Hse Plan Pt. Excellen Silo Ferroalloy (Pt. Esf)

HSE PLAN PROYEK PT.
ESF
LEMBAR PENGESAHAN
Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Lingkungan

(Rencana K3L)
NAMA PROYEK : Pekerjaan Konstuksi pembangunan KILN 2 & 3, Gardu Induk, Ware
House dan Work Shop SSP CURING
LOKASI : SEBUKU SINTERING PLANT

CURING – PULAU SEBUKU
Tanggal Pengesahan :
Dibuat Diketahui Diperiksa Disetujui
Sumono Nando
Safety Direktur
PT. Excellen Silo Ferroalloy

SEBUKU SINTERING PLANT CURING
PULAU SEBUKU – KALIMANTAN SELATAN
1
HSE PLAN PROYEK PT.ESF
DAFTAR ISI
i. Lembar Pengesahan
ii. Daftar Isi:
1. TujuanTarget&Program
2. Lingkup &Referensi
3. Struktur Organisasi HSE
4. Tugas& Tanggung Jawab
5. HSE Manajemen
5.1 Identifikasi Masalah K3L& HIRADC
5.2 Induksi
5.3 Toolbox Meeting & HSE Talk
5.4 Peraturan Untuk Subkontraktor
5.5 Inspeksi & Patrol
5.6 Laporan & Analisa
6. Pengendalian K3
6.1 Alat Pengaman Diri
6.2 Alat Pengaman Kerja
6.3 Alat Angkat& Angkut
6.4 Fasilitas K3
6.5 Kegiatan K3
7. Pengendalian Lingkungan
7.1 Penanganan Sampah & Limbah
7.2 Green Construction
7.3 Pengukuran Parameter Lingkungan
8. Pengendalian 2K
8.1 Kebersihan
8.2 Kerapian
9. Tanggap Darurat
10. Daftar Form
11. Daftar Lampiran

2
1. TUJUANTARGET&PROGRAM
1.1 Tujuan
Proyek konstruksi pembangunan kiln 2 dan 3 , gardu induk, furnace electric, ware house, workshop memiliki
komitmen yang tinggi terhadap Kebijakan K3L. PT. Excellen Silo Ferroalloy dengan melakukan pengendalian dan
pemantauan K3L melalui penerapan prosedur & standard K3L.HSE Plan ini dibuat sebagai acuan bagi
penerapan prosedur & standar K3Lselama pelaksanaan proyek.
1.2 Target
Target yang harus dicapai oleh proyek ini sebagai berikut :
1.2.1 Target Inter-Dependent adalah target budaya atau perilaku K3L yang harus dicapai
dalam proyek ini.
No Inter-Dependent Action Plan Waktu PIC

1 Saling bantu untuk Awal s/d akhir 80 hari All
kesamaan pendapat
2 Keterbukaan & kritik Awal s/d akhir 80 hari All
3 Integrated System Awal s/d akhir 80 hari All
4 Kepedulian Awal s/d akhir 80 hari All
5 Bangga mempunyai Awal s/d akhir 80 hari All
organisasi yang baik
1.2.2 Target Kecelakaan Kerja

Target Kecelakaan Kerja adalah zero accident atau nihil kecelakaan yang dimaksud disini
adalah zero lost time injury / nihil kehilangan jam kerja.
1.2.3 Target Kesehatan Kerja

Target Kesehatan Kerja adalah zero occupational disease atau nihil penyakit akibat kerja /
PAK
1.2.4 Target Lingkungan

Target Lingkungan adalah zero polution atau nihil pencemaran yang dimaksud disini adalah
zero kerusakan lingkungan akibat sampah pekerjaan.
1.3 Program.
Untuk mendukung terlaksananya target tersebut maka dibuat program yg lebih spesifik, detail & terukur
( lihat lampiran B )

3
2 LINGKUP DAN REFERENSI
2.1 LINGKUP
HSE Plan ini berlaku untuk semua lingkup pekerjaan dibawah PT. Excellen Silo Ferroalloy
beserta kontraktor yang koordinasinya dibawah PT. Excellen Silo Ferroalloy.
2.2 REFERENSI
a. Prosedur K3L
b. Standar K3L.
3 STRUKTUR ORGANISASI HSE

Struktur Kantor Pusat – Proyek General Manager
Wang yong
4 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
4.1 QHSE MR (terkait proyek)

a. Mensosialisasikan Prosedur dan Standar supaya dipahami karyawan, dan dilaksanakan disemua
proyek PT. Excellen Silo Ferroalloy sesuai dengan ruang lingkup kerja dan tanggung jawabnya
masing-masing.
b. Melakukan analisa dan evaluasi untuk menghilangkan penyimpangan-penyimpangan pelaksanaan
K3L serta meningkatkan mutu pelaksanaan K3L
c. Melaksanaan Audit & Penilaian K3Ldan pelaporannya.
d. Memastikan setiap kecelakaan kerja dan kerusakan / pencemaran lingkunganyang terjadi,dilakukan
proses penyelesaiannya sampai tuntas.
e. Melakukan koordinasi dengan bagian HRD untuk pelaksanaan pelatihan K3Lyang dibutuhkan.
4
4.2 Project Manager

a. Memberikan dukungan managerial dan pengadaan fasilitas sesuai standar untuk melaksanakan
prosedur K3L sepanjang kegiatan proyek.
b. Secara prosedural bertanggung jawab atau terlibat dalam :
• menyetujui identifikasi Masalah K3L, HIRA& Program K3L
• pengendalian aspek yang berdampak pada kesehatan kerja
• pelaksanaan inspeksi K3L
• pengendalian sumber daya
• penyebaran informasi terkait K3L
• penunjukan personil ”HSE on Duty”
• pembentukan tim tanggap darurat
• pembuatan laporan-laporan ke kantor pusat
• audit & penilaian K3L
• memantau status pelaksanaan HIRA & Program K3L
• melakukan evaluasi pemenuhan / kepatuhan terhadap perundang-undangan/ peraturan Pemda
setempat sesuai lokasi proyek masing-masing
• mengikuti audit/penilaian K3L& 2K, dan menindak-lanjuti hasilnya termasuk closingnya
• pengukuran parameter kesehatan & lingkungan
• membuat laporan bulanan dan pengiriman ke kantor pusat
4.3 Site Supervisor

a. Bersama dengan bawahannya mendukung dan terlibat aktif dalam penerapan Prosedur dan Standar
K3L& 2K di lapangan.
b. Secara prosedural bertanggung jawab atau terlibat dalam :
• pembuatan Identifikasi Masalah K3L, HIRA& Program K3L
• pembuatan rencana pelaksanaan K3L (HSE plan)
• Pengendalian aspek yg berdampak pada kesehatan kerja
• melaksanakan HSE induction bagi setiap pekerja (pihak mandor) di proyek
• HSE Talk/Tool Box Meeting
• penerapan standar K3L & 2K (audit /penilaian)
• pelaksanaan Inspeksi K3L& 2K
• pembuatan surat ijin bekerja K3L
• rapat koordinasi K3L
• pengendalian sumber daya
• pengendalian B3
• pengendalian sampah/limbah

5
• memantau status pelaksanaan HIRA & Program K3L

• pemasangan standar K3L & 2K di lapangan
5 HSE MANAJEMEN
5.1 Identifikasi Masalah K3L & HIRA

Proyek pada awal harus diidentifikasi potensi bahaya terbesarnya sesuai pekerjaan/lokasi/produk/jasa
yang akan dilaksanakan. (lihat lampiran C) Potensi bahaya lain yang lebih detail akan dituangkan dalam
HIRA (Hazard Identification and Risk Assessment) yang didokumentasikan secara terpisah.
5.2 Induksi
HSE Induction dilakukan untuk memberikan pengarahan tentang K3L secara umum dilakukan oleh :
• personil HSE kepada setiap pekerja yang baru.
• security kepada setiap tamu/non pekerja yang datang.
Materi induksi sesuai form K3L–03 namun dapat ditambahkan bila diperlukan.
5.3 Toolbox Meeting & HSE Talk

Setiap ada pekerjaan/lokasi/produk/jasa yang mengandung resiko,akan diadakan pengarahan tentang
K3L yang lebih teknis kepada seluruh personil (staff, pekerja) dalam bentuk :
• HSE Talk, yaitu pengarahan secara bersama-sama.
• Tool Box Meeting, yaitu pengarahan secara berkelompok menurut area kerja atau disiplin
pekerjaan yang dilakukan sebelum pekerjaan dimulai.(kurang lebih selama 10-15 menit).
HSE Talk dan Tool Box meeting selain memberi pengarahan juga dilakukan untuk memberikan
kesempatan bagi pekerja untuk melakukan dialog /konsultasi perihal K3L.
5.4 Peraturan Untuk Subkontraktor

Secara umum, calon kontraktor sebelum mengajukan penawaran atau dalam tahapaan wijzing sudah di
jelaskan tentang persyaratan/ketentuan sistem K3L jika nantinya terpilih sebagai kontraktor.
Secara khusus, kontraktor terpilih wajib meminta persetujuan dari PT. Excellen Silo Ferroalloy terhadap
Rencana Pelaksanaan kontraktor dan dalam melaksanakan pekerjaan di proyek wajib mengikuti
peraturan yang ditentukandi proyek.
5.5 Inspeksi & Patrol

Inspeksi dilakukan secara bersama oleh pihak PT. Excellen Silo Ferroalloy dan kontraktor. Tujuan dari
inspeksi untuk menjaga konsistensi penerapan standar K3L di proyek.
Patrol dilakukan team HSE proyek, meliputi seluruh area kerja, dan terhadap area dimana ada pekerjaan
yang telah diidentifikasikan mempunyai potensi kecelakaan dan pencemaran harus diberikan perhatian yang
lebih. Team HSE akan langsung memberikan perintah lisan di tempat untuk menghentikan pekerjaan
bilamana ditemukan keadaan yang berbahaya.
5.6 Laporan dan Analisa

6
• Setiap kecelakaan kerja dan pencemaran lingkungan akan dicatat dan diinvestigasi dengan
menggunakan form NCR.
• Setiap Nearmiss akan dicatat dengan menggunakan form NCR, untuk selanjutnya dianalisa sebagai
tindakan preventif.
6 Pengendalian K3
6.1 APD (Alat Pelindung Diri).
No APD Wintec Tamu Struktur Finishing M/E

1 Standar Helmet Kuning Putih Kuning Kuning Kuning
2 Safety Shoe √ √ √ √ √
3 Shoe √ √ √ √ √
4 Safetyboot √ √
5 Safety Glass √ √ √ √ √
6 Safety Belt √ √ √
7 Masker
8 Ear muff/ Ear plug √ √
9 Sarung Tangan √ √
6.2 APK (Alat Pengaman Kerja)
Lokasi
No Peralatan Proses Struktur Tangga Galian Office& Finishing
struktur Selesai Gudang
1 Railing √ √ √
2 Tutup Lubang √ √ √ √
3 Panel √ √ √
4 APAR √ √ √ √ √
5 Form Work
6 Scaffolding √
6.3 Fasilitas K3
No Uraian Penjelasan
A Penanganan Kecelakaan
1 Kantor K3L/ HSE Office Di site Office
2 Pos P3K Menjadi satu dengan kantor K3L dilengkapi dengan
tandu & kotak P3K
3 Tenaga P3K Personel HSE dan Karyawan telah training P3K
4 Alat Transportasi
5 Alat Komunikasi Handphone
B Penanganan Kebakaran
7
1 Alat Pemadam kebakaran APAR

2 Tenaga Pemadam Kebakaran Personel HSE dan Karyawan telah tranningAPAR
C Penanganan Keamanan
1 Tenaga Keamanan 2 orang dalam 2 shift
6.4 Kegiatan K3L
No Kegiatan Peserta Waktu PIC

A Komunikasi
HSE Induction Setiap Pekerja Baru Setiap Hari Jam Site Supervisor
1
Masuk 7.00-7.30
General Safety Talk Semua Staff Proyek, Setiap Hari Rabu Rotation dept
2 Mandor Jam 6.40-7.30
& Pekerja kont
Toolbox Meeting Unit Kerja 2 x seminggu Site Supervisor
3
B Latihan dan Simulasi
Memadamkan Api HSE Officier,Supervisor, Sebelum proyek Site Supervisor
1 dengan APAR Mandor, Kepala Tukang dimulai
Evakuasi Staff Pekerja Sebelum proyek Site Supervisor

2
dimulai
P3K / First Aid Tim P3K Sebelum proyek Site Supervisor
3
dimulai
C Inspeksi
1 HSE Patrol Site Supervisor Site Supervisor
HSE Inspeksi Project Manager, Site Setiap Kamis jam Site Supervisor
2
Supervisor, Mandor 10.00
3 Inspeksi Manajemen Manajemen Seminggu sekali Manajemen
Program Kesehatan
E
Kerja
Pemeriksaan Kesehatan Semua pekerja Dilakukan awal Site Supervisor
1
Pekerja dan akhir project
7 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Dalam memenuhi komitmen sesuai Kebijakan K3L, proyek peduli terhadap lingkungan di sekitar proyek
dengan melakukan pengaturan sampah,pengukuran parameter lingkungan dan pengaturan material dan limbah B3.

8
7.1. Penanganan Sampah & Limbah.

Sampah-sampah yang ada di lokasi proyek akan dipisah sesuai klasifikasi Pengaturan untuk
pembuangan sampah sebagai berikut :
No Jenis Sampah Indikator Contoh

1 Organik Hijau & Rambu Sisa makanan, buah, bungkus rokok, dll
2 Non Organik Kuning & Rambu Plastik, Kaca, Karet, dll
3 Limbah B3 Merah & Rambu tinta printer, elektronik, kaleng
Padat cat, dll
4 Limbah B3 Cair Kuning & Rambu Cat, solar, grease, dll
5 Limbah Logam Abu-abu & Rambu Metal/besi, tembaga, dll
• Penyimpanan Material B3 di proyek harus diminimalkan jumlahnya dan hanya digunakan sesuai
dengan kebutuhan proyek. Semua data material B3 harus dicatat di dalam form K3L–15 dan
selalu diperbaharui.
• Rambu untuk material dan limbah berbahaya harus terpampang di lokasi.
• Proyek harus menyediakan spillage control dan digunakan bila terjaditumpahan.
• Proyek mengatur penempatan dan membuat lokasi penyimpanan limbah B3.
• Setiap limbah B3 harus dicatat keluar / masuknya.
7.2. Green Construction

Proyek melakukan program go-green untuk mengurangi dampak pemanasan global sebagai berikut :
• Matikan lampu penerangan bila tidak diperlukan lagi
• Matikan peralatan listrik seperti computer, printer bila tidak diperlukan
• Mengkontrol BBM seperti meter control, service log & maintenance secara berkala
• Hindari pemakaian bahan yang tidak terurai ke dalam tanah
• Gunakan gelas minum yang dapat dipakai berulangkali
• Hindari pemakaian plastic sekali pakai
• Gunakan kertas recycle
• Gunakan kertas bolak balik untuk mencetak jika mungkin
• Tempat sampah sesuai dengan jenisnya
• Menghemat penggunaan air & konversi air
• Lokasi bahan-bahan berbahaya terdapat di area khusus sesuai dengan standar 2K PT.
Excellen Silo Ferro alloy serta dilengkapi dengan rambu-rambu.
8 PENGENDALIAN 2K
Kebersihan dan Kerapian.

Kebersihan dan kerapian merupakan prioritas utama PT. Excellen Silo Ferroalloy sesuai dengan Standar
2K.Proyek ini memiliki beberapa petugas kebersihan yang akan beroperasi di Proyek untuk membersihkan
area yang kotor dari kegiatan proyek serta adanya setiap hari jumat adalah kegiatan jumat
bersih.

9
9 TANGGAP DARURAT
• Rencana pembuatan simulasi Tanggap Darurat dilakukan oleh HSE Officer dan tim K3L di proyek.
Biasanya tim proyek melakukan setahun 2 kali.
• Dalam keadaan bahaya seperti kebakaran dan ledakan, setiap pekerja wajibmemberitahukan tanda
bahayakepada security.
• Lokasi muster point terletak di area terbuka yang berdekatan dengan pintu keluar proyek yang mana
seluruh pekerja dapat dievakuasi segera.
• Setiap pekerja, staff dan subkontraktor diberitahukan lokasi ruang P3K dan APAR pada saat induksi.
• P3K harus selalu dicek dan diupdate.
• Dalam penanganan kebakaran, proyek menggunakan APAR yang sudah diregister dan diservice
setiap 6 bulan sekali oleh perusahaan yang berkompetensi.
• Setiap barang / material yang mudah terbakar tidak boleh disimpan berlebihan di proyek dengan
tujuan menghindari kebakaran besar.
• Apabila terjadi kecelakaan saat bekerja dapat dilarikan ke Rumah Sakit Tebet , rumah sakit terdekat
dari Gedung Patra Jasa.

10
No. Dok PRO. QHSE – 01
PROSEDUR Tgl. Efektif 01 OKTOBER 2020
IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

LINGKUNGAN & PENILAIAN
Hal 1 dari 10
RISIKO
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK LINGKUNGAN &
PENILAIAN RISIKO
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
SUMONO NANDO.S
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Status Dokumen
No Copy : _____
Dokumen SMM |Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin Managemen PT. ESF

Hal 2 dari 10
RISIKO
1. TUJUAN
Untuk memberikan pedoman dalam identifikasi aspek K3L, penilaian dan pengendalian
dengan cara diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan risikonya sehingga tidak
membahayakan bagi pekerja, Pihak eksternal seperti tamu, vendor, supplier, proses
operasional dan lingkungan. Selain itu prosedur ini harus dapat terakses / diperoleh,
didistribusikan, dipelihara dan ditinjau berkala di area kerja PT. ESF.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur identifikasi aspek K3L, penilaian dan pengendalian ini diaplikasikan dalam
kegiatan operasional perusahaan, kondisi tempat kerja maupun material atau
peralatan yang digunakan oleh perusahaan serta bahaya-bahaya dan dampak
lingkungan yang bersumber dari dalam atau luar area PT. ESF
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul 6.1 tentang tindakan untuk menghadapi
risiko & peluang
3.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 18001 : 2007 klausul 6.1 tentang tindakan untuk
menghadapi risiko & peluang
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.3.1 tentang Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
3.4 PP Nomor 50 Tahun 2012 tentang Sistem Manajemen K3
4. DEFINISI
4.1. Bahaya adalah semua hal yang berpotensi menimbulkan kerugian, berupa
sumber, situasi/kondisi, serta perilaku/tindakan seseorang.
4.2. Aspek lingkungan adalah perubahan lingkungan yang diakibatkan oleh suatu
kegiatan,
4.3. Penilaian risiko adalah proses kuantifikasi risiko dari suatu proses/aktivitas
yang ditimbulkan dari suatu bahaya
4.4. Pengendalian risiko adalah upaya untuk meminimalisasi risiko di tempat kerja,
dengan menganut prinsip Hirarki Pengendalian (Eliminasi, Subtitusi,
Engineering Control, Administrative Control, dan Alat Pelindung Diri)

Hal 3 dari 10
RISIKO
4.5. OTP (Objective Target Program) adalah daftar sasaran dan program untuk
mengendalikan tingkat risiko dari bahaya significant dari hasil identifikasi
bahaya dan pengendalian risiko.
5. PENANGGUNG JAWAB
5.1 MR bertanggung jawab dalam pelaksanaan prosedur ini secara keseluruhan.
5.2 QHSE Departement bertanggung jawab dalam pelaksanaan teknis dilapangan
atau diarea kerja termasuk review secara berkala atau pada saat terjadi
kecelakaan atau insiden.
5.3 PM & SM membantu QHSE Depart dalam pelaksanaan teknis prosedur ini
dilapangan atau diarea kerja yang menjadi tanggungjawabnya.
6. DOKUMEN DAN CATATAN TERKAIT

6.1. Manual Mutu Kesehatan & Keselamatan Kerja dan Lingkungan
6.2. Prosedur Pemantauan dan Pengukuran K3L
6.3. Prosedur Manajemen Perubahan K3L
6.4. Prosedur Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
6.5. Form Manajemen Perubahan K3L
6.6. Form Identifikasi Bahaya, dampak lingkungan dan Penilaian Risiko
6.7. Form Laporan Tindakan Waspada Bahaya
6.8. Form Objective Target Program (OTP)
7. CATATAN PERUBAHAN
No.
Tanggal Uraian Perubahan Disetujui
Revisi
Terbit Baru penyesuaian dengan persyaratan ISO 9001 : 2015, ISO
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007

