi H
Hari/ Tanggal : Kamis/28 November 2019
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak

NO. PERTANYAAN YA TIDAK N/A Keterangan

Apakah peralatan kerja yang digunakan sesuai dengan pekerjaan ? √
Apakah perlatan kerja yang digunakan layak ? √
Apakah peralatan kerja dilakukan pemantauan dan pemeriksaan dengan √
rutin ?
1. Apakah pekerja melakukan pemeliharaan peralatan kerja dengan baik ? √
Apakah pekerja memiliki kesadaran terkait housekeeping perlatan kerja √
sesuai dengan prosedur ?

Apakah kondisi peralatan kerja di Apakah kondisi perlatan kerja di lapangan

JENIS lapangan layak ? JENIS layak ?
NO. YA TIDAK N/A KET YA TIDAK N/A KET
1. Tool Set √ Baik 6. Palu √ Baik
Kuningan
2. Sekop √ Baik 7. Genset √
3. Linggis √ Baik 8. Kompresor √
4. Betel √ Baik 9. arco √
5. Chain Block √ Baik 10. Stik Las √
Note : dokumentasi hasil pemeriksaan terlampir
 CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

Proyek/Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk Persiapan Pigging
Safety Man : Ahmad Fahmi H
Hari/ Tanggal : Kamis/28 November 2019
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak

NO. PERTANYAAN YA TIDAK N/A KET

1. Apakah terdapat APAR di area kerja ? √
2. Apakah APAR di area kerja sesuai dengan jenis kebakaran dan √
potensi bahaya ?
3. Apakah jumlah APAR memadai untuk seluruh area kerja ? √
4. Apakah dilakukan pemeriksaan rutin terkait kondisi APAR? √
5. Apakah pekerja memahami prosedur penggunaan APAR dengan √
baik ?
6. Apakah dilakukan pelatihan dan sosialisasi kepada pekerja terkait √
penggunaan APAR ?
7. Apakah terdapat fire protection lain selain APAR di area kerja ? √
NO Apakah kondisi komponen apar di bawah ini YA TIDAK N/A KET DOKUMENTASI
layak ?
1. Presure Gauge (jarum manometer di zona hijau) √

2. Pin/segel (terpasang dengan aman) √

3. Selang (tidak bocor dan rapat) √

4. Klem selang (rapat dan layak) √

5. Handle (stabil) √

6. Kondisi fisik (tabung dan keseluruhan) √

 CHECKLIST PENGELOLAAN LIMBAH

Proyek/Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk Persiapan Pigging
Safety Man : Ahmad Fahmi H
Hari/ Tanggal : Kamis/28 November 2019
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak

NO. PERTANYAAN YA TIDAK N/A Keterangan

Apakah pengelolaan limbah dibedakan berdasarkan limbah organik, limbah
1. √
anorganik dan limbah B3 ?
Apakah tedapat tempat sampah yang layak dan dibedakan berdasarkan limbah
2. √
organik, limbah anorganik dan limbah B3 ?
Apakah telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja terkait pengelolaan limbah
3. √
oleh pengawas ?
4. Apakah pekerja melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan tempat sampah? √
Apakah pekerja memiliki kesadaran membuang limbah sesuai dengan kriteria
5. √
tempat sampah yang telah disediakan ?
6. Apakah dilakukan pembuangan limbah ke TPA pada setiap akhir minggu ? √
Note : dokumentasi hasil pemeriksaan terlampir
DOKUMENTASI PENGELOLAAN LIMBAH
 CHECKLIST HYGIENE INDUSTRY

Proyek/Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk Persiapan Pigging
Safety Man : Ahmad Fahmi H
Hari/ Tanggal : Kamis/28 November 2019
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak
NO. PERTANYAAN YA TIDAK N/A Keterangan

1. Apakah pekerja telah diberikan sosialisasi tentang hygiene industry? √

Apakah pekerja menggunakan APD yang standar sesuai dengan jenis
2. √
pekerjaannya?
3. Apakah sirkulasi udara di lokasi kerja dalam kondisi yang nyaman ? √
4. Apakah terdapat air minum yang sesuai dan bersih di lokasi kerja? √
5. Apakah terdapat kamar mandi yang layak di lokasi kerja ? √
6. Apakah dilakukan pemeliharaan dan pengecekan kebersihan di area lokasi kerja ? √
Ket , √ = Dilakukan, X = Tidak dilakukan
 CHECKLIST HOUSEKEEPING