Hal 4 dari 10
RISIKO
8. RINCIAN PROSEDUR
Aktivitas ( Flow Chart ) Dokumen/Catatan Keterangan /Uraian

Hal 5 dari 10
RISIKO
1. Mengidentifikasi semua potensi bahaya dan
MULAI dampak lingkungan yang mungkin terjadi yang
1) Form IBPR (FM.QHSE – berasal dari :
19) & Instruksi Kerja IBPR
(WI.QHSE- 07) a. Aktifitas pekerjaan baik rutin maupun non
QHSE Dept / PIC Area 1)
rutin,
b. Aktifitas semua pekerja atau orang yang
Melakukan Identifikasi Bahaya mempunyai akses ke tempat kerja (termasuk
2) Form IBPR ( FM.QHSE –
dan Dampak Lingkungan di kontraktor, dan Tamu)
19) & Instruksi Kerja IBPR
area masing-masing c. Perilaku dan kebiasaan pekerja
(WI.QHSE- 07)
d. Bahaya – bahaya dan dampak lingkungan yang
timbul dari luar tempat kerja yang berdampak
QHSE Dept / PIC Area terhadap K3 dan lingkungan pekerja
2) e. Bahaya – bahaya dan dampak lingkungan yang
Menilai Risiko dari setiap terjadi di sekitar tempat kerja
bahaya dan dampak f. Prasarana, peralatan / tool dan material
ditempat kerja, baik yang disediakan
lingkungan yg teridentifikasi
perusahaan atau oleh pihak lain
g. Perubahan-perubahan, atau usulan perubahan
3) Form IBPR (FM.QHSE – di dalam operasional perusahaan
Tidak h. Modifikasi system manajemen K3L, termasuk
Signifikan ? C 19)
perubahan sementara yang berdampak pada
Ya operasional.
i. Adanya kewajiban peraturan perundangan
QHSE Dept / PIC Area yang relevan terkait dengan penilaian risiko dan
3)
penerapan pengendalian yang dibutuhkan
Mengevaluasi Bahaya dan j. Rancangan area kerja, proses, instalasi,
4) Form OTP (FM.DC – 21)
dampak lingkungan Signifikan mesin/peralatan, prosedur operasional dan
untuk menetapkan OTP organisasi kerja.
IBPR akan dilakukan peninjauan/review minimal

setiap 1 tahun sekali atau jika terjadi ;
Tidak
a. Perubahan lay out atau area kerja,
Perlu OTP ? b. Adanya penambahan tools atau mesin jenis
yang baru, dan
c. Terjadi Insiden Kecelakaan termasuk insiden
Ya
PIC Area / QHSE Dept 5) yang terjadi saat kondisi darurat. Dan
pencemaran lingkungan
Menetapkan Pengendalian 5) Form IBPR (FM.QHSE –
Bahaya K3, Dampak 2. Memberikan penilaian tingkat risiko dengan
19)
Lingkungan / Risiko mempertimbangkan tingkat kemungkinan terjadi (
Probability ) dan keparahan ( severtity ) serta
pengendalian yang sudah ada.
QHSE Dept / PIC Area 4)
3. Hasil identifikasi bahaya, dampak lingkungan dan
Menyusun OTP penilaian risiko, dilanjutkan evaluasi apakah
Bahaya, dampak lingkungan dan penilaian Risiko
significant dan harus dibuatkan OTP ( Objective,
PIC Area / QHSE Dept 6) 6) Form Laporan Tindakan Target dan Program) atau tidak dengan
mempertimbangkan :
Waspada Bahaya
Mengkomunikasikan • Peraturan perundangan dan Persyaratan
(FM.QHSE – 02)
A Rangkuman IBPR hukum;
B kepada Pekerja • Teknologi;
• Keuangan;
• Kebijakan operational dan usaha;
• Pandangan pihak terkait.
C 4. Untuk bahaya, dampak lingkungan dan penilaian

risiko yang significant menjadi sasaran / program
yang dikendalikan dengan menyusun OTP
(Objective, Target dan Program).

Hal 6 dari 10
RISIKO
A C
B 5. Bahaya, dampak lingkungan & Risiko Signifikan
yang tidak menjadi sasaran / program
dikendalikan, dengan cara melakukan
7) Form OTP (FM.DC-22)
Management Refrs (MR) 7) pengendalian risiko ulang dengan hirarki
8) Form OTP & Data pengendalian risiko :
Mereview & Menyetujui Pendukung OTP
OTP 1. Eliminasi
2. Substitusi
3. Engineering / Rekayasa teknik
Tidak 4. Administrasi (SOP, IK, Checklist, dll)
Disetujui ?
5. Alat Pelindung Diri
Ya 6. Hasil identifikasi bahaya yang tercantum dalam

form IBPR dibuatkan resume sesuai aktivitas
PIC Terkait pekerjaan yang dilakukan pada hari tersebut
8) dalam Form Laporan Tindakan Waspada Bahaya,
Melaksanakan & Memantau lalu dikomunikasikan kepada pekerja melalui TBM
OTP & Pengendalian Bahaya ( Tool Box Meeting )
K3, Dampak Lingkungan 7. OTP yang disusun oleh PIC Area kerja dan Safety
direview untuk disetujui.
Tidak 8. Kepala bagian & MR bertanggung jawab untuk

Effektif ? melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
program dan pencapaian sasaran secara periodik
minimal 3 bulan sekali. Jika ada ketidaksesuaian
Ya harus dibuatkan Tindakan Koreksi atau
Prosedur Pencegahan, sesuai dengan Prosedur Tindakan
Tindakan Koreksi Koreksi, Perbaikan dan Pencegahan (PRO.DC-03)
& Pencegahan
Dokumen control bertanggung jawab untuk
memonitor pelaksanaan dari OTP yang sudah
direncanakan.
SELESAI
9. PENGISIAN IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK LINGKUNGAN DAN PENILAIAN RISIKO

Hal 7 dari 10
RISIKO
NO
KETERANGAN PENJELASAN
KOLOM
1 NO No Urut
Object & aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri
2 Activity / object
atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku, lingkungan dan Sistem
No. Aspek Lingkungan /

3 Nomor urut dari Aspek Lingkungan / Bahaya K3
Bahaya K3
Aspek lingkungan dan Bahaya yang baik yang berpotensi ataupun yang dapat timbul dari
4 Aspek Lingkungan / Bahaya K3 aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku / lingkungan / sistem yang sedang
diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan
Jenis dampak aspek lingkungan / bahaya K3 berdasarkan jenis aspek lingkungan /

Bahaya K3 pada kolom 4.
Jenis dampak lingkungan : Perubahan pada Lingkungan seluruh/sebagian yang

Deskripsi Dampak Aspek dihasilkan kegiatan, produk, atau jasa, seperti:
5 Lingkungan / Bahaya K3 Pencemaran tanah, pencemaran udara, pencemaran air, penurunan sumber daya (air,
listrik, kertas dll), dan pelepasan energi (panas, radiasi,vibrasi)
Jenis dampak Bahaya K3 : Kombinasi antara keparahan dan kemungkinan terjadinya

insiden yang dapat menimbulkan kerugian pada manusia berupa kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja, seperti:
Terjatuh, terpeleset, tersayat, gangguan pernafasan, iritasi mata, carsinoma, dll
Rutin – Non Rutin

R = Rutin, potensi bahaya yang terkait aktivitas yang muncul secara rutin, seperti bahaya
6 Aktifitas (Rutin, Nonrutin) yang muncul dari aktifitas sesuai rencana
NR = Non Rutin, potensi bahaya terkait aktivitas yang mucul tidak secara rutin, seperti
kondisi diluar rencana
Kondisi Operasional
N, = Normal; Aspek Lingkungan ataupun Bahaya K3 yang ditimbulkan dalam suatu
kondisi pengoperasian yang normal
Ab, = Abnormal; Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 dari kondisi yang tidak
Kondisi Operasional semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup suatu aktivitas
7 awal (pengawalan / start up)
(N, Ab, Ac, Emg)
Ac, = Accident; Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya
kecelakaan lingkungan atau kecelakaan kerja
Emg, = Emergency; Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir;
Tumpahan atau Kecelakaan Kerja
Kategori Aspek lingkungan, Bahaya K3, ataupun kesehatan

H = Health, Jenis aspek kesehatan
8 Jenis Aspek (H, S, E)
S = Safety, Jenis aspek Bahaya K3
E = Environment, Jenis aspek dampak lingkungan
Peraturan perundang-undangan atau persyaratan lain yang berlaku yang terkait dengan
9 Legal
aspek Lingkungan / bahaya K3 yang teridentifikasi di kolom 7

Hal 8 dari 10
RISIKO
NO
KOLOM
Tingkat keparahan dari Aspek Lingkungan dan Bahaya K3 yang teridentifikasi
- Dapat ditanggulangi dengan P3K

1
- Konsumsi energy, dampak lingkungan dalam jumlah kecil, dapat
(Insignificant)
ditangani oleh karyawan,
- Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain (akibat
2 cedera ringan s.d. sedang / pingsan / penurunan kesehatan sesaat)
(minor) - Dampak pada beberapa perlu penanganan khusus / dibutuhkan waktu
untuk pemulihannya < 6 bulan
Severity /
10 - Cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi yang
Keparahan
bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali
3 - Perlu penanganan / prosedur khusus dan personnel dengan kualifikasi
(Moderate) khusus untuk penanganan dampak Pemulihan akibat dampak perlu
waktu yang cukup lama > 6 bulan
- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan
dipekerjakan kembali, kematian atau kondisi emergency (kebakaran /
4
ledakan / keracunan masal dll)
(Major) - Dampak kerusakan lingkungan permanen, tidak bisa dipergunakan
kembali
Score awal
Sebeberapa / kemungkinan aspek lingkungan dan bahaya K3 yang timbul
(terindentifikasi), mengakibatkan dampak lingkungan dan bahaya K3, atau besarnya
kemungkinan terjadinya dampak lingkungan dan bahaya K3
- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency

- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden / pencemaran
1
(Insignificant) lingkungan
- Potensi terjadinya kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran
rendah.
Probability /
11 2 - Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin
Kemungkinan - Minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden
(minor)
(accident)/pencemaran lingkungan
- Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktivitas rutin
3
- Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir pernah terjadi
(Moderate)
insiden (accident)/pencemaran lingkungan
- Sering terjadi
4 - Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir pernah terjadi
(Major) - Berpotensi tinggi terjadi kecelakaan/penyakit akibat kerja atau
pencemaran
Nilai Kategori Risiko / dampak
12 Saferity (keparahan) X Probability (kemungkinan)
Awal
Klaisifikasi hasil nilai, untuk menentukan apakah aktivitas/objek tersebut termasuk ke
dalam aspek/bahaya yang signifikan atau tidak
I Dapat diterima, apabila nilai risiko ≤ 4
13 Kategori Risiko / dampak Awal
II Bermasalah, apabila nilai risiko antara 5 – 7
III Kritis, apabila nilai risiko antara 8 – 11
IV Tidak Dapat Diterima, apabila nilai risiko ≥ 12
Pengendalian yang sudah Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi
14
diterapkan kemungkinan / keparahan risiko K3 & dampak lingkungan
Cara pengendalian saat ini, isi minimal yang telah dilakukan

15 Tingkat Pengendalian Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk
1
meminimalkan risiko K3 dan dampak lingkungan

Hal 9 dari 10
RISIKO
NO.
KOLOM
Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan perbaikan :
2 - Penyediaan APD
Penyediaan Secondary Containment
Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko, mencakup :
- Penyediaan resource (mesin/alat/personnel dll) /&
3 - Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yg diperlukan
&/
- Pembuatan prosedur
Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam
meminimalkan risiko & dampak, mencakup :
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Kompetensi personel, pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
4
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin
konsistensi control/atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-
engineering
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut
Tingkat kepedulian saat ini, isi minimal yang telah dilakukan
Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait - Karyawan belum

1
mengerti risiko K3 & dampak lingkungan yang dapat terjadi.
Karyawan di area terkait agak peduli:
- Karyawan mengerti risiko K3 & dampak lingkungan yang dapat terjadi
2
- Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard
K3 & Lingkungan yang ditetapkan
Tingkat
16 Sudah didapat kepedulian dari Area terkait
Awareness / Kepedulian - Karyawan mengerti risiko K3 & dampak lingkungan yang dapat terjadi
3
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Bahaya-
Risiko K3 dan dampak lingkungan
Didapat kondisi sangat peduli di area terkait

- Karyawan mengerti dan telah melakukan pengendalian risiko K3 &
dampak lingkungan yang dapat terjadi
4 - Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area yang telah
memenuhi standar K3 & lingkunangan / Peraturan terkait K3 &
lingkungan
- Dapat ditanggulangi dengan P3K

1
- Konsumsi energy, dampak lingkungan dalam jumlah kecil, dapat
(Insignificant)
ditangani oleh karyawan,
- Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain (akibat

2 cedera ringan s.d. sedang / pingsan / penurunan kesehatan sesaat)
(minor) - Dampak pada beberapa perlu penanganan khusus / dibutuhkan
waktu untuk pemulihannya < 6 bulan
Severity / - Cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi yang

17 Score akhir
Keparahan bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali
3
- Perlu penanganan / prosedur khusus dan personnel dengan kualifikasi
(Moderate)
khusus untuk penanganan dampak Pemulihan akibat dampak perlu
waktu yang cukup lama > 6 bulan
- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan

dipekerjakan kembali, kematian atau kondisi emergency (kebakaran /
4
ledakan / keracunan masal dll)
(Major)
- Dampak kerusakan lingkungan permanen, tidak bisa dipergunakan
kembali.

Hal 10 dari 10
RISIKO
NO.
KOLOM
- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency
- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden / pencemaran
1
lingkungan
(Insignificant)
- Potensi terjadinya kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran
Score akhir Probability /
rendah
Kemungkinan
- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin
2
- Minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden
(minor)
18 (accident)/pencemaran lingkungan
- Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktivitas rutin
3
- Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir pernah terjadi
(Moderate)
insiden (accident)/pencemaran lingkungan
Score akhir Probability / - Sering terjadi
Kemungkinan 4 - Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir pernah terjadi
(Major) - Berpotensi tinggi terjadi kecelakaan/penyakit akibat kerja atau
pencemaran
Nilai Risiko Keparahan x
19
Akhir Kemungkinan
II Bermasalah, apabila nilai risiko antara 3 - 6
20 Kategori Risiko / dampak Akhir
III Kritis, apabila nilai risiko antara 7 - 10
IV Tidak Dapat Diterima, apabila nilai risiko ≥11
Risiko yang telah dikurangi dengan melibatkan pengendalian operasional yang sudah
dilakukan sampai pada level yang dapat diterima.
Risiko yang tidak dapat diterima /
21 Jika kategori risiko I maka risiko dapat diterima (acceptable risk)
Penentuan OTP
Untuk kategori risiko selain I artinya risiko tidak dapat diterima dan harus dilakukan
evaluasi kemungkinan munculnya OT
22 Total Total dari Evaluasi Risiko Dapat Diterima
23 No. OTP Nomor urut dari OTP yang dibuat
24 Keterangan Uraian tambahan
KESIAGAAN DAN TANGGAP No. Revisi 00
DARURAT Hal 1 dari 10
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
KESIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT
SUMONO NANDO.S
Status Dokumen
No Copy : _____
Dokumen SMMK3L |Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin Management PT. ESF
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat sebagai pedoman untuk Departemen General Affair, QHSE (Head
Office) atau Tim Project (PM, SM, dan QHSE Officer) untuk melakukan proses latihan
kesiagaan dan siap sewaktu-waktu terjadi kondisi darurat dan mencegah serta
mengurangi kecelakaan,penyakit akibat kerja dan pencemaran lingkungan atas hal-hal
yang terjadi di luar kendali di lingkungan operasional PT. ESF
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup yang dimaksud keadaan darurat disini adalah :
2.1. Head Office : Kebakaran, Bencana Alam, Ledakan yang diakibatkan oleh
kebocoran gas (kompor Gas,tabung LPG), Kecelakaan kerja dan Lingkungan
(Tumpahan B3)
2.2. Warehouse : Kebakaran, Bencana Alam, Ledakan yang diakibatkan oleh
(Tumpahan B3)
2.3. Site Project : Kebakaran, Bencana Alam, Ledakan yang diakibatkan oleh
(Tumpahan B3)
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan OHSAS 9001 : 2015 klausul 8.8 tentang Kesiagaan dan Tanggap
Darurat
3.2 Persyaratan OHSAS 14001 : 2015 klausul 8.2 tentang Kesiagaan dan Tanggap
Darurat
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.4.7 tentang Kesiagaan dan Tanggap
Darurat
Government Regulation No. 50 Year 2012 on Management System QHSE &
Health
4. DEFINISI
4.1 Keadaan darurat adalah suatu kondisi yang tidak normal yang menyebabkan
atau menjadi penyebab meninggalnya dan cideranya manusia serta kerusakan
pada peralatan dan lingkungan sekitar (property) dan diluar pt.sua serta
project.Sumber dapat berasal dari dalam perusahaan atau lingkungan sekitar
diantaranya:
4.1.1 Kebakaran adalah kobaran api yang membesar yang tidak terkendali yang
dapat merugikan manusia,barang dan lingkungan baik dari tempat kerja
maupun lingkungan sekitar/penduduk.
4.1.2 Bencana alam dalam hal ini bencana alam adalah suatu keadaan
lingkungan yang dapat secara tiba-tiba terjadi karena keadaan vulkanik
yang cukup banyak di Indonesia.
4.1.3 Kebocoran Gas adalah suatu kebocoran gas yang diakibatkan oleh
Gas,yang tidak dapat segera ditanggulangi dan berpotensi untuk terjadi
kebakaran atau ledakan.
4.1.4 Kecelakaan kerja adalah Suatu kejadian yang tidak diinginkan berakibat
cedera pada manusia, kerusakan barang, gangguan terhadap pekerjaan
dan pencemaran lingkungan.
4.2 Tim Tanggap Darurat (TTD) adalah kumpulan orang-orang terlatih yang dibentuk
melalui proses penunjukan yang bertanggung jawab kepada koordinator Tim
Tanggap Darurat (TTD) untuk pencegahan, pengendalian semua keadaan darurat
dari awal hingga akhir yang terdiri dari
4.3 Penanggulangan Keadaan darurat adalah upaya atau tindakan yang dilakukan
untuk menangani keadaan darurat yang dapat menimbulkan kerugian, agar situasi
atau keadaan yang tidak dikehendaki tersebut dapat segera diatasi atau
dinormalisasi dan kerugian dapat ditekan
4.4 Tempat berkumpul / Area evakuasi adalah tempat yang dianggap aman untuk
berkumpul bila ada evakuasi terhadap semua personil (Karyawan,tamu /
pengunjung) didalam lokasi / area PT.ESF, yang terlibat langsung dalam proses
penanggulangan kondisi darurat
5. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

atau diarea kerja termasuk review secara berkala atau pada saat terjadi kondisi
darurat.
5.3 PM & SM bertanggung jawab dalam pelaksanaan teknis prosedur ini dilapangan
atau diarea kerja yang menjadi tanggungjawabnya.
5.4 HRD/GA bertanggung jawab dalam pelaksanaan prosedur ini dilingkungan Head
Office
5.5 Ketua tim tanggap darurat Memastikan informasi yang jelas dari Radio
Center/pelapor dan segera mengambil tindakan yang diperlukan serta memberi
saran kepada TTD untuk memberi keputusan apakah dilakukan Evakuasi atau
tidak.
5.6 Tim penanggulangan bertindak mengendalikan dan memadamkan kebakaran
yang terjadi diarea perusahaan dan bekerjasama dengan tim pemadam bantuan
dari luar
5.7 Tim Evakuasi melakukan evakuasi kepada semua karyawan/pekerja dan asset
perusahaan jika masih memungkinkan.dan,tetap waspada serta memperhatikan
keselamatan diri dalam melakukan Evakuasi serta memperhatikan Skala prioritas.
5.8 Floor Warden memimpin pelaksanaan pemadaman awal dan penyelamatan

karyawan dilantai yang menjadi tanggungjawabnyat
5.9 Tim P3K segera bertindak memberikan pertolongan/penyelamatan kepada korban
yang memerlukan.Dan bekerjasama dengan team emergency lain maupun
bantuan dari luar serta melaporkan setiap perkembangan kondisi dan jumlah
korban kepada ketua ERT

6.1 Manual Mutu Kesehatan & Keselamatan Kerja dan Lingkungan
6.2 Form Struktur Tim Tanggap Darurat
6.3 Form Inspeksi APAR
6.4 Form Pemeriksaan Kotak P3K
6.5 Form Jadwal Latihan atau Simulasi Tanggap Darurat
6.6 Form Lembar Evaluasi Latihan atau Simulasi Rencana Tanggap Darurat
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
8. RINCIAN PROSEDUR
1)
MULAI
MR/ QHSE Depart & GA
Membentuk Tim Tanggap Darurat di 2)

masing-masing area kerja
Spv. QHSE / GA / Dept. Terkait
Identifikasi sarana / Kebutuhan 3)

kondisi darurat
Purchasing & Spv. QHSE
Menyiapkan & memenuhi 4)

kelengkapan sarana gawat darurat
Spv. QHSE & P2K3
Mengadakan pelatihan tanggap 5)

darurat
QHSE & GA
Melakukan pengecekan rutin 6)

sarana tanggap darurat
QHSE Dept. & PIC Area Kerja
Melakukan simulasi tanggap

darurat

KLASIFIKASI KONDISI DARURAT
AA
B. DARURAT KEBAKARAN
Tidak Terjadi kondisi C. DARURAT KECELAKAAN KERJA

Bahaya Darurat ?
D. DARURAT GEMPA BUMI
Ya
Ya
Ya
Terjadi
Terjadi Kebakran
Kebakran
// Ledakan
Ledakan ?? B
Tidak
Ya
Terjadi
Terjadi Kecelakaan
Kecelakaan
Kerja/Keracuanan ? C
Tidak
Ya
Terjadi Gempa
D
Bumi ?
Terjadi Huru-
Hara ?
Prosedur Tanggap
Tidak Darurat Main
Cont / Owner Huru-hara / Demonstrasi di area
proyek mengikuti prosedur
QHSE Dept. & P2K3 tanggap darurat main Cont /
Review prosedur & revisi jika
Owner.
diperlukan
Jika kejadian huru-hara di Head

SELESAI
Office, peluang terjadi sangat kecil
karena berada di area pemukiman
& pertokoan
DARURAT KEBAKARAN
B Jika terjadi kebakaran atau ledakan

Form Struktur Organisasi Tim
Tanggap Darurat ( FM.QHSE – 20 )
Tim TD & karyawan / Pekerja
Segera berhenti bekerja, matikan

arus listrik / panel listrik, tutup
saluran bahan baku Denah Jalur Evakuas
Tim Evakuasi
Evakuasi karyawan / pekerja ke

lokasi titik kumpul
Tim TD & Karyawan / Pekerja
Lakukan tindakan pemadaman

dengan Alat Pemadam
Ya
Dapat
dipadamkan ?
Tidak
Koord. Tim Tanggap Darurat
Hub. Dinas / petugas pemadam

kebakaran terdekat
Form Laporan Insiden dan
Accident ( FM.QHSE – 06 )
QHSE Dept. / Spv terkait
Buat laporan kejadian insiden

(darurat)
SELESAI
DARURAT KECELAKAAN KERJA /

Jika terjadi kecelakaan kerja atau keracunan.
KERACUNAN
Seluruh Karyawan / Pekerja

Lakukan P3K pada korban
Ya
Dapat diatasi /
sembuh ?
Korban Form Laporan Insiden dan

Tidak Accident ( FM.QHSE – 06 )
Istirahat / kerja
kembali
QHSE Officer / Security Jika terjadi keracunan, kirim sample ke

laboratorium kesehatan untuk dianalisa.
Bawa korban ke Rumah
Sakit terdekat
HRD
Siapkan & kirim surat
jaminan ke RS
QHSE Dept. / P2K3
Prosedur
investigasi insiden
& kecelakaan
SELESAI
DARURAT GEMPA BUMI

Segera berhenti bekerja &
jangan panik
Kosongkan bangunan / area

kerja & cari tempat
perlindungan yang aman
Tim Tanggap Darurat
Evakuasi karyawan / pekerja ke

tempat evakuasi
QHSE Officer & TTD Form Laporan Insiden dan

Accident ( FM.QHSE – 06 )
Putuskan aliran arus listrik /
panel listrik
Ya
Terjadi B
kebakaran
?
Tidak
SELESAI
INVESTIGASI INSIDEN No. Revisi 00
KECELAKAAN Hal 1 dari 5
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
INVESTIGASI INSIDEN KECELAKAAN
SUMONO NANDO. S
Status Dokumen
No Copy : _____
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan agar semua insiden yang berupa kecelakaan yang terjadi di PT.
ESF di laporkan dan dilakukan investigasi untuk mencari akar penyebab sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan yang tepat untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup melaporkan insiden yang berupa kecelakaan ke pimpinan dan
QHSE Depart, meresponden kejadian, menginvestigasi apakah permasalah tersebut
merupakan permasalah serius atau tidak, melapor kejadian tersebut kepada depnaker,
membentuk tim investigasi, menganalisa kejadian dan melakukan tindakan koreksi dan
perbaikan.
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul 10.2 ketidaksesuaian & tindakan korektif
3.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 10.2 ketidaksesuaian & tindakan korektif
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.5.3.1 tentang Investigasi Insiden
4. DEFINISI
4.1. Investigasi adalah kegiatan penyelidikan untuk mencari akar masalah dan
penyebabnya.
4.2. Insiden adalah kejadian yang menimbulkan kerugian, meskipun hanya berupa
kehilangan waktu kerja sesaat.
4.3. Accident/ kecelakaan adalah kejadian yang menimbulkan kerugian hilangnya
nyawa atau berkurangnya anggota tubuh dan hilangnya atau rusaknya property
milik perusahaan atau pelanggan.
4.4. Near Miss/ hampir celaka adalah adalah suatu kejadian yang hampir
mengakibatkan cidera atau hampir mengakibatkan kerusakan pada peralatan.
5. PENANGGUNG JAWAB

atau diarea kerja termasuk review secara berkala atau pada saat terjadi
kecelakaan atau insiden

6.2. Form Laporan Insiden dan Accident
6.3. Form Laporan Investigasi Insiden Kecelakaan
6.4. Form Safety Alert
6.5. Form P3 (Permintaan Perbaikan & Pencegahan)
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
8. RINCIAN PROSEDUR
MULAI
1) Melaporkan adanya kejadian di lokasi
pekerjaan, jika kejadian atau insiden yang
terjadi berupa near miss, maka akan
Pekerja / Saksi 1) mengacu pada prosedur Tindakan
1) Prosedur Permintaan Koreksi Perbaikan dan Pencegahan (PRO
Melaporkan adanya insiden / tindakan koreksi dan DC – 03)
kecelakaan kerja kepada pencegahan (PRO DC –
Atasan / QHSE Officer 03) dan Form P3 2) Setelah menerima laporan adanya
(FM.DC – 17) kejadian, QHSE Officer / Atasan Langsung
segera menuju ke lokasi kejadian untuk
Tidak mengamankan lokasi, memastikan
Insiden berupa Prosedur PTKP korban ditangani dengan benar & menilai
Accident ? (PRO.DC – 03) tingkat keparahan.
Ya 3) QHSE Officer / Penanggung jawab area
kerja melaporkan adanya kejadian
Atasan / QHSE Officer Insiden atau Accident ke Spv. QHSE dan
atau Manager QHSE
Merespon laporan, 2)
mengamankan lokasi & 2) Form Laporan Insiden Manager QHSE meneruskan informasi
menilai tingkat keparahan dan Accident adanya kejadiaan Insiden atau Accident
( FM.QHSE – 06 ) ke Manajemen dan Bagian Terkait (GM,
Manager Operasional dan HRD)
QHSE Officer / Atasan Setelah menerima informasi adanya

Insiden dan Kecelakaan Kerja, HRD
Melaporkan kejadian ke 3) langsung berkoordinasi dengan pihak
Supervisor QHSE & Manger Asuransi dan Pihak Lapangan untuk
QHSE mengetahui tingkat keparahan Insiden
4)
7) Form Laporan dan Accident
QHSE Officer Investigasi Insiden 4) Jika kejadian / kecelakaan dianggap tidak
Tidak Kecelakaan (FM.QHSE serius/ fatal segera ditangani dengan
Serius ? Lakukan P3K – 27) P3K
kepada korban 5) Jika kejadian / kecelakaan serius/fatal,
Ya maka korban langsung dibawa ke Rumah
Sakit atau Klinik terdekat untuk
QHSE Officer & Atasan mendapatkan penanganan yang tepat.
5)
Untuk administrasi Rumah Sakit/ Klinik
Membawa korban ke
QHSE Officer/ PIC Area kerja
Rumah Sakit / Klinik
berkoordinasi dengan pihak HRD
Penanganan korban di Rumah Sakit /
6) Klinik sampai dengan korban telah
QHSE Officer / P2K3
dinyatakan sehat atau boleh dirawat
Melakukan investigasi & jalan dari Dokter Rumah Sakit
menganalisa penyebab 6) Melakukan kegiatan investigasi dan
menganalisa penyebab terjadinya
Insiden atau Accident
P2K3 / QHSE Officer Investigasi dimulai dengan menemui
Membuat laporan hasil 7) saksi untuk mendapatkan keterangan
investigasi & rencana awal mula kejadian, mengamankan
tindakan perbaikan lokasi dan menyimpulkan penyebab
kejadian
7) Buat laporan hasil investigasi dan rencana
tindakan perbaikan dan pencegahannya
A B
A
B
8) Memeriksa laporan hasil investigasi
insiden dan accident termasuk rencana
Ketua P2K3/ Manager QHSE 8) tindakan perbaikan dan pencegahan yang
akan dilakukan
Memeriksa dan menyetujui
laporan hasil Investigasi 9) Melakukan tindakan koreksi, perbaikan
Insiden kecelakaan dan pencegahan
10) Buat Safety Alert dari kejadian yang telah
terjadi, agar menjadi informasi peringatan
Tidak
kepada seluruh karyawan
Setuju ?
11) Melaporkan kejadian ke Depnaker dan
mensosialisaikan ke semua area kerja
Ya
9)
PIC Area kerja/QHSE Officer
9) Form P3 (FM.DC - 17)
Prosedur Tindakan Koreksi,
Perbaikan dan Pencegahan
(P3)
PIC Area kerja/QHSE Officer

10)
Membuat Safety Alert 10) Form Laporan
Investigasi Insiden
Kecelakaan (FM.QHSE
– 27)
P2K3 Form Safety Alert

(FM.QHSE – 28)
Melaporkan Kejadian Insiden
atau Kecelakaan ke Depnaker
(copy laporan hasil investigasi)
SELESAI
PEMANTAUAN DAN No. Revisi 00
PENGUKURAN K3L Hal 1 dari 4
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
PEMANTAUAN & PENGUKURAN K3L
Sumono Nando.S
Status Dokumen
No Copy : _____
1. TUJUAN
Memastikan pengukuran terkait kinerja K3L dilakukan dengan efektif guna
menyediakan lingkungan kerja yang sehat dan nyaman kepada pekerja dan melindungi
pekerja dari bahaya atau resiko keselamatan dan kesehatan serta dampak lingkungan
yang dihasilkan oleh faktor-faktor lingkungan di tempat kerja.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup kegiatan identifikasi jenis pemantauan dan pengukuran yang
dibutuhkan, pelaksanaan dan evaluasi hasil pengukuran lingkungan kerja disemua
aktivitas pekerjaan dimana pekerja dapat terpajan faktor-faktor lingkungan yang
berbahaya di tempat kerja di area kerja PT. ESF.
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul 9.1 tentang Pemantauan, Pengukuran,
Analisa Dan Evaluasi
3.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 9.1 tentang Pemantauan, Pengukuran,
Analisa Dan Evaluasi
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.5.1 tentang Pemantauan dan
Pengukuran
4. DEFINISI
4.1. Pemantauan adalah kegiatan mengetahui kecocokan dan ketepatan kegiatan yang
dilaksanakan dengan rencana yang telah disusun terkait dengan Faktor Fisika dan
Faktor Kimia.
4.2. Pengukuran adalah kegiatan melakukan penghitungan faktor fisika dan kimia yang
ditimbulkan di area kerja atau mesin kemudian dicocokkan dengan Nilai Ambang
Batas (NAB) apakah parameter yang berlaku.
5. PENANGGUNG JAWAB
atau diarea kerja termasuk review secara berkala.
5.3 PM & SM membantu QHSE Departement dalam pelaksanaan teknis prosedur ini
di lapangan atau di area kerja yang menjadi tanggung jawabnya.
5.4 QC bertanggung jawab untuk memastikan alat pengukuran dapat digunakan dan
sudah dikalibrasi / verifikasi.

6.2. Prosedur Kalibrasi Alat Pengukuran
6.3. Prosedur Tindakan Koreksi, Perbaikan dan Pencegahan
6.4. Prosedur Pembelian Barang dan Material
6.5. Form Program Pemantauan dan Pengukuran
6.6. Form Laporan Hasil Pemantauan dan Pengukuran
6.7. Form ROM (Request Of Material)
6.8. Form Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
6.9. Form P3
6.10. Form Daftar Hadir
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
8. RINCIAN PROSEDUR
Dokumen /
Activitas ( Flow Chart ) Keterangan / Uraian
Catatan
1) Identifikasi kebutuhan pemantauan &
MULAI 1) Form IBPR (FM.QHSE pengukuran terkait K3L, berdasarkan hasil
Identifikasi Bahaya & Evaluasi peraturan
– 19) Perundangan. Pemantauan & Pengukuran
terhadap faktor berbahaya di tempat
QHSE kerja meliputi namun tidak terbatas pada
1) :
Identifikasi kebutuhan 2) Form Program
• Faktor Fisika : kebisingan, penerangan,
pemantauan dan pengukuran Pengukuran dan getaran.
terkait K3L serta alat ukurnya
Pemantauan • Faktor Kimia (Debu, gas, dan uap)
(FM.QHSE – 29)
2) Dari hasil identifikasi, dibuatkan program
atau jadwal pengukuran dan pemantauan
QHSE yang dibutuhkan.
2)
Membuat program atau jadwal 3) Form ROM 3) Jika pemantauan dan pengukuran hanya
pemantauan dan pengukuran bias dilakukan oleh pihak luar, maka buat
terkait K3L (FM.PCH – 01) request ke Bagian Purchasing untuk
mencari suppliernya.
3)
4) Melakukan pengukuran dan pemantauan
Tidak QHSE sesuai dengan jadwal dan alat ukur yang
Dilakukan 4) Form Laporan Hasil
sudah ditetapkan.
Internal ? ROM Pengukuran & Pengukuran dan
5) Buat laporan hasil pengukuran dan
Pemantauan Pemantauan pemantauan dievaluasi berdasarkan nilai
Ya ambang batas / baku mutu. Hasil
(FM.QHSE – 30)
pengukuran yg tidak sesuai nilai ambang
4) batas / baku mutu harus dikendalikan &
PIC Terkait QHSE Purchasing dipantau :
Melakukan pemantauan dan Prosedur 5) Form Laporan Hasil • Berdasarkan jadwal yg telah
pengukuran terkait K3L Pembelian Barang ditetapkan.
Pengukuran dan
dan Material
• Tinjauan dokumen & lapangan (5R,
Pemantauan
Patrol).
(FM.QHSE – 30)
PIC Terkait QHSE 5) • Penggunaan APD yang sesuai.
Membuat laporan hasil • Pelatihan dan Informasi.

pemantauan dan pengukuran
6) Menerbitkan P3 ke Bagian / PIC terkait
6) 6) Form P3 (FM.DC – 17)
temuan ketidaksesuaian hasil pengukuran
dan pemantauan untuk dilakukan
Tidak tindakan koreksi dan pencegahan.
P2K3 & QHSE
Sesuai standard ? 7) Form Daftar Hadir 7) Sosialisasi hasil pengukuran dan
Menerbitkan P3 ke PIC pemantauan ke personil terkait.
terkait (FM.DC – 15) &
Ya
Laporan Hasil
7) Catatan :
Pengukuran dan
P2K3 & QHSE
Dalam melakukan pengukuran perlu
PIC Area / terkait Pemantauan
Mensosialisasikan hasil diperhatikan 3 aspek :
pemantauan dan pengukuran (FM.QHSE – 30)
Prosedur Tindakan 1. Personil, harus orang yang kompeten.
K3L ke personil terkait Koreksi &
2. Metode pengukuran harus jelas.
Pencegahan
3. Alat ukur harus terkalibrasi dengan baik.
Sebelum melakukan pengukuran &
Selesai melakukan inspeksi terhadap pelaksanaan
pengukuran.
No. Revisi 00
IJIN KERJA
Hal 1 dari 4
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
IJIN KERJA
Sumono Nando Lambas Tobing Lambas Tobing

Status Dokumen
No Copy : _____
No. Revisi 00
IJIN KERJA
Hal 2 dari 4
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk memastikan bahwa pekerjaan yang menimbulkan bahaya
dan mempunyai resiko tinggi telah dikendalikan bahayanya sebelum, pada saat dan
sesudah pekerjaan dilaksanakan.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mengatur tentang izin kerja untuk pekerjaan yang mengandung bahaya
resiko tinggi meliputi : pekerjaan yang menimbulkan bahaya kebakaran (pekerjaan
panas), pekerjaan di ruang terbatas (confined space), bekerja di ketinggian, dan
pekerjaan penggalian. Surat izin harus dikeluarkan apabila pekerjaan yang dilakukan
adalah pekerjaan di luar area proses rutinitas, baik dilakukan oleh pekerja PT. ESF,
maupun sub kontraktor.
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan OHSAS 9001 : 2015 klausul 8.1 tentang Perencanaan &
Pengendalian Operasional
3.2 Persyaratan OHSAS 14001 : 2015 klausul 8.1 tentang Perencanaan &
Pengendalian Operasional
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.4.6 tentang Pengendalian
Operasional
4. DEFINISI
4.1. Izin Kerja adalah Permintaan autorisasi pelaksanaan pekerjaan yang memiliki
bahaya resiko tinggi dalam aktivitas pekerjaan di luar area proses rutinitas.
4.2. Pekerjaan panas atau bekerja dengan api terbuka adalah aktivitas pekerjaan yang
berhubungan dengan api, seperti mengelas (welding).
4.3. Pekerjaan di ruang terbatas (Confined Space) adalah aktivitas pekerjaan yang
berada di dalam area sempit dan tidak leluasa, seperti melakukan perbaikan di
dalam tangki timbun bahan bakar, melakukan pekerjaan penggalian, dll.
4.4. Pekerjaan di ketinggian adalah aktivitas pekerjaan yang berada lebih dari tinggi
erancah (scaffolding) atau lebih dari 1,8 meter dari permukaan tanah.
No. Revisi 00
IJIN KERJA
Hal 3 dari 4
5. PENANGGUNG JAWAB
atau diarea kerja termasuk review secara berkala

6.2. Form Ijin Kerja Tertentu
6.3. Form Rencana Kerja ( Daily Instruction )
6.4. Form Check List Keselamatan
6.5. Form Daily Safety Patrol
No.
Revisi
Terbit baru sesuai dengan persyaratan ISO 9001:2015, ISO
00 01/10/2022
14001:2015, dan OHSAS 18001:2007
No. Revisi 00
IJIN KERJA
Hal 4 dari 4
8. RINCIAN PROSEDUR

1) Foreman atau Sub Cont adalah personil /
MULAI pihak yang bertanggung jawab terhadap
pengaturan pekerjaan yang akan dilakukan
setiap harin harus membuat Rencana Kerja
Harian ( Work Instruction )
Foreman /Sub Cont1) 1)
Untuk pekerjaan non rutin dan memiliki
Membuat Rencana resiko tinggi diperlukan surat izin kerja.
Kerja Harian ( Daily
Instruction ) Pekerjaan yang beresiko tersebut adalah:
• Kebakaran ( Pekerjaan Panas )
Tidak • Pekerjaan di ruang terbatas (Confined