Proyek/Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk Persiapan Pigging
Safety Man : Ahmad Fahmi H
Hari/ Tanggal : Kamis/28 November 2019
Lokasi : Terminal BBM Surabaya Group – Perak
NO. PERTANYAAN YA TIDAK N/A Keterangan

Apakah pekerja telah diberikan sosialisasi tentang pembersihan area kerja atau
1. √
housekeeping ?
2. Apakah terdapat penampungan limbah berdasarkan jenisnya di lokasi kerja ? √
3. Apakah dilakukan pemeliharaan kebersihan dan kerapian lokasi kerja ? √
4. Apakah alat kerja dalam kondisi layak dan disimpan pada lemari alat ? √
Apakah dilakukan pengecekan pembersihan area kerja setelah melakukan
5. √
pekerjaan ?
Apakah material yang akan digunakan telah disimpan pada area yang aman dan
6. √
tidak menghalangi pekerja dalam bekerja ?
Ket , √ = Dilakukan, X = Tidak dilakukan
PELATIHAN HSE
 SOSIALISASI PENCEGAHAN KECELAKAAN KERJA DAN PENGGUNAAN
P3K

Kegiatan : Sosialisasi Pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penggunaan P3K

Hari/ Tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Jam Kerja : 08.00 – 10.00
Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1. Fahmi Safetyman
2. Anam Pekerja
3. Rizal Pekerja
4. Dono Pekerja
5. Irul Pekerja
6. Ali Pekerja
7. Taqim Pekerja
8. Ansori Pekerja

Disosialisasikan oleh:
No Nama Jabatan TTD
1. Ahmad Fahmi H Safety Man
Dokumentasi Pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penggunaan P3K
 NOTULENSI
Kegiatan : Sosialisasi Pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penggunaan P3K
Hari/ Tanggal : Senin. 02 Desember 2019
Jam Kerja : 08.00 – 10.00

Menjelaskan isi dalam kotak P3K dan penegertian serta tujuan kotak P3K. pertolongan
pertama pada kecelakaan (P3K) adalah upaya pertolongan dan perawatan sementara
terhadao korban kecelakaan sebelum mendapat pertologan yang lebih sempurna dari dokter
atau paramedic.
Tujuan dari P3K adalah sebagai berikut:
Menyelamatkan nyawa atau mencegah kematian:
1. Memperhatikan kondisi dan keadaan yang mengancam korban.
2. Melaksanakan resusitasi jantung dan paru (PRJ) kalau perlu
3. Mencari dan mengatasi pendarahan
Mencegah cacat yang lebih berat (Mencegah kondisi memburuk)
1. Mengadakan diagnose
2. Menangani korban dengan prioritas yang logis
3. Memperhatikan kondisi atau keadaan (penyakit) yang tersebunyi.
Menunjang penyembuhan:
1. Mengurangi rasa sakit dan rasa takut
2. Mencegah infeksi
3. Merencanakan pertolongan medis serta transportasi koban dengan tepat.
 SOSIALISASI PENGGUNAAN APAR

Kegiatan : Sosialisasi Pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penggunaan P3K

Hari/ Tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Jam Kerja : 08.00 – 10.00
Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1. Fahmi Safetyman
2. Anam Pekerja
3. Rizal Pekerja
4. Dono Pekerja
5. Irul Pekerja
6. Ali Pekerja
7. Taqim Pekerja
8. Ansori Pekerja

Disosialisasikan oleh:
No Nama Jabatan TTD
1. Ahmad Fahmi H Safety Man
Dokumentasi Pemadaman Kebakaran dan Penggunaan APAR
 NOTULENSI