Perlu Ijin Kerja ? Space)
• Bekerja di Ketinggian
Ya
• Pekerjaan panggalian
Foreman/ Sub Cont 2)
• Pekerjaan Listrik
Mengisi dan 1) Form Daily Instruction
mengajukan Ijin Kerja 2) Foreman, Sub Cont/pelaksana pekerjaan
( FM.OPR-13)
ke Safety Officer & SM harus mengisi Form Surat Ijin & melengkapi
sarana & prasarana yang disyaratkan guna
mengendalikan bahaya.
Safety Officer 3)
2) Form Ijin Kerja 3) Safety Officer bertanggung jawab untuk
Memeriksa kelengkapan (FM.QHSE-18) memastikan persiapan yang diperlukan
persyaratan Ijin kerja sudah dilengkapi sebelum pekerjaan
diizinkan untuk dimulai. Site Manager
3) Form Check list bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
Tidak pekerjaan.
Disetujui ? Keselamatan (FM.QSHE – 25)
4) Form Izin Kerja yang sudah disetujui harus

Ya tersedia di area dimana pekerjaan
5) Form Daily Safety Patrol
berlangsung.
Pelaksana Pekerjaan 4) (FM.QSHE – 03 )
Mengerjakan Pekerjaan
5) Selama pekerjaan berlangsung, Safety
sesuai rencana kerja Officer dan Site Manager/Foreman
melakukan Inspeksi/patrol Safety guna
memastikan kondisi area tersebut aman
Safety Officer & SM 5) dan check hasil pekerjaan yang dilakukan
pelaksana.
Inspeksi Safety &
Review hasil kerja 6) Penutupan izin kerja dengan
menandatangani verifikasi penyelesaian
kerja di dalam form izin kerja tertentu. Jika
Tidak sampai batas waktu berlakunya Izin Kerja
Aman & Sesuai ? terentu, pekerjaan belum selesai, maka
pelaksana wajib mengajukan perpanjangan
Ya Izin Kerja tertentu tersebut.
Pelaksana Pekerjaan 6)
• Note : Lakukan pengecekan ulang 2 x 15
Melanjutkan pekerjaan menit dengan jarak waktu 5 menit setelah
pengecekan pertama dilakukan pada saat
sampai dengan selesai
pekerjaan api selesai.
PROSEDUR Tgl. Efektif 01 Januari 2022
KOMUNIKASI DAN No. Revisi 00
KONSULTASI Hal 1 dari 5
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
Sumono Nando. S
Status Dokumen
No Copy : _____
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk memastikan bahwa semua informasi baik dari dalam
maupun dari luar lingkungan PT. Excellen Silo Ferroalloy mengenai MK3L
dikomunikasikan dengan baik untuk setiap level dan fungsi dari organisasi dan
memastikan semua karyawan dan pekerja dilibatkan di dalam mengembangkan dan
menerapkan SMMK3L di PT. ESF
2. RUANG LINGKUP
Prosedur mencakup kegiatan identifikasi kebutuhan komunikasi, partisipasi dan
konsultasi, pelaksanaan dan evaluasi program komunikasi, partisipasi & konsultasi di
lingkungan PT. Excellen Silo Ferroalloy
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul 7.4 tentang Komunikasi
3.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 7.4 tentang Komunikasi
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.4.3 tentang Komunikasi, Partisipasi
dan Konsultasi
4. DEFINISI
4.1. Komunikasi Internal adalah komunikasi dua arah antar manajemen dan
karyawan/pekerja tentang SMMK3L atau penerapan MK3L di Perusahaan.
4.2. Komunikasi Eksternal adalah komunikasi ke pihak luar perusahaan, seperti
Customer/Main Cont/Owner, Pemerintah, Kawasan Industri, LSM dan Ormas
terkait SMMK3L.
4.3. P2K3 adalah suatu struktur organisasi wajib K3 di dalam perusahaan yang
fungsinya untuk memfasilitasi dan menjembatani segala kebutuhan terkait dengan
K3
4.4. Toolbox meeting adalah briefing sebelum mulai bekerja yang dilaksanakan setiap
pagi di area kerja PT. ESF sesuai dengan area kerja/ proyek masing – masing.
5. PENANGGUNG JAWAB
5.1 MR bertanggung jawab dalam pelaksanaan prosedur ini secara keseluruhan dan
memastikan semua topic komunikasi dan konsultasi telah di sampaikan kepada
karyawan/pekerja dan pihak terkait serta melakukan evaluasi efektifitas
pelaksanaan komunikasi dan konsultasi.
5.2 QHSE Departement dan team P2K3 bertanggung jawab dalam pelaksanaan teknis
dilapangan atau diarea kerja termasuk review secara berkala

6.2. Form Rencana Komunikasi dan Konsultasi
6.3. Form Materi Komunikasi dan Konsultasi
6.4. Form Daftar Hadir
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
8. RINCIAN PROSEDUR
A. KOMUNIKASI
MULAI
MR/ Depart Head / SM 1)

1) Form Matrix Rencana
Mengidentifikasi Komunikasi dan 1) Identifikasi kebutuhan adanya
kebutuhan komunikasi Konsultasi (FM.QHSE – komunikasi, berupa :
2)
31) • Komunikasi External
Dept. Terkait
Tidak • Komunikasi Internal
Internal ? Membuat materi
2) Form Materi Komunikasi • Feedback
komunikasi sesuai format
Ya (FM.QHSE – 32) Lalu dimasukan dalam Matrix Rencana
3) Komunikasi dan Konsultasi
Ya Dept. Terkait 2) Menyiapkan materi komunikasi yang akan
Rahasia ? disampaikan atau dibutuhkan
Analisa dampak 3) Form Materi Komunikasi
(FM.QHSE – 32)
komunikasi dan isi materi Sedangkan untuk komunikasi dari pihak
Tidak external, yang memerlukan tanggapan
6) 4) harus diterima, dikomunikasikan &
ditanggapi sesuai dengan jadwal & format
Dept. Head / SM MR 4) Form Materi Komunikasi
6) yang diminta
(FM.QHSE – 32)
Analisa dampak komunikasi Membubuhkan paraf Apabila diinginkan maka materi
& tujuan komunikasi hasil review 5) Form Materi Komunikasi komunikasi dibuat menggunakan format
(FM.QHSE – 32) dari pihak yg berkepentingan
7) 5)
6) Form Materi Komunikasi
MR Direktur
(FM.QHSE – 32) Materi yg bersifat rahasia antara lain :
Menentukan & menyetujui Memeriksa & Menyetujui - Issue perusahaan
7) Form Materi Komunikasi
materi komunikasi materi komunikasi
(FM.QHSE – 32) Rahasia berarti tidak boleh diketahui
pihak external kecuali oleh pihak internal
8) Form Daftar Hadir perusahaan / hanya ditujukan untuk pihak
Tidak (FM.DC – 15) external tertentu dg persetujuan
Setuju ? mengenai confidentiality
Ya
5) & 7) Apabila materi komunikasi ditolak oleh
PIC 8) penerima ( MR & Direktur ) baik internal
Menyiapkan & maupun external akan dilakukan revisi
melaksanakan komunikasi oleh pembuat materi komunikasi
10) Prosedur Tindakan
sesuai media yg terkait
Koreksi, Perbaikan dan
Pencegahan (PRO.DC – 03)
9) Semua jenis komunikasi baik master /
Manager Dept. & MR 9) salinannya harus diarsip sesuai dg fungsi
terkait
Memantau & mereview
effektifitas komunikasi Daftar hadir harus disimpan
10)
Tidak Prosedur
Efektif ? Tindakan Koreksi
& Pencegahan
Ya
Selesai

B. PARTISIPASI & KONSULTASI Dept. Head/SM & P2K3 menetapkan jenis &
metode konsultasi & partisipasi di Depart
Terkait, cakupan dari konsultasi & partisipasi
MULAI meliputi :
a. IBPR (Identifikasi Bahaya dan
1) Form Matrix Rencana Pengendalian Resiko)
Dept. Head/SM & P2K3 1) Komunikasi dan
b. Identifikasi peraturan perundangan &
Konsultasi
persyaratan K3L lainnya
Identifikasi jenis & metode ( FM.QHSE – 31 )
partisipasi & konsultasi c. Menetapkan pengendalian terhadap
bahaya
d. Setiap perubahan yg dapat
Dept. Head/SM & P2K3 2)
mempengaruhi SMMK3L
Mensosialisasikan program e. Situasi gawat darurat / emergency
konsultasi & partisipasi
f. Rekomendasi untuk peningkatan SMMK3L
Dept Head & PIC Terkait 3) Metode penyampaian konsultasi & partisipasi
dapat melalui :
Melaksanakan Konsultasi &
Partisipasi • Interview
• Internal meeting / breifing / toolbox

meeting
Staff Terkait 4)
• Media elektronik seperti email, buletin
Mendokumentasikan hasil internal
Konsultasi & Partisipasi
4) Form Daftar hadir ( jika • Papan informasi / pengumuman / safety
Prosedur Tindakan diperlukan ) board
Tidak Koreksi dan ( FM.DC – 15 ).
Pencegahan • Kotak saran
Efektif ?
(PRO.DC – 03) • Dll
Ya
Dept. Head/SM & P2K3/QHSE Depart harus

SELESAI mensosialisasikan program konsultasi &
partisipasi kepada karyawan/pekerja terkait
untuk memastikan bahwa semua karyawan
memahami & berperan aktif dalam program
ini.
MR harus memastikan bahwa konsultasi &
partisipasi dilaksanakan di Dept. Terkait
dengan effektif.
Staff terkait harus mendokumentasikan hasil
program konsultasi & partisipasi catatan akan
digunakan untuk mengevaluasi effektifitas
program konsultasi & partisipasi.
MR harus mengevaluasi program konsultasi &
partisipasi untuk memastikan effektifitas
program. Manager harus menetapkan apakah
program effektif / tidak.
Jika program tidak effektif, MR dan Manager
terkait harus melakukan tindakan yg
diperlukan untuk meningkatkan effektifitas
program.
PENANGANAN BAHAN B3 & No. Revisi 00

PENGOLAHAN LIMBAH B3
Hal 1 dari 7
MAUPUN NON B3
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
PENANGANAN BAHAN B3 & PENGOLAHAN LIMBAH
B3 MAUPUN NON B3
Sumono Nando. S
Status Dokumen
No Copy : _____

Hal 2 dari 7
MAUPUN NON B3
1. TUJUAN
Melindungi, mencegah pekerja dan lingkungan kerja dari bahaya-bahaya bahan kimia
dan mencegah atau mengurangi timbulnya luka, sakit dan pencemaran lingkungan
yang disebabkan penggunaan bahan kimia di tempat kerja. Serta menjelaskan
proses pengolahan limbah di PT. Excellen Silo Ferroalloy untuk mencegah
pencemaran lingkungan.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku dan diterapkan untuk mengendalikan bahan kimia berbahaya
dan aktivitas-aktivitas dimana pekerja dapat terpapar bahan-bahan kimia yang
mencakup: operasional, penanganan, penyimpanan, pengangkutan bahan-bahan
kimia, pembuangan dan perlakuan limbah kimia, pengeluaran bahan-bahan kimia
yang dihasilkan dari suatu aktivitas pekerjaan, pekerjan perawatan, perbaikan.
3. Referensi
3.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul klausul 8.1 tentang Perencanaan &
Pengendalian Operational
3.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 8.1 tentang Perencanaan &
Operational
4. Definisi
4.1 Bahan kimia berbahaya adalah bahan kimia dalam bentuk tunggal atau
campuran yang berdasarkan sifat kimia atau fisika dan atau toksikologi
berbahaya terhadap tenaga kerja, instalasi dan lingkungan.
4.2 MSDS (Material Safety Data Sheet) adalah lembar keselamatan bahan kimia
yang berisi tentang; nama bahan kimia, nama produsen, informasi penggunaan,
komposisi dan spesifikasi bahan kimia, karakteristik fisik dan kimia, identifikasi
bahaya, informasi tentang penggunaan, penanganan, tranportasi,penyimpanan
dan pembuangan, alat pelindung diri yang diperlukan, tindakan darurat dan
tindakan pertolongan pertama yang diperlukan jika terjadi bahaya/kecelakaan
berkaitan dengan bahan kimia tersebut.

Hal 3 dari 7
MAUPUN NON B3
5. PENANGGUNG JAWAB

5.2 QHSE Departemen bertanggung jawab dalam pelaksanaan teknis dilapangan
atau diarea kerja termasuk evaluasi dan pelaporannya terkait ketidaksesuaian
K3L.
5.3 PM & SM bertanggung jawab dalam pelaksanaan teknis dilapangan atau diarea
kerja terkait ketidaksesuaian Mutu & K3L.
5.4 Document Controlled (DC) bertanggung jawab dalam pencatatan,
mendistribusikan dan menginformasikan ke Bagian terkait dari perubahan yang
ada
6.1 Manual Mutu Kesehatan & Keselamatan Kerja dan Lingkungan

6.2 Prosedur Identifikasi bahaya dan Pengendalian Risiko
6.3 Work Instruction Penanganan Material B3 di Gudang Pusat
6.4 Work Instruction Penanganan Limbah B3 & Non B3
6.5 Form Request Of Material
6.6 Form Daftar Material B3
6.7 Form Daftar bahan B3
6.8 Form Neraca Limbah B3
6.9 Form Resume MSDS
6.10 Form Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007

Hal 4 dari 7
MAUPUN NON B3
8. RINCIAN PROSEDUR
AKTIVITAS (FLOW CHART) DOKUMEN/CATATAN KETERANGAN /URAIAN
A. Penanganan Bahan B3 1) Form ROM - Request 1) Supply Chain Management (Purchasing)

Of Material melakukan pembelian dan memastikan
(FM.PCH – 01) bahwa setiap bahan kimia/ B3 yang
Mulai masuk ke PT. Excellen Silo Ferroalloy
meskipun yang masih contoh (sample)
disertai dengan label dan MSDS sesuai
dengan standard.
SCM (Supply Chain
2) Form Resume MSDS - 2) Setelah pembelian, maka pemindahan &
Management)
(FM.QHSE – 35) penuangan dilakukan oleh pekerja /
Membeli bahan kimia yang supplier, wajib memperhatikan hal-hal
dilengkapi dengan MSDS sebagai berikut : Memastikan kontainer
Departemennya bahan B3 dalam kondisi baik dan selalu
tertutup selama proses pemindahan.
Bekerja dengan hati-hati dan
menghindari terjadinya tumpahan.
Menggunakan alat penampung
Operasional / Supplier sementara (secondary containment)
selama proses penuangan.
Pemindahan atau 3) Form material B3 -
penuangan bahan B3 baik (FM.QHSE – 34) 3) Menggunakan bahan kimia untuk proses
dari kendaraan supplier operasional dan kegiatan pendukungnya
ke perusahaan dengan memperhatikan hal-hal sebagai
Jika berikut :
terjadi a. Memberi label pada semua bahan
Insiden kimia sesuai dengan namanya
Operasional b. Melengkapi setiap bahan kimia yang
digunakan di produksi dengan MSDS
Penggunaan bahan B3 c. Tidak makan, minum, tidur, dan
untuk kegiatan merokok selama bekerja dengan
bahan kimia
operasional ataupun
d. Memperhatikan kebersihan dan
kegiatan lainnya kesehatan pribadi selama dan
sesudah menggunakan bahan kimia
e. Menggunakan alat pelindung diri
Operasional, Gudang, dengan baik dan benar sesuai
SCM dengan petunjuk yang ada di MSDS
Menyimpan bahan B3
4) Menyimpan bahan kimia dengan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut
a. Menyimpan dan menempatkan
Operasional, GA,Gudang
bahan kimia dengan baik dan benar
pada tempatnya sesuai persyaratan
Pembuangan limbah yang berlaku (WI.WHS - 17
Penanganan Material B3 di gudang
bahan B3
Pusat)
b. Tidak menyimpan bahan kimia
Operasional, GA,QHSE dalam botol kemasan air mineral
Gudang (dengan alasan apapun)
4) WI.WHS - 17
c. Menyimpan bahan kimia di gudang-
Melakukan penanganan Penanganan Material B3 di gudang produksi dengan dokumen
tanggap darurat, apabila gudang Pusat tercatat, memiliki label, serta ada
terjadi insident dengan B3 MSDS untuk setiap jenis bahan kimia
d. Menempatkan tulisan larangan
makan, minum, dan merokok
dengan jelas pada area
Selesai penyimpanan bahan B3
e. Menjaga tempat penyimpanan
bahan kimia senantiasa dalam
kondisi yang bersih

Hal 5 dari 7
MAUPUN NON B3
AKTIVITAS (FLOW CHART) DOKUMEN/CATATAN KETERANGAN /URAIAN
5) Apabila terjadi kecelakaan kerja

yang berkaitan dengan penggunaan
bahan B3 maka tindakan
pertolongan pertama yang diambil
mengikuti informasi yang terdapat
pada MSDS sesuai dengan jenis
bahan kimia yang terlibat. Selain itu
PT.ESF menyediakan :
a. Alat pencuci mata setiap area
proses kerja yang berhubungan
dengan bahan kimia untuk
mengurangi kadar bahan kimia
di mata
b. Pengendali tumpahan B3 atau
pasir
Apabila terjadi tumpahan bahan kimia,

maka karyawan yang bersangkutan
membersihkan area tersebut dari
tumpahan bahan B3 dengan
menggunakan sarana pengendali
tumpahan bahan kimia atau serbuk
gergaji/pasir/tanah
Apabila terjadi kondisi yang tidak
diinginkan (keadaan darurat)
diakibatkan oleh reaksi bahan kimia
seperti ledakan, lakukan tindakan
penanganan keadaan darurat dan
hubungi pihak yang terkait.

Hal 6 dari 7
MAUPUN NON B3
DOKUMEN /
AKTIVITAS (FLOW CHART) KETERANGAN
CATATAN
B. Pengolahan Limbah B3
Limbah dapat dikategorikan B3 bila
Mulai diantaranya memiliki sifat :
1. Beracun
2. Mudah terbakar
Semua Departemen 3. Mudah meledak
4. Reaktif
Identifikasi semua jenis
5. Oksidator
limbah yang dihasilkan
dari aktifitas Setiap Departemen harus
Departemennya mengidentifikasikan limbahnya masuk
dalam kategori B3 atau Non-B3 dan
mencantumkannya dalam form Daftar
Semua Departemen FM.QHSE - 51 Limbah (FM. QHSE – 51)
Klasifikasi sebagai limbah Daftar Limbah B3
B3 (Bahan Berbahaya
Setiap Departemen harus mencegah
dan Beracun) atau Non
terkontaminasinya limbah non B3 oleh
limbah B3
B3
Tidak PT. Excellen Silo Ferroalloy tidak

Limbah B3? B melakukan proses pengolahan limbah
B3.
Ya PT. Excellen Silo Ferroalloy hanya
mengumpulkan dan menyimpan
sementara limbahnya untuk kemudian
Limbah cair Padat
dikirim ke pihak pengelola limbah B3.
atau padat?
Limbah B3 harus sudah dipilah-pilah oleh
Cair
tiap Departemen, dan Operasional
Semua Departemen Semua Departemen
Pengiriman limbah dari semua
Kumpulkan pada grobak Departemen ke Tempat Penyimpanan
Tampung limbah
khusus limbah B3 atau Sementara (TPS) harus tercatat dalam
berdasarkan jenisnya
pada area yang FM.QHSE – 46 Neraca Limbah B3, Masa
pada masing-masing
ditetapkan penyimpanan max selama 90 hari.
wadah limbah yang telah
diberi label B3 serta jenis
limbahnya Dari TPS, limbah dikirim ke pihak
FM.QHSE–46 pengelola/ pengangkut limbah B3 yang
Neraca Limbah B3 menghasilkan dokumen manifest.
Semua Departemen
Serahkan limbah ke
bagian penyimpanan
limbah sementara – TPS
Petugas Penyimpanan Koordinator Lingkungan

Limbah WI.QHSE-10
Kirim ke pihak penanganan limbah B3
Tangani dan simpan pengangkut dan & Non B3
limbah B3 di TPS sesuai pengelola limbah B3
WI
Selesai

Hal 7 dari 7
MAUPUN NON B3
DOKUMEN /
AKTIVITAS CATATAN KETERANGAN
C. Limbah Non-B3
Limbah domestik cair seperti yang
WI.QHSE – 10 berasal dari kamar mandi dan kantin
B penanganan limbah B3 dialirkan ke STP.
& Non B3
Limbah non B3 Operasional contohnya
adalah kemasan seperti karton dan
plastik yang tidak terkontaminasi B3
ditaruh pada tempat penyimpanan
Limbah limbah domestik.
domestik
Limbah non B3 akan dikirim kepada

pihak ketiga dinas kebersihan
Kalimantan selatan setiap sebulan sekali
oleh dept GA.
All Dept
Kirim limbah non B3 (scrap) Ke

tempat penampungan
sementara (TPS) domestik
GA
Kirim ke pihak ketiga - Dinas

kebersihan
Selesai
MANAJEMEN PERUBAHAN No. Revisi 00
K3L Hal 1 dari 6
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
MANAJEMEN PERUBAHAN K3L
Sumono Nando
Status Dokumen
No Copy : _____
K3L Hal 2 dari 6
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat sebagai pedoman guna memastikan bahwa jika terdapat perubahan
/ modifikasi baik sementara maupun permanen atas desain, proses, aktivitas, metode,
peralatan, material, personel / struktur organisasi, dimana keseluruhan hal tersebut
relevan dengan K3L operasional di PT. Excellen Silo Ferroalloy di identifikasi serta
memastikan perubahan tersebut dipahami kepada seluruh personil terkait
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini meliputi dari identifikasi Perubahan Manajemen K3L sampai dengan
pemahaman kepada personil ybs, terkait dengan perubahan tersebut.
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul 8.1 tentang Perencanaan dan Pengendalian
Operasional
Operasional
Operasional
4. DEFINISI
4.1. Perubahan (Change) adalah semua bentuk perubahan atau modifikasi yang
dilakukan terhadap peralatan dan sarana operasional, prosedur, bahan yang
digunakan (material), teknologi atau proses operasi dan perubahan
organisasi/SDM yang mempengaruhi kelangsungan organisasi dan memiliki risiko
K3L.
4.2. Perubahan Peralatan dan Sarana Operasi adalah perubahan terhadap bahan-
bahan konstruksi, spesifikasi perlengkapan, penataan perpipaan, instrumentasi &
kelistrikan, sinyal (alarm) dan interlocks, perlengkapan uji-coba termasuk revisi
program komputer.
4.3. Perubahan Prosedur atau penyimpangan dari prosedur adalah perubahan yang
dilakukan oleh seorang Foreman atau Site Manager yang merencanakan
K3L Hal 3 dari 6
perlakuan yang menyimpang dari prosedur/mekanisme kerja yang normal, karena

alasan tertentu untuk kelangsungan proses operasional instalasi.
Penyimpangan prosedur seperti ini sering terjadi, dimana kegiatan atau pekerjaan
yang akan menyimpang atau sudah tentu akan berbeda dengan prosedur yang
normal.
4.4. Perubahan Bahan yang digunakan, terutama bahan-bahan berbahaya dan
beracun (B3) adalah adanya penggantian jenis atau jumlah bahan yang digunakan
atau frekuensi pemakaiannya yang memiliki dampak risiko K3L.
4.5. Perubahan Sementara (Temporary Change) adalah perubahan yang
dilaksanakan hanya untuk sementara (jangka waktu tertentu) kemudian harus
dikembalikan ke kondisi / posisi semula, misal : Penggunaan pipa sementara,
pemasangan clamp, penggunaan flexible hose, otomatisasi namun sementara
dirubah pada posisi manual.
4.6. Perubahan Tetap (Permanent Change) adalah perubahan yang sifatnya tetap atau
jangka waktu tak terbatas (indefinitely), misal : Perubahan teknologi, sarana
operasi, prosedur, bahan (material) atau personil yang memang dibutuhkan sesuai
kebutuhan atau perkembangan organisasi.
4.7. Perubahan Mendesak (Urgent Change) adalah perubahan yang harus segera
dilakukan berkaitan dengan keuntungan bisnis yang diperoleh ataupun untuk
mengurangi dampak kerugian bisnis.
4.8. Perubahan Darurat (Emergency Change) adalah perubahan yang harus segera
dilakukan untuk menghindari kerugian yang berkaitan dengan aspek K3L yaitu
menanggulangi atau mengendalikan insiden.
4.9. Inisiator Perubahan adalah seseorang, kelompok orang atau fungsi/bagian dari
organisasi yang akan melakukan perubahan dan diminta untuk melaporkan ke
Dokumen Kontrol.
4.10. Keadaan Darurat (Emergency) adalah kondisi/keadaan yang tidak
direncanakan/terjadi secara tiba-tiba dan dapat mengakibatkan dampak negatif
yang serius terhadap K3L.
4.11. Tahapan Manajemen Perubahan K3L adalah langkah-langkah yang dilakukan
dalam mengidentifikasi, menerapkan dan mengevaluasi pergantian di dalam
proses kerja terkait K3L. Manajemen Perubahan K3L tidak harus selalu sama
pelaksanaannya, sebab perubahan adalah suatu dinamika dalam kegiatan
usaha/operasi dan sangat beragam cakupannya, namun manajemen perubahan
dimaksudkan agar dijamin adanya akuntabilitas dari para pelaku/penanggung
jawab perubahan.
K3L Hal 4 dari 6
5. PENANGGUNG JAWAB
atau diarea kerja termasuk evaluasi dan pelaporannya terkait ketidaksesuaian
K3L.
5.3 PM & SM bertanggung jawab dalam pelaksanaan teknis dilapangan atau diarea
kerja terkait ketidaksesuaian Mutu & K3L.
5.4 Document Controlled (DC) bertanggung jawab dalam pencatatan,
mendistribusikan dan menginformasikan ke Bagian terkait dari perubahan yang
ada.

6.2. Prosedur Identifikasi Bahaya, Dampak Lingkungan & Penilaian Risiko
6.3. Form Manajemen Perubahan
6.4. Form Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
K3L Hal 5 dari 6
8. RINCIAN PROSEDUR
Dokumen/Form
Aktivitas ( Flow Chart ) Keterangan /Uraian
Terkait
MULAI
Rencana perubahan dapat berupa :

SM/Manager Terkait - Perubahan Layout
Form Perubahan
Informasi Rencana - Perubahan / penambahan alat kerja,
Manajemen K3L
Perubahan metode kerja, material dll ( mengacu pada
( FM.DC – 20 ) form Manajemen Perubahan )
Sehingga dari perubahan tersebut dapat
MR/ Opr. Manager menimbulkan potensi aspek bahaya & risiko
K3L yang baru termasuk keterkaitannya
Menerima Informasi & Form Identifikasi dengan mutu.
mengidentifikasi Rencana Bahaya, &
Baru : Sebelumnya tidak ada
Perubahan Pengendalian Risiko
( FM.QHSE – 19 ) Modifikasi : Pengembangan / Perbaikan
Tidak Dari hasil peninjauan, kemungkinan akan

Baru ? terjadi;
- Dampak & risiko K3L berkurang
Ya
- Form Manjemen
QHSE Depart Perubahan K3L - Dampak & risiko K3L bertambah
SM/Manager Terkait
Meninjau Daftar ( FM.DC – 20 ) - Muncul aspek-dampak & bahaya risiko
Mengidentifikasi & Identifikasi Bahaya K3L baru.
Menilai Dampak Risiko K3L dan Pengendalian Peninjauan terhadap risiko K3L yang ada
yg mungkin diakibatkan Risiko K3L yg ada dimaksudkan untuk mempertimbangkan
oleh Perubahan yg akan
apakah risiko K3L tereliminasi / perubahan
dilakukan
mengakibatkan munculnya risiko K3L baru.
SM/Manager Terkait &

Jika ada risiko K3L baru maka harus
QHSE Depart dipastikan metode pengendaliannya yang
mencakup infrastruktur, SDM & proses kerja
Menetapkan Metode
& HSE yang memadai.
Pengendalian Aspek &
Bahaya K3L Jika dalam pelaksanaan perubahan ini
menyertakan pihak luar, maka akan
Tidak dikomunikasikan & dinyatakan langsung
MR, Manager Dept dalam kontrak seperti antara lain :
Mereview & Menyetujui 1. Persyaratan alat keselamatan kerja
Persiapan Perubahan
2. Metode pengendalian potensi bahaya
3. Kompetensi pekerja yang dibutuhkan
(Khusus pekerja Spesialis)
Setuju ?
Ya
K3L Hal 6 dari 6
Dokumen/Form
Aktivitas ( Flow Chart ) Keterangan /Uraian
Terkait
Manager Dept.
Mengimplemantasikan
Pelaksanaan Perubahan
dan membuat laporan
Manager Dept.
Verifikasi efektivitas
perubahan
Tidak PRO DC - 03
Efektif ? Tindakan
Koreksi
Perbaikan
Ya dan
Pencegahan
SELESAI
LOCK OUT & TAG OUT No. Revisi 00
(LOTO) Hal 1 dari 4
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
LOCK OUT & TAG OUT (LOTO)
Sumono Nando. S
Status Dokumen
No Copy : _____
(LOTO) Hal 2 dari 4
1. TUJUAN
Tujuan Lock Out (penggembokan) and Tagging (pelabelan) adalah untuk melindungi
orang yang mengoperasikan peralatan dari cedera akibat arus energi aksidental, energi
simpanan atau energi lainnya dari Pekerjaan yang akan dilakukan.
Jenis pekerjaan yang dimaksud adalah pekerjaan maintenance seperti : pembersihan,
perbaikan, pemeriksaan, pemasangan, pelonggaran, penyetelan atau penyambungan.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup kegiatan identifikasi sumber energi, penguncian dan pelabelan
serta pelepasan kunci dan label (Lock Out Tag Out) pada saat aktifitas pekerjaan yang
dilakukan PT. Excellen Silo Ferroalloy di lingkungan proyek atau Owner yang
melibatkan mesin atau peralatan serta aktifitas produksi Owner.
3. REFERENSI
3.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 8.1 tentang Perencanaan & Pengendalian
Operational
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.4.6 tentang Pengendalian Operasional
4. DEFINISI
4.1. Lock (Gembok) adalah Pengaman yang mempunyai sistem kunci untuk dipasang
pada mesin/alat yang sedang dalam proses perbaikan/perawatan atau penyetelan.
4.2. Tagging (Pelabelan) adalah Identitas tanda bahaya pada mesin yang sedang
dalam proses perbaikan/perawatan. Identitas tersebut berupa Personal Tag dan
Danger Tag.
4.3. Personal Tag adalah Identitas si pemasang tanda bahaya pada alat/mesin yang
sedang dalam proses perbaikan/perawatan.
4.4. Danger Tag adalah Petunjuk dalam bentu label bahwa alat/mesin sedang dalam
proses perbaikan/perawatan.
4.5. Perbaikan/perawatan adalah Kegiatan seperti pemasangan, pembuatan,
pengaturan, penyetelan, pemeriksaan, pemeliharaan, mesin/alat.
(LOTO) Hal 3 dari 4
4.6. Sumber energi adalah Penghasil daya/tenaga yang tidak hanya terbatas pada
listrik tapi juga mencakup gravitasi, hidrolik,pneumatik, mekanik, pans, tekanan
pegas, dsb.
4.1. Jangka waktu pemasangan LOTO adalah Lamanya waktu yang diperlukan untuk
memasang gembok pada alat/mesin yang sedang dalam proses
perbaikan/perawatan. Jangka waktu pajanan ke arus aksidental potensial tidak
ada kaitannya dengan perlu tidaknya penggembokan. Yang terpenting, prosedur
penggembokan harus diikuti kapan saja seseorang terpapar ke arus energi
aksidental potensial, lepas dari panjang pendeknya waktu
5. PENANGGUNG JAWAB
atau diarea kerja termasuk review secara berkala

6.2. Form LOTO
6.3. Form Daily Instruction
6.4. Form Ijin Kerja
6.5. Standar Peralatan LOTO
6.6. Standar Tagging (Label Bahaya)
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
(LOTO) Hal 4 dari 4
8. RINCIAN PROSEDUR
MULAI
1) Sebelum melakukan aktifitas pekerjaan

Site Manager berkoordinasi dengan
Site Manager1) 1) Foreman tentang pekerjaan yang harus
dilakukan hari itu dan memverifikasi
Mengidentifikasi Pekerjaan
apakah pekerjaan tersebut ada sumber
/Aktifitas yang akan dilakukan
energinya yang harus diisolasi.
Tidak Sumber Energi dapat berupa listrik,

Ada sumber Energi ? mekanik, fluida, gas, gravitasi dll.
Ya
2) Jika pekerjaan yang akan dilakukan
2)
Foreman/ Site Manager berhubungan dengan dan harus ada
isolasi energy, maka Site Manager atau
Koordinasi dengan Main Cont Foreman berkoordinasi dengan pihak
atau Owner Main Cont atau Owner untuk
memastikan kapan dan berapa lama
waktu bisa dilakukan pemutusan /
3)
Foreman / Main Cont / Owner isolasi sumber energi
1) Form Daily Instruction
Memutus sumber energy, serta ( FM.OPR-13)
melakukan Lock Out dan Tag Out
3) Untuk memutuskan sumber energi
harus terlebih dahulu meminta ijin
tertulis dari Main Cont atau Owner.
Foreman & Safety Officer 4) Foreman mengisi form LOTO dan
diajukan ke Main Cont atau Owner dan
Melakukan test operasi 3) Form LOTO Safety Officer mengurus Ijin Kerja.
pekerjaan (FM.SFT – 33) dan Form
Ijin Kerja (FM.SFT – 18 )
Tidak
Pemutusan Energi 4) Test Operasi dilakukan untuk
Berhasil ? memastikan bahwa sumber energi
Ya sudah terputus.
Foreman & Pekerja 5)

Melakukan dan 5) Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
Menyelesaikan Pekerjaan yang direncanakan sampai selesai.
Foreman / Main Cont / Owner 6)

6) Foreman atau pekerja akan membuka
Melepaskan kunci Lock Out & Tag kunci LOTO jika: pekerjaan telah selesai
Out serta Labelnya dan pekerja ditugaskan ke tempat lain
dan sudah berakhirnya waktu kerja.
Tidak Kunci utama tetap terpasang selama

Site Manager & Owner 7)
aktifitas pekerjaan atau maintenance
Melakukan test hasil Pekerjaan belum selesai.
8)
Test Bagus 7) Melakukan Pengetesan hasil Pekerjaan

oleh Site Manager atau jika diperlukan
Tidak disaksikan dengan Owner atau Main
Ya Cont
SELESAI
IDENTIFIKASI DAN EVALUASI No. Revisi 00

PEMENUHAN PERATURAN
Hal 1 dari 4
PERUNDANGAN K3 & LINGKUNGAN
HALAMAN PENGESAHAN
PROSEDUR
IDENTIFIKASI DAN EVALUASI PEMENUHAN
PERATURAN PERUNDANGAN K3 & LINGKUNGAN
Sumono Nando. S
Status Dokumen
No Copy : _____

PEMENUHAN PERATURAN
Hal 2 dari 4
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menjamin bahwa seluruh peraturan perundangan K3 dan
Lingkungan yang berkaitan dengan operational di PT. ESF teridentifikasi, terakses /
diperoleh, didistribusikan, dipelihara, serta dievaluasi pemenuhannya termasuk
pembaharuannya.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini meliputi identifikasi semua peraturan perundangan perusahaan di tingkat
daerah, nasional, internasional dan operasional PT. ESF serta persyaratan K3 dan
Lingkungan lainnya yang sesuai dengan bahaya dan dampak lingkungan yang
dilakukan dengan cara peninjauan efektifitas dan pemantauan pemenuhannya serta
masa berlakunya di PT. ESF.
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 6.1.3 tentang Pemenuhan Peraturan.
3.2 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.3.2 tentang Identifikasi Peraturan
Perundangan dan persyaratan lainnya terkait K3.
3.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.5.2 tentang Evaluasi Pemenuhan
Identifikasi Peraturan Perundangan dan persyaratan lainnya terkait K3.
3.4 PP Nomor 50 Tahun 2012 tentang Sistem Manajemen K3.
4. DEFINISI
4.1. Peraturan perundangan adalah peraturan / undang-undang / keputusan / dll,
perijinan dan persyaratan yang berkaitan dengan perusahaan, bahaya dan
dampak lingkungan dari aktivitas / proses pekerjaan yang diterbitkan oleh instansi
pemerintah yang berwenang (termasuk instansi tingkat internasional, nasional,
propinsi, kabupaten / kota) dan memiliki kekuatan hukum.
4.2. Persyaratan lainnya adalah persyaratan yang ditetapkan dan berlaku untuk
organisasi, misalnya persyaratan internal perusahaan, kesepakatan pelanggan,
kesepakatan asosiasi, dll

PEMENUHAN PERATURAN
Hal 3 dari 4
5. PENANGGUNG JAWAB
5.2 QHSE bertanggung jawab untuk mengidentifikasi peraturan perundangan terkait
K3 dan Lingkungan
5.3 QHSE mengevaluasi pemenuhan dan mengupdate peraturan terkait K3 dan
lingkungan perusahaan.
5.4 QHSE Departement bertanggung jawab dalam pemenuhan pelaksanaan dari
peraturan perundangan K3 dan Lingkungan di perusahaan.