Hari Senin tanggal 02 Dsember 2019 pukul 10.00 WIB, di area kerja TBBM Perak
Surabaya, telah dilaksanakan pelatihan penggunaan apar. Tujuan dari pelatihan ini untuk
memberikan informasi pada pekerja dapat mengetahui dan dapat mempraktikan penggunaan
APAR secara cepat dan tepat.
Prosedur penggunaan APAR:
1. Tarik/ lepas pin pengunci tuas apar
2. Arahkan selang ke titik pusat api
3. Tekan tuas untuk mengeluarkan isi apar
4. Sapukan secara merata sampai api padam dengan memperhatikan arah angin
 SOSIALISASI KEADAAN DARURAT
Kegiatan : Sosialisasi Pencegahan Kecelakaan Kerja dan Penggunaan P3K
Hari/ Tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Jam Kerja : 08.00 – 10.00
Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1. Fahmi Safetyman
2. Anam Pekerja
3. Rizal Pekerja
4. Dono Pekerja
5. Irul Pekerja
6. Ali Pekerja
7. Taqim Pekerja
8. Ansori Pekerja

Disosialisasikan oleh:
No Nama Jabatan TTD
1. Ahmad Fahmi H Safety Man
Dokumentasi Sosialisasi Keadaan Darurat
 NOTULENSI
Penyampaian materi terkait prosedur keadaan darurat, yaitu:
Prosedur keadaan darurat merupakan titik pangkal untuk menuju keselamatan itu sendiri.
PT. Citra Inti Prima Sejahtera telah mengidentifikasikan beberapa hal khusus berkenaan
dengan persyaratan prosedur keadaan darurat di kantor maupun dilokasi kerja:
a. Hentikan pekerjaan dan tinggalkan lokasi segera seketika sirine kebakaran berbunyi
atau ketika anda diminta untuk melakukannya.
b. Ikuti instruksi dari atasan, hindari kepanikan dan bekerja samalah dengan mereka yang
bertanggung jawab atas keadaan daurat.
c. Pergilah menuju jalan keluar yang sudah tersedia atau yang terdekat.
d. Segera menghubungi pemadam kebakaran, pihak kepolisian terdekat, mobil ambulance
serta rumah sakit terdekat atau rumah sakit rujukan untuk ikut bersiaga.
e. Matikan komputer, peralatan, kipas angin, dan lain-lain serta laci meja di tutup.
f. Jangan menunda keluar gedung dengan mencari atau menyelaatkan barang – barang
pribadi.
g. Saat meninggalkan gedung, pergilah ke daerah terbuka yang cukup jauh dari lokasi
keadaan daurat. Jangan merintangi keran kebakaran atau pekerja petugas pemadam
kebakaran dan peralatan meja.
h. Jangan masuk kembali ke lokasi kerja sampai ada instruksi dari atasan anda atau petugas
pemadam kebakaran.
i. Peraturan yang disebutkan diatas ditegakkan. Latihan darurat kebakaran harus dilakukan
secara berkala. Hidup anda dan oang lain tergantung kerja sama anda.
Perusahaan bertanggung jawab memperkecil bahaya terhadap nyawa, harta benda, dan
keselamatan kerja yang muncul akibat terjadinya kebakaran, kerusuhan, huru hara, serta
bencana alam dan bencana buatan manusia. Untuk mengerjakan semuanya, maka semua
bagian diharapkan melakukan tanggung jawab, antara lain:
a. Mengatur evakuasi karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama (P3K)
c. Menyelamatkan orang dan memulihkan operasi perusahaan
INCIDENT/ACCIDENT
REPORTING
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jezzy Della Puspita
Alamat : Jl. Dacota No. 11 Surabaya
Jabatan : Direktur PT. Kusuma Piranti Jaya

Menyatakan bahwa pekerjaan Perbaikan Bunwall Tangki T.48 untuk persiapan pigging
atas nama PT. Kusuma Piranti Jaya dalam waktu 23 hari kerja tidak pernah terjadi
incident, acident ringan maupun berat hingga mengakibatkan Fatality, pencemaran
lingkungan dan kerugian aset.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya

Surabaya, 2 Januari 2019

PT. Kusuma Piranti Jaya

Jezzy Della Puspita

Direktur
HSE MEETING
 HSE MEETING I
Kegiatan : Kantor PT. Kusuma Piranti Jaya
Hari/ Tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Jam : 15.30 WIB
Daftar Hadir
Nama Pekerja Jabatan TTD
Jezzy Della P Direktur 1.
Dita Admin 2.
Doni General Manager 3.
Puji Manager Proyek 4.
Teguh Drafter 5.
Ahmad Fahmi H Safetyman 6.
Anin Safetyman 7.
Ria Megawati Safetyman 8.
Khoirun Nissa Safetyman 9.
Elin F. Safetyman 10.
Eka Larasati Keuangan 11.
Budi Safetyman 12.
 NOTULENSI

HSE
NO URAIAN ISI RAPAT / MASUKAN / TINDAK TARGET
USULAN LANJUT WAKTU
Pergantian pompa tendon TBBM Tuban
1 Merencanakan metode Sebelum pekerjaan dimulai Pengawasan 03 Des 2019
kerja yang efisien harus direncakanan terlebih ketat dan
dahulu metode pekerjaan yang terpadu oleh
efisien untuk menghemat waktu safetyman dan
sekaligus mempercepat pelaksana
pekerjaan. lapangan.

Penggantian Gate Valve TBBM Tuban

1 Pengecekan APD Pengecekan dan edukasi rutin Koordinasi 03 Des 2019
APD setiap harinya sebelum yang baik
pekerjaan dimulai antara
safetyman dan
pekerja.
Proyek baru (Cleaning dan Perbaikan Tangki 48 TBBM Surabaya Group)
1 Persiapan proyek baru Persiapan proyek baru meliputi : Koordinasi 03 Des 2019
1. Dokumen dan perijinan kerja dengan
2. Kelengkapan peralatan kerja manager
3. Matrial Kerja
4. Personil Kerja
proyek,
5. Work Plan logistic, dan
6. Analisis pekerjaan administrasi
7. Perlengkapan K3 yang diperlukan

Proyek baru (Cleaning dan Perbaikan Tangki 48 TBBM Surabaya Group)

1 Persiapan proyek baru Persiapan proyek baru meliputi : Koordinasi 03 Des 2019
8. Dokumen dan perijinan kerja dengan
9. Kelengkapan peralatan kerja manager
10. Matrial Kerja
11. Personil Kerja
proyek,
12. Work Plan logistic, dan
13. Analisis pekerjaan administrasi
14. Perlengkapan K3 yang diperlukan

Administrasi
NO URAIAN ISI RAPAT / MASUKAN / TINDAK TARGET
USULAN LANJUT WAKTU
1 Semua pekerjaan Prosedur awal pekerjaan Pemberian 03 Des 2019
perizinan awal kerja dimulai harus menggunakan deadline
pekerjaan, sebaiknya seluruh penyerahan
penanggung jawab lapangan kelengkapan
koordinasi dengan bagian dokumen
administrasi untuk kelengkapan pekerja
data pekerja secepat mungkin
 Keuangan
NO URAIAN ISI RAPAT / MASUKAN / TINDAK TARGET
USULAN LANJUT WAKTU
1 Semua pekerjaan Uang Permintaan kas yang terlalu Pembuatan 03 Des 2019
Kas mendadak ketentuan jam
permintaan kas
Operasional
NO URAIAN ISI RAPAT / MASUKAN / TINDAK TARGET
USULAN LANJUT WAKTU
1 Pembelian Pembelian barang peralatan Pembuatan 03 Des 2019
ketentuan
waktu minimal
H-1
DOKUMENTASI HSE MEETING 1
 HSE MEETING 2

Lokasi : Ruang Meeting PT Kusuma Piranti Jaya

Hari/ Tanggal : Jum’at, 13 Desember 2019
Jam Kerja : 16.00 – 17.30

Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
 NOTULENSI

Lokasi : Ruang Meeting PT Citra Inti Prima Sejahtera

Hari/ Tanggal : Jum’at, 6 Desember 2019
Jam Kerja : 16.00 – 17.30

NO URAIAN ISI RAPAT / MASUKAN / USULAN TINDAK LANJUT TARGET WAKTU

Cleaning dan Perbaikan Tangki dan Bundwall 48 TBBM Surabaya Group
1. Aspek Safety - Safetyman yang bertanggung jawab - Menyediakan 7 Desember 2019
untuk pekerjaan Safetyman

- Persiapan tamabahan kelengkapan - Segera disiapkan -7 Desember 2019

APD 2 set setiap pekerja (Wearpack, untuk Set APD (2
Helmet, Sepatu, sarung tangan, Set)
masker)