6.2. Prosedur Pemantauan dan Pengukuran K3L
6.4. Form Daftar dan Evaluasi Peraturan Perundangan serta Persyaratan Lainnya
6.5. Form Pemantauan Perubahan Peraturan Perundangan serta Persyaratan Lainnya
6.6. Form Program Pemenuhan Peraturan Perundangan serta Persyaratan
Lainnya
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007

PEMENUHAN PERATURAN
Hal 4 dari 4
8. RINCIAN PROSEDUR
MULAI
1) - Form Pemantauan
1) Perubahan Peraturan
QHSE
Perundangan &
Melakukan identifikasi & Persyaratan Lain
Update Peraturan ( FM.GA-07 )
1) Dept QHSE bertanggung jawab untuk
Perundangan terkait K3L - Form Daftar & Evaluasi mengidentifikasi peraturan perundangan K3L
Peraturan Perundangan yang relevan dengan PT.Excellen Silo
& Persyaratan Lain Ferroalloy., mengacu pada :
( FM.GA-06 )
QHSE Update dilakukan dengan cara :
2)
Mensosialisasi Peraturan Perundangan • Jika memungkinkan melakukan kunjungan
terkait K3L ke Dept Terkait rutin ke instansi terkait, seperti Depnaker,
Depkes, KemenLH, DPLHD minimal setiap
3) Form Daftar & Evaluasi 1 tahun sekali.
Peraturan Perundangan
• Mencari info melalui website, seperti :
QHSE & Persyaratan Lain
www.disnaskertrans.go.id
( FM.GA-06 )
Evaluasi Pemenuhan Peraturan 3) www.depkes.go.id
Perundangan Persyaratan lain 4) Program Pemenuhan www.menlh.go.id
yang terkait K3L Peraturan Perundangan
& Persyaratan Lain 2) Untuk setiap peraturan yang relevan dengan
(FM.GA-07) perusahaan, akan didistribusikan dan
Sudah
disosialisasikan kepada bagian terkait dan
Terpenuhi ?
diupdate setiap 1 tahun sekali.
Belum 3) QHSE Mengevaluasi pemenuhan peraturan
QHSE 4) perundangan K3L seperti pengurusan perijinan,
pelatihan/pendidikan, sosialisasi, WI/SOP.
Membuat Program Pemenuhan
Perundangan yang terkait K3L 4) QHSE Membuat program pemenuhan / Action
Plan peraturan perundangan K3L dan yang
relevan, seperti pengurusan perijinan,
pelatihan/pendidikan, sosialisasi, WI/SOP.
MR 5)
6) Untuk pelaksanaan program pemenuhan
Review dan Menyetujui peraturan perundangan, akan dilaksanakan
Program Pemenuhan sesuai dengan departemen terkait.
7) QHSE Mengevaluasi pelaksanaan & effektifitas
Tidak
program pemenuhan / Action Plan peraturan
Disetujui ?
perundangan K3L seperti pengurusan perijinan,
Ya pelatihan/pendidikan, sosialisasi, WI/SOP.
6)
Dept Head Terkait 8) Jika ditemukan penyimpangan / ketidak
effektifan implementasi program / rencana
Melaksanakan Program
tindakan pemenuhan, perlu dibuat tindakan
perbaikan & pencegahan mengacu pada
QHSE 7) prosedur Tindakan Perbaikan & Pencegahan.
Evaluasi Implementasi Program
Tidak
Efektif ? 8)
8) Form P3 (FM.DC-17)
Ya Tindakan
Koreksi &
SELESAI Pencegahan
PROSEDUR PERMINTAAN APAR
MULAI
SM/PM
Membuat PO Permintaan
APAR
SCM
Menerima PO
Purchasing
Mengajukan persetujuan
GM/OM
Tidak
Disetujui
Ya
SCM
Menyerahkan PO Permintaan
APAR dan Hubungi QHSE
QHSE
Periksa stock APAR
Tidak SCM
ADA ?
Order ke supplier APAR
Ya
QHSE & Staff Gudang
Membuat surat jalan untuk

APAR dan menghubungi
Gudang HO
QHSE & Staff Gudang
1. Menerima APAR dari

Supplier
2. Menyiapkan APAR yg akan
dikirim ke Proyek
3. Memberi Nomor APAR
Staff Gudang
Mengirimkan APAR
SELESAI WI.QHSE-PERMINTAAN APAR

No. Dok WI.QHSE – 01
WORK INSTRUCTION Tgl. Efektif 01 OKTOBER 2022
KESELAMATAN No. Revisi 00
PENGELASAN Hal 1 dari 1
Status Dokumen Dibuat Diperiksa Disetujui
No Copy : _____ Sumono Nando

URUTAN INSTRUKSI KERJA
I. CARA MENGHIDUPKAN TRAFO LAS
1. Hidupkan breaker pada panel, tetapi sebelumnya pastikan
handle / tombol trafo las dalam posisi “Off”
2. Setelah kondisi breaker pada panel kondisi “on” kemeudian
trafo las dihidupkan.
II. CARA MEMATIKAN TRAFO LAS

Matikan trafo las dengan memposisikan handle / tombol posisi
“Off” kemudian baru mematikan breaker pada panel.
III. PROSES PENGELASAN

1. Kabel holder / kabel masa harus terulur semua jangan ada yang
masih tergulung.
2. Posisi kabel clamp masa dan posisi pengelasan harus sedekat
mungkin.
3. Gunakan safety shoes / sepatu kerja, sarung tangan kulit, kedok
las, masker kain dan appron.
4. Gunakan kacamata pelindung warna hitam untuk helper welder
/ filter.
5. Hubungi Safety Officer, bahwa mau melakukan pekerjaan
pengelasan.
6. Sebelum bekerja, lakukan pengecheckan terhadap alat kerja dan
pasang warning sign di area kerja.
7. Lakukan pengecekan 2 x 15 menit dengan jarak waktu 5 menit
setelah pengecekan pertama dilakukan pada saat pekerjaan
api selesai.
IV. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Sambungan kabel las harus menggunakan socket plug dan check fisik
kabel apakah ada kabel yang cacat.
2. Check sambungan kabel power pada trafo las apakah sudah kencang
dan diisolasi dengan baik.
3. Bila disekitar lokasi pengelasan ada genangan air atau basah, kabel
harus diberi ganjal / support.
4. Holder las harus lengkap dengan ceramic dan kabel masa harus lengkap
dengan clamp masa standar.
5. Siapkan APAR, karung basah dan ember yang berisi air. ALAT PELINDUNG DIRI
6. Pindahkan semua bahan mudah terbakar/meledak (mis:
oli,bensin,thinner, chemical, kertas,kain,dsb) radius 10 m dan dipartisi
dengan baik.
7. Lapisi lantai yg mudah terbakar dengan pasir basah, terpal tahan api
atau dengan dibasahi.
8. Lakukan pemeriksaan setiap ada percikan api.
9. Cantolkan holder & clamp pada rack yang berisolator
10. Jarak trafo las dan area pengelasan jangan terlalu jauh, supaya lebih
mudah mengontrol/ mematikan bila terjadi sesuatu.
11. Laksanakan 5R : Bersihkan material sisa kerja, Kembalikan alat kerja &
material sisa, Buang material tidak tercapai, Tempatkan alat bantu kerja
di tempat yang ditentukan & mudah diperiksa.
No. Revisi 00
SAFETY PLAN Hal 1 dari 1

1. TUJUAN
Instruksi Kerja ini ditujukan untuk memberikan panduan tentang pembuatan safety plan,
pembuatan safety plan ini, yang bertujuan untuk melengkapi kebutuhan safety pada
operasional sebelum berlangsungnya project.
2. REFERENSI
Pengendalian Operational.
Operational.
2.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.4.6 tentang Pengendalian Operational.

a. Form safety plan
4. URAIAN INSTRUKSI KERJA
4.1 QHSE Menerima Permintaan Safety Plan dari Operasional.
4.2 QHSE Berdiskusi dengan PM / SM pekerjaan apa saja yang akan dilakukan.
4.3 Identifikasi Bahaya & Pengendalian Risiko / JSA
– Standar APD (FM.QHSE-10)
– Standar banner
– Induksi Safety (FM.QHSE-17)
– Jenis Pekerjaan
– Potensi Bahaya / dampak risiko (FM.QHSE-02)
– Peraturan terkait
– Pengendalian terhadap risiko (FM.QHSE-19)
4.4 Melengkapi Dokumen Safety Plan Project :

– Struktur Organisasi Proyek (FM.OPR-03)
– Struktur Organisasi Safety
– Emergency Contact for Accident (FM.QHSE-07)
– Struktur Tim Tanggap Darurat (FM.QHSE-20)
– Sasaran Program K3 Proyek
– Melengkapi Standar Kelengkapan Site Office
– Peraturan Safety, Prosedur & WI
4.5 QHSE Memberikan Safety Plan kepada dari Operasional
KESELAMATAN PENGELASAN DI No. Revisi 00
KETINGGIAN Hal 1 dari 1

I. URUTAN KERJA
1. Pastikan area kerja aman untuk peneglasan, yaitu jauhkan
bahan yang mudah terbakar dari titik api dalam radius 10
meter.
2. Hubungi petugas Safety officer untuk memberitahu ada
pekerjaan pengelasan / api di ketinggian.
3. Sebelum bekerja, lakukan pemeriksaan alat kerja.
4. Pasang warning sign dan spanduk vertical di area kerja.
5. Siapkan kaleng berisi pasir basah untuk menampung
kawat las sisa pengelasan.
6. Siapkan pan dari bahan plate untuk menampung percikan
las, supaya tidak menyebar kemana – mana.
7. Pastikan pemasangan scaffolding sesuai standar dan
dalam kondisi aman.
8. Pastikan sisa material & alat / tools tidak ada yang
tertinggal di area pekerjaan selesai.
II. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Gunakan alat pelindung diri :
- Safety Shoes / sepatu safety
- Safety belt / body hardness
- Masker kain
- Kaca mata pelindung
2. Siapkan APAR, karung basah dan ember yang berisi air.
3. Pindahkan semua bahan mudah terbakar/meledak (mis:
oli,bensin,thinner, chemical, kertas,kain,dsb) radius 10 m
dan dipartisi dengan baik.
4. Lapisi lantai yg mudah terbakar dengan pasir basah,
terpal tahan api atau dengan dibasahi.
5. Proteksi sekitar scafolding dengan terpal tahan api dan
sekitar bagian yang dilas dengan menggunakan fire ALAT PELINDUNG DIRI
blanket.
6. Lakukan pengecekan 2 x 15 menit dengan jarak waktu
5 menit setelah pengecekan pertama dilakukan pada
saat pekerjaan api selesai.
PENGELASAN DENGAN CUTING No. Revisi 00
TORCH / LAS BLENDER Hal 1 dari 1

I. URUTAN KERJA
1. Pindahkan bahan yang mudah terbakar / meledak ( oli, bensin,
thinner, kertas, kain, dll ) dan pastikan sudah aman
2. Gunakan Alat Pelindung Diri ; sepatu safety, sarung tangan,
masker, kacamata pelindung warna hitam.
3. Hubungi Safety Officer untuk memberitahukan akan
melaksanakan pekerjaan panas / api.
4. Sebelum bekerja lakukan pengecheckan terhadap alat kerja.
5. Pasang Warning Sign di area kerja sesuai kebutuhan.
6. Bila selesai bekerja, lakukan pengecheckan ulang.
7. Lapisi lantai yang mudah terbakar dengan pasir basah, terpal
tahan api/fire blanket atau dengan dibasahi.
8. Gunakan Lighter bukan korek api untuk menyalakan cutting
torch.
9. Sebelum nozzle cutting torch dinyalakan harus diflushing
secukupnya untuk memastikan aliran Accetylene / LPG dan
oksigen lancar, tidak ada kotoran yang menyumbat.
10. Siapkan jarum tip khusus untuk membersihkan nozzle.
11. Setelah semua dipastikan “OK” baru bisa dinyalakan dengan
Lighter.
II. PENGGUNAAN GAS ACCETYLENE/LPG & OKSIGEN

1. Sebelum digunakan lakukan pengecheckan untuk memastikan
hose, regulator dan flash back arrestor tidak bocor dengan
menggunakan air sabun.
2. Tempatkan gas accetylene/LPG dan oksigen pada trolly dengan
posisi berdiri dan kunci pembuka gas selalu tergantung pada
tabung gas.
3. Hindarkan tabung gas dari panas matahari langsung, tutup
dengan karung basah / glass cloth.
4. Jauhkan dari bahan – bahan yang mudah terbakar.
5. Panjang selang / hose min. 10 M dan max.20 M. masing
dilengkapi dengan flash back aresstor ( ditabung dan di cutting
torch ).
6. Posisi tabung jangan terlalu jauh dari cutting torch, tabung
harus bisa dijangkau jika terjadi kebakaran.
7. Pastikan kondisi regulator dan flash back arrestor dalam kondisi Karung goni basah
baik.
III. HAL – HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

1. Siapkan APAR, karung basah dan ember berisi air.
Ember isi Air
2. Harus selalu dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan dan APAR
setiap saat terhadap kemungkinan terjadinya percikan api.

3. Penyimpanan tabung gas ditempat khusus, disekat sesuai jenis
gas, posisi berdiri dan label gas kosong.
4. Pada saat pergantian Nozzle, pastikan regulator tertutup dan
tekanan gas dalam selang tidak ada.
No. Dok WI.QHSE– 05
PENGGUNAAN SCISSOR No. Revisi 00
LIFTER Hal 1 dari 1
PENGGUNAAN APAR No. Revisi 00
(ALAT PEMADAM API RINGAN) Hal 1 dari 5

1. TUJUAN
Instruksi Kerja ini berfungsi sebagai panduan bagaimana cara menggunakan dan
memfungsikan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dengan benar sesuai dengan
klasifikasi kebakaran dan jenis APAR.
2. REFERENSI
2.1 Persyaratan ISO 9001 : 2015 klausul 8.8 tentang Kesiagaan dan Tanggap Darurat
2.2 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul 8.2 tentang Kesiagaan dan Tanggap
Darurat
Darurat
Government Regulation No. 50 Year 2012 on Management System Safety &
Health
3 DOKUMEN DAN CATATAN TERKAIT

3.1 Manual Mutu Kesehatan & Keselaman Kerja dan Lingkungan
3.2 Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat
3.3 Form Check List Inspeksi APAR
3.4 Cara Penggunaan APAR
4 CATATAN PERUBAHAN
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007

5.1. Identifikasi Klasifikasi Api
• Kelas A – kebakaran bahan padat kecuali logam, seperti: kertas, kayu, kain,
sampah, karet, plastik, dan bahan bahan lainnya yang memerlukan APAR
berlabel “A”.
• Kelas B – Kebakaran bahan cair atau gas yang mudah terbakar, seperti: gas,
bensin, cat berdasar minyak, solvent, pernis, termasuk kebanyakan cairan
hidrokarbon dan bahan-bahan lainnya yang memerlukan APAR yang berlabel
“B”.
• Kelas C – Kebakaran instalasi listrik bertegangan, seperti: kabel, kotak fuse,
komputer, atau bahan-bahan yang berdekatan dengan sumber listrik dan
sumber-sumber listrik lainnya yang memerlukan APAR berlabel “C”.
• Kelas D – Kebakaran logam.
5.2. Jenis APAR yang digunakan

• CO2 (jenis storage pressure) yang digunakan untuk api-api kelas B dan C
5.3. Penempatan APAR

• Ditempatkan pada posisi yang mudah dilihat dengan jelas dan dilengkapi
dengan pemberian tanda pemasangan.
• Mudah dicapai dan mudah diambil untuk penggunaan segera.
• Ditempatkan di tempat-tempat yang berpotensi menimbulkan bahaya
kebakaran dan harus sesuai dengan jenis dan penggolongan kebakaran.
• Penempatan antara APAR yang satu dengan yang lainnya seharusnya tidak
boleh melebihi 15 meter.
• Disekitar lokasi APAR Tidak Boleh diletakan barang (Lokasi APAR harus
Bebas dari barang)
• APAR diproduksi seharusnya ditempelkan menggantung pada dinding
sedemikian rupa sehingga APAR tidak menyentuh tanah / lantai. Untuk APAR
jenis CO2 dan dry powder/chemical dapat ditempatkan lebih rendah dengan
syarat: jarak antara dasar APAR dengan lantai ≥ 15 cm.
• APAR di Office bisa ditempelkan menggantung pada dinding atau
menggunakan box dari kayu dengan tinggi dan lebar 25 x 25cm berwarna
merah.
5.4. Penandaan APAR

Berikut adalah hal yangharus diperhatikan apabila seseorang mengalami patah
tulang :
• Hubungi atasan atau first aider (orang yang telah ditunjuk untuk melakukan
pertolongan pertama atau orang yang berkompeten telah mendapatkan
pelatihan P3K ).
• Lindungi diri anda sendiri, gunakanlah sarung tangan sebisa mungkin, karena
kontak dengan darah beresiko dapat menularkan penyakit korban kepada
anda.
• Hati-hati, dalam tindakan, jangan membuat patah tulang tertutup menjadi patah
tulang terbuka
• Cegah kerusakan-kerusakan selanjutnya dengan memakai sebuah bidai atau
kayu penyangga yang steril sebelum mencoba memindahkan korban
• Korban harus tetap hangat dan nyaman untuk menghindari terjadinya shock.
• Hentikan pendarahan dengan menekan pembuluh darah yang berdarah,
dengan memakai pembalut dari kain kasa bersih.
• Gunting atau tanggalkan pakaian yang menghalangi anda untuk melihat bagian
yang sakit
• Biarkan pecahan tulang. Jika anda melihat tulang patah yang menonjol melalui
kulit, tutup dengan kain steril dan pakai sebuah bidai. Anggota badan / bagian
yang cedera harus pada posisi waktu terjadinya tulang patah (posisinya jangan
berubah).
• Jika punggungnya yang patah, berhati-hati jangan sampai membengkokkan
punggungnya, bawa segera ke rumah sakit yang terdekat.
• Site Manager / Safety Officer harus melaporkan kecelakaan ini kepada Safety
Koord/Spv yang bertanggung jawab untuk kesehatan atau kepada team P2K3
untuk mengusut kejadian tersebut dan membuat laporan dalam 24 jam.
5.5. Langkah – langkah Pemadaman Api

• Tarik pin yang mengunci handle kearah belakang : ini akan memudahkan
pemakai untuk menekan / memencet handle agar mengeluarkan media
pamadam api.
• Arahkan nozzle / hose pada dasar api sambil menekan tuas/pengatup. Bila
arahnya ditengah akan tidak efektif, karena media pemadam api akan melewati
api. Note: Jangan menyentuh nozzle / horn pengeluaran, pada APAR jenis
CO2, karena sangat dingin dan dapat merusak kulit.
• Sapukan dari sisi ke sisi lainnya. Semprotkan searah angin dengan jarak 3
sampai 5 meter dari api sambil disapukan bolak-balik ke seluruh area yang
terbakar sampai api padam. Setelah api padam tetap perhatikan kemungkinan
api menyala kembali.
( lihat gambar Penggunaan APAR )
5.6. Perawatan dan Pemeriksaan

Pemeriksaan jangka 2 kali sebulan meliputi hal-hal berikut :
• Isi tabung (periksa tekanan, jarum harus menunjukkan pada skala hijau).
• Segel/pin pengaman harus dalam keadaan utuh/tidak rusak.
• Tidak ada cacat pada tabung dan label selalu dalam keadaan baik.
• Hose yang terpasang tidak rusak dan mulut pancar tidak tersumbat.
• Pemeriksaan Nozzle (tidak retak / pecah)
• Untuk memastikan powder tidak memadat, tabung APAR jenis Dry Powder
seharusnya dibolak-balik dengan hati-hati.
• Pemeriksaan lokasi, tanda, dan posisi APAR (Pada lokasinya dan tidak
terhalang apapun)
• Pemeriksaan Badan APAR (Bersih dan tidak berkarat). Bersihkan tabung
APAR dari debu dengan kain atau kemoceng
• Pemeriksaan dilakukan oleh Safety Officer yang mana terdapat APAR diarea
kerjanya dan Bagian GA untuk APAR yang terdapat di Office dan diluar
gedung.
Pemeriksaan 6 bulan untuk semua APAR jenis dry powder yang menggunakan
tabung gas, dilakukan pemeriksaan :
• Isi tabung sesuai dengan beratnya dan powder dalam keadaan kering (tidak
berbutir).
• Ulir kepala tidak boleh rusak dan saluran keluar tidak boleh tersumbat.
• Bagian dalam tabung tidak boleh cacat karena karat.
• Tabung gas bertekanan harus terisi penuh, sesuai dengan kapasitasnya yang
diperiksa dengan cara menimbang.
• Untuk APAR jenis CO2 harus ditimbang, apabila ada kekurangan berat sebesar
10%, tabung harus diisi kembali sesuai dengan berat yang ditentukan.
• Segel tabung gas masih dalam keadaan utuh
• Pemeriksaan dilakukan oleh Safety Depart beserta pihak yang berkompeten
dibidangnya (pihak Luar / supplier APAR)
a) Sediakan APAR yang lain (sebagai pengganti) ketika salah satu APAR sedang
diperbaiki atau dilakukan pengisian kembali.
b) Hanya orang-orang yang berkompeten yang dapat memperbaiki atau mengisi
pemadam
c) Hasil pemeriksaan dicatat di form yang telah disediakan
5.7. Hal Penting Lainnya

• APAR hanya digunakan untuk memadamkan api dalam tingkatan yang baru
menyala dan jangan pernah mencoba memadamkan api bila tidak bisa
mengoperasikan APAR.
• Lakukan evakuasi bila api sudah menyebar secara cepat dan bila ragu tentang
kemampuan kita untuk memadamkan api.
• Jika ada kebakaran, segera hubungi security, HSE/P2K3, atau Team Tanggap
darurat
• Kenali apa yang terbakar, karena ini yang menentukan jenis pemadam api
yang akan digunakan.
• Pin / Segel pengaman Jangan dicabut / ditarik jika tabung tidak digunakan
• Tabung Jangan dipindahkan, kecuali ada perubahan layout dan persetujuan
dari HSE/P2K3.
• Tabung APAR yang rusak / telah digunakan jangan digantung kembali, tapi
diletakan saja dilantai dan dicoret label pengisiannya tanggal kadaluarsanya.
• Laporkan kepada bagian GA atau HSE untuk dilakukan perbaikkan atau
pengisian ulang.
• Jangka waktu untuk pengisian kembali APAR jenis CO2, dan Dry Powder
adalah setiap 1 tahun.
No. Dokumen WI.QHSE - 07
WORK INSTRUCTION Tgl Berlaku 01 OKTOBER 2022
PENANGANAN AWAL BANJIR Revisi 00
MATIKAN SUMBER / ARUS LISTRIK