- Perizinan izin panas penggunaan - Koordinasi - 9 Desember 2019

getset pada hari Sabtu dengan HSE

- Koordinasi dengan HSE terkait - Koordinasi -9 Desember 2019

penggunaan Claimdisk dengan HSE

- Persiapan administarsi pekerja untuk - Pengumpulan KTP - 9 Desember 2019

memulai pekerjaan pekerja baru pekerja
(senin induction jam 2 siang)

- Perlengkapan scaffolding - Menyediakan - 7 Desember 2019

scaffolding yang
standart dan
dilakukan
pembelian apabila
masih ada yang
kurang

- Ketertiban pekerja, safety talk - Tidak bisa masuk -9 Desember 2019

kerja dan BON
mingguan dikurangi

- Fit to work - Dilakukan fit to -9 Desember 2019

work setiap hari
DOKUMENTASI HSE MEETING 2
INSPEKSI AUDIT
 INSPEKSI AUDIT 1

CHECK LIST INSPEKSI K3 (KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

Proyek : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa 1. Donny
Tim Inspeksi
Tanggal Pelaksanaan : 29 November 2019 2. Puji
1. PEKERJA DAN CARA KERJA YA TIDAK KETERANGAN
Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang benar sesuai yang dipersyaratkan
Pekerja melakukan tugas sesuai dengan instruksi kerja (SOP) yang telah ditetapkan
Pekerja mampu dan bisa mengoperasikan peralatan kerja dengan benar dan aman
Pekerja telah mendapatkan pelatihan/ training sesuai dengan tugasnya
Pekerja bekerja dengan mendapatkan pelatihan / training sesuai dengan tugasnya
Pekerja bekerja dengan serius / tidak bercanda
Pekerja mengangkat beban pada posisi yang ergonomis
2. MESIN / PERALATAN KERJA YA TIDAK KETERANGAN
Perlatan kerja dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan
Pengaman atau pelindung mesin telah terpasang dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin/ peralatan kerja telah terpasang dengan baik N/A
Kondisi mesin/ peralatan kerja harus selalu bersih dari debu atau material lain N/A
Kabel mesin harus selalu terbungkus / tidak boleh terbuka N/A
Mesin yang dalam perbaikan / rusak harus diberi label (tanda) yang jelas N/A
3. ALAT KESELAMATAN KERJA / SAFETY YA TIDAK KETERANGAN
Pekerja memakai peralatan keselamatan kerja di area yang ditentukan oleh perusahaan
Pekerja memakai peralatan keselamatan kerja dengan benar (safety shoes, safety helmet,
gloves, wearpack)
Instruksi emergency telah terpasang dengan baik
Pekerja telah mendapat pelatihan tentang keselamatan kerja / P3K (emergency)
Alat pekerjaan di ketinggian sudah sesuai standart safety N/A
Ijin keselamatan kerja di ketinggian sudah terpasang dan ditanda tangani oleh user
setempat N/A
P3K tersedia dengan baik di area kerja dan masih layak pakai
Form laporan keselamatan dan kecelakaan kerja tersedia di setiap pekerjaan
4. LINGKUNGAN KERJA YA TIDAK KETERANGAN
Lingkungan kerja aman dari kemungkinan terjadinya insiden
Jalur masuk / keluar harus bebas dari halangan benda atau barang yang bukan tempatnya
Penempatan alat untuk kerja tidak menghalangi area kerja lain
Pekerja terlindungi dari kejatuhan benda-benda
Tempat sampah B3 dan non B3 tersedia dengan baik
Material pengendali pencemaran darurat siap pakai N/A
Rencana yang jelas untuk Kesehatan Lingkungan dan Keselamatan Kerja
Team Inspeksi HSE Penanggungjawab Area Catatan :