(TEGANGAN LISTRIK, DLL)
JIKA TIDAK TERATASI,

TAMBAHKAN WAKTU CARI BANTUAN KE BAGIAN
KOORDINASIKAN DENGAN
KERJA JIKA DIPERLUKAN LAIN JIKA DIPERLUKAN
PERSONALIA UNTUK
(PERHATIKAN STANDART)
LANGKAH SELANJUTNYA
ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) YANG HARUS DIGUNAKAN
GUNAKAN
TIDAK
GUNAKAN PERAHU KARET KACAMATA SEPATU BOOTH TALI TAMBANG
BAJU
PELAMPUNG SAFETY
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH
Sumono Nando
WORK INSTRUCTION No. Dokumen WI.QHSE - 08
TANGGAP DARURAT GEMPA Tgl Berlaku

Revisi
01 OKTOBER 2022
00
LAKUKAN :
JATUHKAN BADAN
CARI PERLINDUNGAN DI BAWAH MEJA YANG KOKOH ATAU

BENDA LAIN YANG KECIL KEMUNGKINAN JATUH. PEGANG KUAT MEJA DAN COBA BERPINDAH DENGAN
BILA TIDAK MEMUNGKINKAN CARI PERLINDUNGAN DEKAT MEJA TERSEBUT SAMPAI KEADAAN AMAN.
DASAR DINDING, LINDUNGI KEPALA DENGAN TANGAN ANDA. JAUHI JENDELA, BENDA BESAR LAIN YANG MUDAH
JANGAN BERLINDUNG DEKAT JENDELA, BENDA YANG TUMBANG, ATAU BAHAN KACA YANG MUDAH PECAH.
LINDUNGI DIRI ANDA, TERUTAMA BILA BERADA DI
MENGGANTUNG, KACA CERMIN ATAU FURNITURE YANG TEMPAT RAMAI, TETAPLAH TENANG.
TINGGI.
GUNAKAN
TIDAK
GUNAKAN SARUNG TANGAN KACAMATA SAFETY SHOES BAJU TAHAN
MASKER BAHAN
KIMIA KIMIA SAFETY KIMIA
Sumono Nando
PENANGANAN AWAL TERJADINYA Tgl Berlaku 01 OKTOBER 2022

KEBAKARAN Revisi 00
PENANGANAN AWAL :
CEPAT !!! AMBIL PEMADAM YANG

SAMPAIKAN PALING DEKAT DENGAN
INFORMASI KEPADA ANDA
(jika tersedia)
SEMPROTKAN DAN JIKA KONDISI API TIDAK TERATASI DAN SAMBIL MENUNGGU BANTUAN
PADAMKAN API DENGAN API SEMAKIN BESAR, TEKAN TOMBOL KOORDINASIKAN DGN YG LAIN
ALAT PEMADAM API RINGAN ALARM (JIKA ADA) & INFORMASI UNTUK PERSIAPAN
ATASAN / SECURITY PENYEMPROTAN DGN HYDRANT
GUNAKAN
TIDAK
GUNAKAN SARUNG KACAMATA SAFETY SHOES
MASKER
TANGAN SAFETY
Sumono Nando
WORK ISNTRUCTION No. Dokumen WI.QHSE - 10
PENANGANAN Tgl Berlaku 01 OKTOBER 2022
LIMBAH B3 & NON B3 Revisi 00
PENANGANAN AWAL :
BUANG
PILAHKAN !!! LIMBAH/SAMPAH
LIMBAH B3 ATAU NON SESUAI JENIS LIMBAH
B3 (ORGANIK, NON ORGANIK, B3)
RECYCLE
LAPORAN LIMBAH
DISERAHKAN KE
DIBUANG GA
JIKA LIMBAH B3, SIMPAN JIKA LIMBAH NON B3, SIMPAN SEMUA LIMBAH YANG DIBUANG
SEMENTARA DI TPS B3 DI TEMPAT SAMPAH HARUS DICATAT DAN
DISERAHKAN KE BAGIAN GA
ORGANIK/NON ORGANIK SETIAP BULAN
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) YANG HARUS DIGUNAKAN
GUNAKAN
TIDAK
GUNAKAN SARUNG KACAMATA SAFETY SHOES BAJU TAHAN
MASKER BAHAN
KIMIA TANGAN KIMIA SAFETY KIMIA
Sumono Nando Simamora
PENANGANAN Tgl Berlaku 01 OKTOBER 2022
LIMBAH B3 & NON B3 Revisi 00
PENANGANAN AWAL :
PENANGANAN LIMBAH PILAH DAN BUANG SAMPAH / LIMBAH JIKA LIMBAH NON B3, SIMPAN
B3 SESUAI JENIS LIMBAH DI TEMPAT SAMPAH ORGANIK /
B3 ATAU NON B3 (ORGANIK, NON ORGANIK, B3) NON ORGANIK (TPS DOMESTIK)
SEMUA LIMBAH YANG DIBUANG SEMUA LIMBAH HARUS

JIKA LIMBAH B3, HARUS DICATAT SECARA RUTIN RUTIN DIBUANG
- FM.QHSE - 51 Daftar Limbah B3 1. LIMBAH NON B3 DIBUANG KEPADA DINAS
SIMPAN DI TEMPAT SAMPAH - FM.QHSE–46 Neraca Limbah B3
KEBERSIHAN SETEMPAT 1 BULAN SEKALI
2. LIMBAH NON B3 DIKUMPULKAN DI TPS B3
B3 / DI TPS B3 DISIMPAN MAX 90 HARI, HARUS DIBUANG
KEPADA PENGEPUL YANG MEMPUNYAI IZIN
LINGKUNGAN
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) YANG HARUS DIGUNAKAN
GUNAKAN
TIDAK
GUNAKAN SARUNG KACAMATA SAFETY SHOES BAJU TAHAN
MASKER
TANGAN SAFETY KIMIA
Sumono Nando
No. Revisi 00
INSPEKSI K3L
Hal 1 dari 3

1. TUJUAN
Instruksi Kerja berfungsi sebagai panduan standar inspeksi di tempat kerja untuk
memastikan semua aspek yang berkaitan dengan K3L terindentifikasi potensi bahaya
dan dikoreksi melalui sebelum bekerja dan inspeksi area kerja.
Instruksi Kerja ini juga berfungsi untuk memastikan bahwa semua aspek keselamatan
kerja dan lingkungan telah dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku, serta
memastikan tindakan pencegahan terhadap potensi bahaya yang ada di tempat kerja
telah dilakukan.
2. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 14001 : 2015 klausul tentang Perencanaan dan Pengendalian
Operasional
Operasional

3.1. Manual Keselamatan dan Kesehatan Kerja
3.3. Form Inspeksi K3L
3.4. Form Safety Patrol Report
3.5. Form P3
3.6. Form Check Sheet Alat Kerja
No. Revisi 00
INSPEKSI K3L
Hal 2 dari 3
No.
Revisi
Terbit Baru penyesuaian dengan persyaratan ISO 14001: 2015, dan
00 01-10-2022
OHSAS 18001 : 2007

5.1. Pre Start Inspection dilakukan sebelum menggunakan setiap peralatan atau
bergerak atau peralatan kerja yang berhubungan dengan sumber energi, inspeksi
dilakukan dengan cara pengetesan power dan visual terhadap tools yang akan
digunakan.
PIC : Safety Officer dan Pekerja
5.2. Periodik Inspection Tools akan dilakukan setiap satu bulan sekali yang dilakukan
oleh Safety Officer masing – masing project dengan menggunakan Form Check
Sheet Alat Kerja (FM.QHSE – 05).
5.3. Safety Patrol dilakukan setiap hari dengan melakukan inspeksi K3L ke semua area
kerja dan dilakukan oleh Safety Officer project, hasil safety patrol dicatat dalam
form Daily Safety Patrol (FM.QHSE – 03) dan resume aktifitas Safety Officer
dicatat dalam form Daily Report Safety Patrol (FM.QHSE – 04)
5.4. Safety Koordinator secara periodic melakukan inspeksi terhadap kelengkapan dan
ketersediaan safety tools yang digunakan diproyek yang menjadi tanggung
jawabnya termasuk melakukan evaluasi safety bulanan yang laporannya di catat
pada form Point Pemeriksaan Safety (FM.QHSE – 08)
5.5. P2K3/Team Inspeksi 5R dan Safety/K3L melakukan General Inspection (inspeksi
umum), dengan menggunakan Form Inspeksi K3L (FM.QHSE – 26). Inspeksi jenis
ini dilakukan tidak terjadwal (spontan/mendadak), dan tanpa pemberitahuan
dahulu kepada masing-masing proyek dan dilakukan setiap bulan.
5.6. Setiap penyimpangan/temuan pada saat inspeksi terutama yang menimbulkan
potensi bahaya pada butir 5.2. s/d 5.5, maka akan dibuatkan Permintaan,
Perbaikan, dan Pencegahan (P3) (FM.DC – 17) yang ditujukan kepada
penanggung jawab project (Site Manager) atau kepada Koord. Tools jika terkait
tools kerja.
5.7. Apabila dari hasil Inspeksi, menyatakan bahwa Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan yang dilakukan, harus mengalami perubahan atau modifikasi pada
No. Revisi 00
INSPEKSI K3L
Hal 3 dari 3
alat kerja/metode kerja, maka mengacu kepada Prosedur Manajemen Perubahan

K3L (PRO QHSE - 08).
5.8. Hasil dari perubahan atau modifikasi pada alat kerja/metode kerja, kemudian akan
disesuaikan kembali kepada Identifikasi Bahaya Risiko milik bagian ybs, sesuai
dengan Prosedur Identifikasi Bahaya K3, Dampak Lingkungan, dan Penilaian
Risiko (PRO QHSE – 01).
5.9. Setelah inspeksi dilakukan, hasil inspeksi diserahkan ke Site Manager atau Safety
Supervisor untuk didiskusikan tindakan perbaikan atas temuan-temuan,
menentukan tanggal penyelesaian dan personil ybs melakukan tindakan
perbaikan.
5.10. Hasil inspeksi juga akan disimpan oleh Sekretariat P2K3 dan Safety Officer project
yang bersangkutan untuk memantau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang
dilakukan.
5.11. Pemantauan atas P3 (FM.DC – 17) dilakukan sebulan sekali, kemudian akan di-
update ke Sekretariat P2K3 sebagai bentuk pencapaian kinerja Safety.
5.12. Sekretariat P2K3 akan melakukan rekapitulasi pemantauan atas P3 yang dibuat
oleh masing-masing departemen termasuk tim inspeksi K3L, kemudian akan
diajukan ke Management Representative (MR) untuk diketahui.
5.13. Hasil P3 dari Inspeksi yang dilakukan, dengan status masih “open” atau “in
progress”, maka akan dibahas lebih lanjut di dalam Safety Meeting atau Rapat
P2K3.
PENGELOLAAN No. Revisi 00
ALAT PELINDUNG DIRI Hal 1 dari 2

1. TUJUAN
Instruksi Kerja ini ditujukan untuk memastikan bahwa bahaya yang ditimbulkan oleh
proses operasional, lingkungan kerja, bahan, material, mesin dan alat yang digunakan
dalam pekerjaan dapat diminimalkan dampaknya dengan penggunaan alat pelindung
diri (APD) serta memastikan bahwa APD yang diperlukan dalam pekerjaan tersedia,
cukup melindungi (adequate) dan dalam kondisi yang baik.
2. REFERENSI
Operasional
Operasional

3.2. Form Standar Penggunaan APD
3.3. Form Data List APD
3.4. Form Request of Material
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007
PENGELOLAAN No. Revisi 00
ALAT PELINDUNG DIRI Hal 2 dari 2

5.1. Identifikasi dan Standardisasi
5.1.1 Site Manager dan dibantu Safety Officer proyek terkait mengidentifikasi
kebutuhan Alat Pelindung Diri (APD) yang diperlukan dari proyek yang akan
berjalan dengan mengacu kepada Jenis Pekerjaan yang akan dilakukan,
Jumlah Man Power dan berdasarkan pada Standar Penggunaan APD
(FM.QHSE -10). Identifikasi APD menggunakan form Safety Plan
(FM.QHSE – 09).
5.1.2 Standar Penggunaan APD ditetapkan berdasarkan jenis pekerjaan yang
akan dilakukan man power.
5.1.3 Semua man power wajib menggunakan APD sesuai pekerjaannya termasuk
man power pekerja Sub Cont, SM, Foreman
5.2. Permintaan APD baru / Penggantian APD
5.2.1 Berdasarkan data dari Safety Officer, Site Manager mengajukan Request
Pembelian Alat Pelindung Diri dengan menggunakan form Request of
Material (FM.PCH – 01) ditujukan ke Bagian Purchasing.
5.2.2 Bagian Purchasing berkoordinasi dengan Safety Supervisor, tentang status
ketersediaan APD dari stock atau sisa proyek lain dan memastikan bahwa
APD yang diminta telah sesuai dengan faktor bahaya pekerjaannya serta
mempertimbangkan resiko dari pekerjaan tersebut.
5.2.3 Jika APD yang diminta adalah penggantian atas APD yang lama yang
sudah tidak layak pakai maka user / SM terkait wajib menyerahkan APD
yang sudah rusak / tidak layak pakai tersebut kepada personil Safety Officer
untuk dimusnahkan pada saat APD pengganti diterima.
5.2.4 Bagian Purchasing dapat menolak atau menunda permintaan pembelian
APD jika data stock APD diproyek lain bisa dipergunakan atau berdasarkan
waktu pemakaian.
5.3. Proses Pembelian APD
5.3.1. Staff Purchasing melakukan proses pembelian APD sama dengan proses
pembelian Material (PRO PCH – 01).
5.4. Penggunaan dan Perawatan APD
5.4.1. User wajib menggunakan alat pelindung diri dengan layak dan sesuai
standar pemakaian terkait pekerjaannya.
5.4.2. Setelah selesai digunakan APD harus disimpan pada tempatnya & selalu
dirawat oleh masing – masing pekerja
5.5. Stock dan Penyimpanan APD
5.5.1. Pencatatan data APD setiap proyek selalu di update oleh Safety Officer
No. Dok WI. QHSE – 13
PENANGGULANGAN KEADAAN No. Revisi 00
DARURAT KECELAKAAN KERJA Hal 1 dari 5

1. TUJUAN
Instruksi kerja ini berfungsi sebagai panduan apabila terjadi keadan darurat yang
sifatnya berupa kecelakaan kerja, seperti patah tulang, pingsan karena insiden, terluka
akibat proses pekerjaan, dan luka bakar.
2. REFERENSI
darurat

3.2. Form Pemeriksaan Kotak P3K
3.3. Form Laporan Insiden Kecelakaan
No.
Revisi
00 01-10-2022
14001: 2015, dan OHSAS 18001 : 2007

5.1 Pingsan
Berikut adalah hal yang harus dilakukan apabila terdapat korban yang pingsan
pada saat keadaan darurat :
pelatihan P3K).
• Baringkan korban di tempat teduh dan berdiskusi udara yang baik / segar.
• Apabila mukanya memerah, kepalanya ditinggikan dan apabila mukanya pucat
biarkan terbaring tanpa bantal/ kepala sejajar dengan tubuh.
• Miringkan kepalanya, usahakan agar leher dan tulang belakang tetap lurus
supaya apabila korban muntah, apa yang dimuntahkan mudah keluar dan
lidahnya pun tidak surut ke belakang dan menghalangi pernapasannya.
• Buanglah cairan, darah atau muntahan dari jalan pernapasan.
• Periksalah mulut dan bersihkan dari benda-benda asing yang tertinggal
didalamnya, keluarkan bila ada gigi yang tanggal, pecah, atau gigi palsu.
• Pastikan jalan napas tetap terbuka dengan menengadahkan kepala si korban
dan juga pakaian-pakaian yang menjepit (dasi, leher baju, bra, ikat pinggang,
dll) dilonggarkan.
• Periksalah apakah korban masih bernapas & nadi masih teraba.
• Selimutilah korban dengan selimut agar tubuhnya tetap hangat.
• Jangan berikan makanan/minuman kepada seseorang yang pingsan.
• Jangan tinggalkan seseorang yang pingsan terutama apabila ia gelisah perlu
dijaga supaya tangan, kaki, dan kepalanya tidak terbentur pada benda-benda
yang keras, gerak kaki/tangan penderita jangan ditahan dengan paksa.
• Segera bawa ke klinik atau rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan
segera.
• Site Manager / Safety Officer harus melaporkan kecelakaan ini kepada Safety
Koord. / Supervisor yang bertanggung jawab untuk kesehatan atau kepada tim
P2K3 untuk mengusut kejadian tersebut dan membuat laporan dalam 24 jam.
5.2 Luka Bakar

Berikut adalah hal yang harus dilakukan apabila seseorang terluka bakar (terkena
api, benda panas atau bahan kimia berbahaya) :
pelatihan P3K).
• Jauhkan korban dari bahaya tersebut (jika itu dianggap aman untuk dilakukan).
• Padamkan api yang masih menyala disekujur tubuh (dibaju / celana) dan
lepaskan benda-benda yang masih berasap dan panas.
• Jangan coba melepaskan pakaian yang sudah lengket dengan kulit.
• Bila ada sesuatu yang meleleh di pergelangan tangan atau jari (seperti gelang
atau cincin), potonglah segera benda tersebut untuk mencegah terjadinya
masalah dalam sirkulasi.
• Dinginkan bagian yang terbakar dengan air dingin yang mengalir selama kurang
lebih 10 menit.
• Jangan pegang/ sentuh luka bakar atau memecahkan gelembung air.
• Jangan oleskan krim atau apapun di atas luka bakar tersebut.
• Tutuplah luka bakar dengan perban atau kain yang tidak lengket.
• Bila wajah, leher atau dada ikut terbakar, monitor pernapasan sesering
mungkin.
• Bila korban tidak sadarkan diri, baringkan korban dalam posisi miring.
• Segera cari bantuan medis/ bawa ke klinik/ rumah sakit untuk mendapat
pengobatan lebih lanjut.
• Site Manager/ Safety Officer harus melaporkan kecelakaan ini kepada Safety
Koord/ Supervisor yang bertanggung jawab untuk kesehatan atau kepada tim
5.3 Terluka
Berikut adalah hal yang harus dilakukan apabila seseorang apabila seseorang
terluka :
pelatihan P3K).
kontak dengan darah berisiko dapat menularkan penyakit korban kepada anda.
• Lihat apakah lukanya terdapat benda yang menancap. Jangan cabut bila ada
banda asing ada yang menancap pada luka, karena dapat memperburuk luka
dan pendaharan menjadi lebih hebat. Jangan gerakan benda tersebut, balut
sekitar benda tersebut.
• Pastikan korban duduk atau berbaring akan menenangkan korban dan akan
mengurangi detak jantung.
• Tekan langsung. Gunakan bantalan kasa/ perban yang bersih (kalau bisa steril),
tekanlah luka dengan perlahan.
• Tinggikan daerah luka. Jika luka terdapat dilengan atau tungkai bawah,
tinggikanlah lengan atau kaki tersebut. Meninggikan daerah luka akan
memperlambat pendarahan.
• Tekan titik tekan, kalau pendarahan tersebut pendarahan hebat yang tidak
terkontrol, umumnya pendarahan arteri.
• Balut luka. Bila luka dengan balutan untuk membendung aliran darah.
• Periksa nadi. Bila luka terdapat di lengan atau tungkai bawah, periksalah
sirkulasi darah dibagian akhir balutan tersebut. Untuk melihat apakah balutan
anda terlalu kencang.
• Jangan gerakkan daerah luka (imobilasasi). Bila luka terdapat di tungkai bawah,
gabungkanlah kedua tungkai bawah tersebut dan ikat bersama-sama atau jika
itu berada di lengan buatlah penyangga lengan atau ikatkan lengan tersebut
dengan tubuh korban tersebut.
• Periksalah kembali pendarahan apakah sudah berhenti dan balutan tidak
kencang.
• Istirahatkan dan tenangkan si korban untuk mengurangi kecemasannya.
• Bila masih berdarah jangan buka balutannya melainkan tembahkan balutan lain
di atas balutan yang lama tersebut.
• Lalu bawa ke klinik/ rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan segera.
Sedangkan jika seseorang terluka memar, maka hal-hal yang harus diperhatikan
adalah sebagai berikut :
pelatihan P3K).
• Istirahatkan korban dan bagian yang cidera.
• Kompres dengan es bagian yang cidera selama 15 menit setiap 2 jam.
• Lihat apakah lukanya terdapat benda yang menancap. Jangan cabut bila ada
benda asing yang menancap pada luka, karena dapat memperburuk luka dan
pendarahan menjadi lebih hebat. Jangan gerakkan benda tersebut, balut sekitar
benda tersebut.
• Balut dengan perban elastis seluruh bagian yang cidera.
• Lalu bawa ke klinik/ rumah sakit untuk mendapat pengobatan segera.
Koord./ Supervisor yang bertanggung jawab untuk kesehatan atau kepada tim
5.4 Patah Tulang

Berikut adalah hal yang harus diperhatikan apabila seseorang mengalami patah
tulang :
pelatihan P3K).
kontak dengan darah berisiko dapat menularkan penyakit korban kepada anda.
• Hati-hati dalam tindakan, jangan membuat patah tulang tertutup menjadi patah
tulang terbuka.
• Cegah kerusakan-kerusakan selanjutnya dengan memakai sebuah bidai atau
kayu penyangga yang steril sebelum mencoba memindahkan korban.
• Korban harus tetap hangat dan nyaman untuk menghindari terjadinya shock.
• Hentikan pendarahan dengan menekan pembuluh darah yang berdarah,
dengan memakai pembalut dan kain kasa bersih.
• Gunting atau tanggalkan pakaian yang menghalangi anda untuk melihat bagian
yang sakit.
• Biarkan pecahan tulang. Jika anda melihat tulang patah yang menonjol melalui
kulit, tutup dengan kain steril dan pakai sebuah bidai. Anggota badan/ bagian
yang cidera harus pada posisi waktu terjadinya tulang patah (posisinya jangan
berubah).
• Jika punggungnya yang patah, berhati-hati jangan sampai membengkokkan
punggungnya, bawa segera ke rumah sakit yang terdekat.
Koord./ Supervisor yang bertanggung jawab untuk kesehatan atau kepada tim
KESELAMATAN KERJA DI No. Revisi 00
KETINGGIAN Hal 1 dari 1
.Status Dokumen Dibuat Diperiksa Disetujui
BEKERJA DI ATAS KETINGGIAN adalah suatu

kegiatan yang dilakukan oleh pekerja yang mempunyai
resiko jatuh dari atas ketinggian minimal 1,7 meter dari
lantai kerja ke titik jatuh.