( ) ( )
DOKUMENTASI INSPEKSI AUDIT 1
 INSPEKSI AUDIT II

CHECK LIST INSPEKSI K3 (KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

Proyek : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa 1. Donny
Tim Inspeksi
Tanggal Pelaksanaan : 20 Desember 2019 2. Puji
1. PEKERJA DAN CARA KERJA YA TIDAK KETERANGAN
Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang benar sesuai yang dipersyaratkan
Pekerja melakukan tugas sesuai dengan instruksi kerja (SOP) yang telah ditetapkan
Pekerja mampu dan bisa mengoperasikan peralatan kerja dengan benar dan aman
Pekerja telah mendapatkan pelatihan/ training sesuai dengan tugasnya
Pekerja bekerja dengan mendapatkan pelatihan / training sesuai dengan tugasnya
Pekerja bekerja dengan serius / tidak bercanda
Pekerja mengangkat beban pada posisi yang ergonomis
2. MESIN / PERALATAN KERJA YA TIDAK KETERANGAN
Perlatan kerja dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan
Pengaman atau pelindung mesin telah terpasang dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin/ peralatan kerja telah terpasang dengan baik N/A
Kondisi mesin/ peralatan kerja harus selalu bersih dari debu atau material lain N/A
Kabel mesin harus selalu terbungkus / tidak boleh terbuka N/A
Mesin yang dalam perbaikan / rusak harus diberi label (tanda) yang jelas N/A
3. ALAT KESELAMATAN KERJA / SAFETY YA TIDAK KETERANGAN
Pekerja memakai peralatan keselamatan kerja di area yang ditentukan oleh perusahaan
Pekerja memakai peralatan keselamatan kerja dengan benar (safety shoes, safety helmet,
gloves, wearpack)
Instruksi emergency telah terpasang dengan baik
Pekerja telah mendapat pelatihan tentang keselamatan kerja / P3K (emergency)
Alat pekerjaan di ketinggian sudah sesuai standart safety N/A
Ijin keselamatan kerja di ketinggian sudah terpasang dan ditanda tangani oleh user
setempat N/A
P3K tersedia dengan baik di area kerja dan masih layak pakai
Form laporan keselamatan dan kecelakaan kerja tersedia di setiap pekerjaan
4. LINGKUNGAN KERJA YA TIDAK KETERANGAN
Lingkungan kerja aman dari kemungkinan terjadinya insiden
Jalur masuk / keluar harus bebas dari halangan benda atau barang yang bukan tempatnya
Penempatan alat untuk kerja tidak menghalangi area kerja lain
Pekerja terlindungi dari kejatuhan benda-benda
Tempat sampah B3 dan non B3 tersedia dengan baik
Material pengendali pencemaran darurat siap pakai N/A
Rencana yang jelas untuk Kesehatan Lingkungan dan Keselamatan Kerja
Team Inspeksi HSE Penanggungjawab Area Catatan :

( ) ( )
DOKUMENTASI INSPEKSI AUDIT 2
MANAGEMENT VISIT
 MANAGEMENT VISIT I
Nama Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki 48 dan Modifiikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging
Lokasi : Terminal TBBM Surabaya Group - Perak
Hari/Tanggal : Jum’at, 29 November 2019
Jam Kerja : 09.00-11.00

Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1. Puji Team Management
2. Anam Mandor
3. Donny Project Manager
4. Fahmi Safetyman

Notulensi :
Pada hari Jum’at, 29 November 2019 dilakukan management visit terkait prosentase
progres proyek di lapangan yang telah terlaksana dan persiapan pada pekerjaan
selanjutnya. Serta membahas apa saja kendala yang terjadi di lapangan baik itu dari
sumber daya manusia dan managemen sendiri.
 CHECKLIST
MANAGEMENT VISIT I

Belum
No Uraian Pekerjaan Volume Terselesaikan Kendala
Terselessikan

I PEKERJAAN PERSIAPAN
Mobilisasi & Demobilisasi
Material, Tenaga Kerja dan
1 Peralatan 1.00 ls
Adminstrasi dan Perijinan Serta
2 Kelengkapan K3LL 1.00 ls
3 Peralatan Kerja
a. Sewa Genset Plus BBM Solar
Industri 1.00 ls
b. Alat Kerja (Travo Las,
Scafolding, dll) 1.00 ls
Engineering
(Survey,Calculation,Shopdrawing
4 dan As Built Drawing) 1.00 ls

A AKSESORIS TANGKI 48
Pengadaan dan Pemasangan
pcs
1 SDD 1.00
Pengadaan dan Pemasangan
pcs
2 ATG 1.00
3 Kalibrasi PRV
a) Pengangkutan Alat PRV dari
Pertamina ke Workshop PT. Titis ls
1.00
Sampoerna Inspection

b) Bongkar Pasang Alat PRV unit

1.00
c) Resetting & Sertifikasi (COI)
unit
PRV 1.00
d) Pemeriksaan Keselamatan
ls
Migas 1.00

4 Bongkar Talang Atap Tangki m

59.10
Pemasangan Talang Atap
5 m²
Tangki 15.96
Pengadaan Plat Tb.6 mm
6 Lb.270mm Untuk Talang Atap kg
810.00
Tangki

PEKERJAAN
B PENYEMPURNAAN
BANDWALL TANGKI 48
Bongkar Lantai Bandwall (Beton
m³
1 Konvensional) tb.20cm 40
Rabat Cor K-125 Lantai
m³
2 Bandwall Tb.12 cm 24
 Semprot Hotmix (Prime
3 Coat/Lem Aspal) Lantai Bandwall liter
1,003
Tb.12 cm
Lapis Perkerasan Aspal Tb. 8
4 m²
Cm (Padat Digilas) 201
Pembuatan Badukan Sekeliling
5 Bandwall 1/2 Pasangan Batu- m²
76.21
Bata 1PC : 8 Psr
Plesteran 1 PC : 2 PP tb.15mm
6 m²
Badukan Sekeliling Bandwall 22.86
Bongkaran Dinding Bandwall
7 (Pasangan Batu) dengan m³
41.37
Jackhammer Tb. 30cm
Pasangan Batu Muka Untuk
8 m²
Dinding Bandwall 137.27
Finishing Siar Pasangan Batu
9 Kali Untuk Dinding Bandwall m²
137.27
Ukiran Mata Sapi 1 PC : 2 PP

II PEKERJAAN LAIN-LAIN
Langsir Material Kedalam Area
Ls
1 Tangki 48 1.00
Pembersihan Lokasi Ex.
Ls
2 Pekerjaan 1.00
Nama Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging
Lokasi : Terminal TBBM Surabaya Group - Perak
Hari/Tanggal : Jum’at, 29 November 2019
Jam Kerja : 09.00-11.00

FORM HASIL TINDAK LANJUT

MANAGEMENT VISIT I

No Hasil Rekomendasi PIC Target

Penyelesaian

Tim Management Visit

_______________
 MANAGEMENT VISIT II
Nama Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging
Lokasi : Terminal TBBM Surabaya Group - Perak
Hari/Tanggal : Jum’at, 20 Desember 2019
Jam Kerja : 09.00-11.00

Daftar Hadir
No. Nama Pekerja Jabatan TTD
1. Puji Team Management
2. Anam Mandor
3. Doni Safety Officer
4. Fahmi Safetyman

Notulensi :
Pada hari Jum’at, 20 Desember 2019 dilakukan management visit terkait prosentase progres
proyek di lapangan yang telah terlaksana dan persiapan pada pekerjaan selanjutnya. Serta
membahas apa saja kendala yang terjadi di lapangan baik itu dari sumber daya manusia dan
managemen sendiri.
 CHECKLIST
MANAGEMENT VISIT II

Belum
No Uraian Pekerjaan Volume Terselesaikan Kendala
Terselessikan

I PEKERJAAN PERSIAPAN
Mobilisasi & Demobilisasi
Material, Tenaga Kerja dan
1 Peralatan 1.00 ls
Adminstrasi dan Perijinan Serta
2 Kelengkapan K3LL 1.00 ls
3 Peralatan Kerja
a. Sewa Genset Plus BBM Solar
Industri 1.00 ls
b. Alat Kerja (Travo Las,
Scafolding, dll) 1.00 ls
Engineering
(Survey,Calculation,Shopdrawing
4 dan As Built Drawing) 1.00 ls

A AKSESORIS TANGKI 48
Pengadaan dan Pemasangan
pcs
1 SDD 1.00
Pengadaan dan Pemasangan
pcs
2 ATG 1.00
3 Kalibrasi PRV
a) Pengangkutan Alat PRV dari
Pertamina ke Workshop PT. Titis ls
1.00
Sampoerna Inspection

b) Bongkar Pasang Alat PRV unit

1.00
c) Resetting & Sertifikasi (COI)
unit
PRV 1.00
d) Pemeriksaan Keselamatan
ls
Migas 1.00

4 Bongkar Talang Atap Tangki m

59.10
Pemasangan Talang Atap
5 m²
Tangki 15.96
Pengadaan Plat Tb.6 mm
6 Lb.270mm Untuk Talang Atap kg
810.00
Tangki

PEKERJAAN
B PENYEMPURNAAN
BANDWALL TANGKI 48
Bongkar Lantai Bandwall (Beton
m³
1 Konvensional) tb.20cm 40
Rabat Cor K-125 Lantai
m³
2 Bandwall Tb.12 cm 24
 Semprot Hotmix (Prime
3 Coat/Lem Aspal) Lantai Bandwall liter
1,003
Tb.12 cm
Lapis Perkerasan Aspal Tb. 8
4 m²
Cm (Padat Digilas) 201
Pembuatan Badukan Sekeliling
5 Bandwall 1/2 Pasangan Batu- m²
76.21
Bata 1PC : 8 Psr
Plesteran 1 PC : 2 PP tb.15mm
6 m²
Badukan Sekeliling Bandwall 22.86
Bongkaran Dinding Bandwall
7 (Pasangan Batu) dengan m³
41.37
Jackhammer Tb. 30cm
Pasangan Batu Muka Untuk
8 m²
Dinding Bandwall 137.27
Finishing Siar Pasangan Batu
9 Kali Untuk Dinding Bandwall m²
137.27
Ukiran Mata Sapi 1 PC : 2 PP

II PEKERJAAN LAIN-LAIN
Langsir Material Kedalam Area
Ls
1 Tangki 48 1.00
Pembersihan Lokasi Ex.
Ls
2 Pekerjaan 1.00
Nama Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging
Lokasi : Terminal TBBM Surabaya Group - Perak
Hari/Tanggal : Jum’at, 20 Desember 2019
Jam Kerja : 09.00-11.00

FORM HASIL TINDAK LANJUT

MANAGEMENT VISIT II

No Hasil Rekomendasi PIC Target

Penyelesaian
1

Tim Management Visit

_______________
PELAPORAN SAFETY
NON CONFORNITY
PELAPORAN NEARMISS
TINDAK LANJUT
 TINDAK LANJUT
Nama Pekerjaan : Perbaikan Bundwall Tangki T-48 dan Modifikasi Jalur Pipa untuk
Persiapan Pigging
Lokasi : Terminal TBBM Surabaya Group - Perak

No Tempat Uraian Penanganan/ Status Keterangan

dan Tindak
Waktu Lanjut
1 Area Pemeriksaa Pembuatan Closed Temuan WIP
Jalur n/checklist checklist/ *Lampiran Checklist Peralatan
pipa perkakas pemeriksaan
etanol tangan perkakas
belum tangan
tersedia

2 Area SOP belum Pemasangan Closed Temuai WIP

Jalur tersedia atau
pipa dan menyediakan
etanol ditemukan SOP pekerjaan
dilokasi di lokasi kerja
kerja
ANALISIS FTW
 REKAP ANALISIS HASIL FIT TO WORK

FTW Presentase
Nama FTW Actual Fit Unfit
TARGET FTW
Kristanto 21 7 6 1 7%
Adam 21 13 13 0 13%
Fahmi 21 6 6 0 6%
Rizal 21 1 1 0 1%
Doni 21 1 1 0 1%
Ahmad 21 1 1 0 1%

Dari table analisis diatas dapat disimpulkan pekerja yang melakukan fit to work sebanyak 6
pekerja dan selama 21 hari kerja dapat dianalisis 5 pekerja dinyatakan FIT selama 21 hari
hari yaitu : Adam, Fahmi, Rizal, Doni, Ahmad, sedangkan 1 pekerja dinaytakan Unfit
sebanyak 1 kali yaitu Kristanto.

FIT TO WORK TARGET FTW PERSENTASE FTW

29 126 23%

Analisis FTW

23%

FTW
TIDAK FTW

77%

Analisis Fit To Work :

Dari total pekerja sebanyak 6 pekerja dan selama 21 hari kerja dapat dianalisis bahwa 23%
Fit to work rutin dilaksanakan oleh seluruh pekerja proyek Perbaikan dan Cleaning Tangki
48 dan 77% taget yang belum dilaksanakan fit to work oleh selurh pekerja Proyek
Perbaiakn dan Cleaning Tangki 48.