I. URUTAN KERJA
1. Safety Officer Pastikan area kerja aman
2. Pekerja / Foreman menghubungi petugas Safety
officer untuk meminta ijin pelaksanaan kerja di
ketinggian, menggunakan FM.QHSE – 18. Ijin kerja ini
hanya berlaku di satu titik pekerjaan saja dan sudah
terpenuhi semua persyaratannya
3. Pekerja sudah di lakukan induksi,serta sehat fisik dan
mental.menggunakan FM.QHSE – 17.
4. Memastikan melakukan TBM sebelum pekerjaan
dimulai sesuai dengan FM.QHSE – 01.
5. Sebelum bekerja, lakukan pemeriksaan terhadap alat
kerja diketinggian. (scafolding, scissor dan
tangga lipat). Menggunakan Checklist harian.
Kelengkapan penggunaan Scafolding
6. Pastikan APD dan sarana proteksi dalam kondisi baik
dan digunakan dengan benar. APD : helmet dan tali
dagu, safety belt / body harness, sepatu safety.
Sarana proteksi : pemasangan pipa railing, tambang
(life line) dsb.
7. Safety Officer dan Foreman bertanggung jawab
untuk memastikan kondisi area kerja sudah aman
pada saat sebelum bekerja dan pada saat
meninggalkan area pekerjaan.
II. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN Tools Pemakaian safety belt
1. Ada “safety information board” untuk ijin kerja, PIC, ALAT PELINDUNG DIRI
standar scafolding, checklist scafolding
2. Terdapat rambu – rambu “yang berhubungan
dengan kerja di ketinggian”.
3. Area kerja di ketinggian harus dilengkapi barikade.
4. Peralatan yang akan dibawa harus disimpan atau
diletakan pada tempat yang aman dari bahaya jatuh
5. Bila ada pekerjaan Panas / Api di ketinggian, penuhi
terlebih dahulu WI.QHSE – 03 (WI. Pengelasan di
Helm Safety Safety Belt Safety Shoes
Ketinggian).
6. Lakukan 5R setelah selesai bekerja (material, tool
dan sampah harus bersih di area kerja)
WORK INSTRUCTION Tgl. Efektif 01 Oktober 2022
No. Revisi 00
PENGANGKATAN MATERIAL
BERAT Hal 1 dari 1
PENGANGKATAN MATERIAL BERAT adalah

suatu kegiatan memindahkan material dari satu tempat ke
tempat lainnya, yang dilakukan oleh pekerja dengan
mempunyai resiko / potensi bahaya yang besar seperti
tertimpa, terjepit material dll.

I. URUTAN KERJA
1. Foreman membuat rencana kerja, dan metode kerja
sesuai pekerjaan yang akan dikerjakan, dan
menghubungi petugas safety officer apabila
memerlukan ijin kerja menggunakan FM.QHSE – 18.
Ijin kerja ini hanya berlaku di satu titik pekerjaan saja
dan sudah terpenuhi semua persyaratannya.
2. Safety Officer mengecek lokasi pekerjaan yang telah
diajukan foreman sesuai dengan izin kerja, termasuk
ketersediaan APD, sarana proteksi, dan alat kerja
dalam kondisi baik dan digunakan dengan benar.
3. Sebelum pekerjaan dilakukan seluruh pekerja wajib
mengikuti TBM (FM.QHSE – 01) dan sudah mengikuti
induksi safety (FM.QHSE – 17).
4. Safety Officer dan Foreman memastikan pekerjaan
dilakukan dengan aman sesuai dengan metode kerja
pada saat pekerjaan dilakukan dan pada saat
meninggalkan area pekerjaan dengan melihat
referensi WI.WHS – 15 (Teknik pengangkatan
manual handling).

1. Material yang akan dibawa harus disimpan atau
ALAT PELINDUNG DIRI
diletakan pada tempat yang aman digudang
(warehouse) dari bahaya jatuh, atau lainnya.
2. Lakukan 5R setelah selesai pengangkatan material
selesai dilakukan (material, dan sampah harus
bersih di area kerja), Penempatan material yang
sudah dibawa namun belum digunakan harus diberi
keterangan “Tempat material sementara”.
Helm Safety Sarung Tangan Safety Shoes
3. Area material harus dilengkapi dengan barikade.
No. Revisi 00
KELISTRIKAN
Hal 1 dari 1
PEKERJAAN KELISTRIKAN adalah suatu kegiatan yang

dilakukan oleh pekerja yang mempunyai resiko tersengat listrik
Tools
akibat dari arus listrik dengan bersentuhan langsung.

I. URUTAN KERJA
1. Foreman membuat rencana kerja, dan metode kerja sesuai
pekerjaan yang akan dikerjakan, dan menghubungi petugas
safety officer apabila memerlukan ijin kerja menggunakan
FM.QHSE – 18. Ijin kerja ini hanya berlaku di satu titik
pekerjaan saja dan sudah terpenuhi semua persyaratannya
ketersediaan APD, sarana proteksi, dan alat kerja dalam
kondisi baik dan digunakan dengan benar.
3. Sebelum pekerjaan dilakukan seluruh pekerja wajib ALAT PELINDUNG DIRI
4. Safety Officer dan Foreman memastikan area / lokasi
tidak ada aliran listrik saat pekerjaan berjalan, serta
pastikan kabel grounding terpasang pada setiap alat kerja
kelistrikan.
Helm Safety Safety Belt Safety Shoes
dilakukan dengan aman sesuai dengan metode kerja pada
saat pekerjaan dilakukan dan pada saat meninggalkan area
pekerjaan.

Masker kain Sarung tangan
Helm safety, Safety Shoes / sepatu safety, Safety belt /
body hardness, Masker kain, Sarung tangan
2. Terdapat rambu – rambu “yang berhubungan dengan
kerja di kelistrikan” dan harus dilengkapi dengan
barikade , serta warning sign.
3. Peralatan yang akan dibawa harus disimpan atau diletakan
pada tempat yang aman dari bahaya listrik.
4. Lakukan pengecekan 2 x 15 menit dengan jarak waktu
5 menit setelah pengecekan pertama dilakukan pada
saat pekerjaan kelistrikan selesai.
CONFINED SPACE / RUANG No. Revisi 00
TERBATAS Hal 1 dari 1
BEKERJA PADA CONFINED SPACE / RUANG Pekerjaan Confined Space /

TERBATAS adalah bekerja pada ruang / area yang memiliki ruang terbatas
akses masuk dan keluar yang terbatas, yang memiliki potensi
bahaya kekurangan oxygen, tertimpah material berat, tertimbun
longsor dll.

I. URUTAN KERJA
1. Foreman membuat rencana kerja, dan metode kerja sesuai
pekerjaan yang akan dikerjakan, dan menghubungi petugas
safety officer apabila memerlukan ijin kerja menggunakan
FM.QHSE – 18. Ijin kerja ini hanya berlaku di satu titik
pekerjaan saja dan sudah terpenuhi semua persyaratannya.
ketersediaan APD, sarana proteksi, dan alat kerja dalam
kondisi baik dan digunakan dengan benar. ALAT PELINDUNG DIRI
3. Sebelum pekerjaan dilakukan seluruh pekerja wajib
4. Foreman memastikan adanya cukup udara pada
pekerjaan di ruang terbatas. Jika ada pekerjaan api, maka
harus melengkapi terlebih dahulu dengan izin kerja api
menggunakan (FM.QHSE – 18).
Helm Safety Safety Belt Masker kain
5. Foreman memastikan penerangan yang cukup untuk
bekerja, dan memastikan adanya jalur evakuasi yang
cukup, kuat dan dapat dilalui tenaga kerja bila terjadi
keadaan darurat.
dilakukan dengan aman sesuai dengan metode kerja pada
saat pekerjaan dilakukan dan pada saat meninggalkan area
Sarung tangan Sepatu Booth Body harness
pekerjaan.

Helm safety, sepatu safety, Safety belt / body hardness,
Masker kain, Sarung tangan.
2. Terdapat rambu – rambu “yang berhubungan dengan
kerja di ruang terbatas” dan dilengkapi dengan barikade,
serta warning sign.
3. Lakukan pengecekan 2 x 15 menit dengan jarak waktu 5
menit setelah pengecekan pertama dilakukan pada saat
pekerjaan selesai.
No. Revisi 00
TBM (TOOL BOX MEETING)
Hal 1 dari 1
No Copy : _____
Sumono Nando
1. TUJUAN
a. Tata cara pelaksanaan kegiatan TBM sebelum melakukan pekerjaan di proyek.
b. Untuk Mengontrol Keamanan pekerjaan dan mengetahui pekerjaan yang akan dikerjakan.
2. PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
a. Project Manager dan Site Managet, sebagai penanggung jawab tertinggi.
b. Foreman dan Safety Officer bertanggung jawab terhadap pelaksanaan sehari-hari.
DOK / FORM
ALUR PROSES No. PENJELASAN PIC
TERKAIT
07:00 s/d 07:30

1 Seksi /
Start Seluruh pekerja -
Bagian
melakukan absensi di
proyek masing-masing
Manpower
Seluruh karyawan 1 07:45 s/d Selesai
melakukan Absensi
Seluruh pekerja Foreman, Form Safety
2 melakukan TBM di safety meeting (FM.QHSE-
yang dipimpin oleh
officer 01)
Foreman, SM dan PM
di proyek masing -
masing.
Pelaksanaan Pekerja yang belum

2
Tidak TBM melakukan TBM, harus
3 melakukan TBM
terlebih dahulu Form Safety
Ya 3 Safety
sebelum melakukan meeting (FM.QHSE-
Officer
pekerjaan yang 01)
dipimpin oleh safety
Selesai officer di proyek
masing-masing
Setelah melakukan
TBM, seluruh pekerja
4 kembali bekerja sesuai Seluruh
-
dengan tanggung pekerja
jawab.
Tgl Berlaku 01 OKTOBER 2022

PENGGUNAAN HYDRANT Revisi 00
PENGUNAAN HYDRANT :
SEGERA !!! KELUARKAN TARIK DAN

BUKA KOTAK GELAR SELANG SERTA
HYDRANT SAMBUNG NOZZEL
BAWA SELANG DAN PASTIKAN POMPA SUDAH

SAMBUNGKAN KE HYDRANT BUKA VALVE HYDRANT KE HIDUP, PEGANG NOZZEL
DENGAN MENGGUNAKAN DENGEN POSISI YANG
ARAH KIRI BENAR DAN AMAN. LALU
KUNCI HYDRANT SEMPROTKAN AIR
GUNAKAN
TIDAK
GUNAKAN SARUNG KACAMATA SAFETY SHOES HELMET
MASKER
TANGAN SAFETY
Sumono Nando
POMPA ENGINE, ELEKTRIK & No. Revisi 00
JOCKEY HYDRANT Hal 1 dari 1
URUTAN INSTRUKSI KERJA Pengoperasian pompa engine,

I. CARA MENGOPERASI POMPA ENGINE, ELEKTRIK & elektrik, & jockey hydrant
JOCKEY HYDRANT
1. Cek box kontak panel engine Hydrant pump. Pastikan kabel dari
Aki yang terletak dibawah panel terpasang dengan baik.
2. Putar kunci engine dari posisi off menuju ke posisi on.
3. Setelah posisi engine stand by (ditunjukkan dengan
indikator suhu oli dalam mesin yang bertambah. Putar
kunci engine selanjutnya ke posisi start.
4. Engine diesel mulai bekerja dan waktu pengoperasian
± 1 jam.
5. Setelah 1 jam kemudian, tekan tombol merah emergency
untuk menghentikan engine hydrant.
6. Kembalikan posisi awal kunci engine dari on menuju off.
7. Selesai
II. PRINSIP KERJA OTOMATISASI DARI KE-3 JENIS POMPA

DI ATAS BERDASARKAN PRESSURE TANK SEBAGAI
BERIKUT :
1. Saat kondisi Main Power elektrik menyala, pompa elektrik
hydrant akan bekerja secara otomatis saat tekanan pada
pressure tank turun menjadi 4 kg. Dikarenakan salah satu katup
pada hydrant box terbuka, sehingga air mengalir menuju ujung
nozel selang hydrant.
2. Saat kondisi Main Power elektrik padam, pompa diesel hydrant
akan bekerja secara otomatis saat tekanan pada pressure tank
turun menjadi 4 kg. Dikarenakan salah satu katup pada hydrant
box terbuka, sehingga air mengalir menuju ujung nozel selang
hydrant.
3. Saat kondisi Main Power elektrik padam, pompa jockey hydrant ALAT PELINDUNG DIRI
akan bekerja secara otomatis saat tekanan pada pressure tank
turun menjadi 8 kg. Dikarenakan salah satu katup pada hydrant
box terbuka, sehingga air mengalir menuju ujung nozel selang
hydrant.
4. Lakukan pengecekan 2 x 15 menit dengan jarak waktu 5 menit
setelah pengecekan pertama dilakukan pada saat penggunaan
alat kerja selesai.
No. Revisi 00
PENYEDIAAN APAR Hal 1 dari 1
1. TUJUAN
2. PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA
DOK/FORM
ALUR PROSES NO. PENJELASAN PIC
TERKAIT
MULAI Form
Site Manager atau PM Purchase
1
SM/PM
membuat Purchase Order Order
Membuat PO Permintaan
untuk permintaan APAR. (FM.PCH-02)
APAR
Purchasing menerima
SCM 2 Surat jalan
Purchase Order dari
Menerima PO
SM/PM.
Purchasing
Purchasing mengajukan
Mengajukan persetujuan persetujuan GM/OM,
GM/OM
3 Jika disetujui maka
Tidak diserahkan PO Permintaan
Disetujui ?
APAR dan menguhungi
Ya Departemen QHSE.
SCM
Menyerahkan PO
Permintaan APAR dan QHSE menerima PO
Hubungi QHSE 4
Permintaan APAR dari
QHSE Purchasing.
Periksa stock APAR
QHSE periksa stock APAR,
5
Tidak
SCM Jika Ada Stock maka
Ada ?
Order ke supplier APAR hubungi Staff Gudang HO.
Ya
QHSE & Staff Gudang

Membuat surat jalan untuk 6 Staff Gudang Persiapkan
APAR dan menghubungi
Gudang HO APAR.
QHSE & Staff Gudang
1.Menerima APAR dari

Supplier 7 QHSE memberikan nomor
2. Menyiapkan APAR yg
akan dikirim ke Proyek
pada APAR.
3.Memberi Nomor APAR
Staff Gudang
Mengirimkan APAR
8 Staff Gudang mengirimkan
APAR.
SELESAI
No. Revisi 00
HOLIDAY DETECTOR
Hal 1 dari 1
PERHATIAN :
1. Jangan gunakan alat Holiday Detector (Holiday Test) ini
dilingkungan atau kondisi udara yang mudah menyala atau
terbakar.
2. Pastikan oleh Safety Officer bahwa kondisi lingkungan bebas
dari bahan-bahan yang mudah terbakar.
3. Agar dipastikan tidak boleh ada orang yang tidak
berkepentingan berada dilokasi pengetesan.
4. Operator agar menggunakan sarung dan juga menggunakan
sepatu safety.
5. Jangan menyentuh logam-logam pada alat detector maupun
material yang dites pada saat dilakukan tes.
6. Gunakan alat sebagaimana mestinya. Jangan digunakan diluar
fungsi alat.

1. Sambungkan kabel alat detector dan kabel pentanahan ke unit
Holiday Test sesuai koneksinya.
2. Sambungkan Clamp pentanahan ke material yang akan ditest
dan material yang akan dites harus terhubung ke tanah (Ground)
3. Pilih detector yang sesuai dengan material yang akan dites.
4. Pasang Sekering (bila belum terpasang).
5. Nyalakan unit Holiday Test PCWI.
6. Test battery apakah mencukupi. Bila tidak mencukui agar
discharge.
7. Atur kontrol voltase sesuai nilai tes yang diinginkan. Untuk ini
diset di 15KV.
8. Letakkan detector dekat material yang akan dites. Seharusnya
akan muncul percikan dan bunyi alarm. Jika tidak terjadi
percikan dan bunyi alarm, cek kembali koneksi kabel.
9. Sampai pada tahapan ini alat Holiday Test siap digunakan.
10. Letakkan detector pada posisi seharusnya dan gerakkan secara
perlahan untuk memastikan semua permukaan wrapping telah
dilewati. Kecepatan kira-kira 25cm per detik.
ALAT PELINDUNG DIRI
TANDA ADANYA KEBOCORAN :
1. Ada percikan bunga api, hal ini bisa dilihat dan terdengar
bunyinya.
2. Lampu berkedip dipanel depan unit Holiday Test PCWI.
3. Adanya suara alarm.
MEMATIKAN :
1. Pastikan unit dimatikan terlebih dahulu sebelum melepas
semua koneksi kabel.
No. Revisi 00
SAFETY PALN Hal 1 dari 1

1. TUJUAN
Instruksi Kerja ini ditujukan untuk memberikan panduan tentang pembuatan safety plan,
pembuatan safety plan ini, yang bertujuan untuk melengkapi kebutuhan safety pada
operasional sebelum berlangsungnya project.
2. REFERENSI
Pengendalian Operational.
Operational.
2.3 Persyaratan OHSAS 18001 : 2007 klausul 4.4.6 tentang Pengendalian Operational.

a. Form safety plan
4.1 QHSE Menerima Permintaan Safety Plan dari Operasional.
4.2 QHSE Berdiskusi dengan PM / SM pekerjaan apa saja yang akan dilakukan.
4.3 Identifikasi Bahaya & Pengendalian Risiko / JSA
– Standar APD (FM.QHSE-10)
– Standar banner
– Induksi Safety (FM.QHSE-17)
– Jenis Pekerjaan
– Potensi Bahaya / dampak risiko (FM.QHSE-02)
– Peraturan terkait
– Pengendalian terhadap risiko (FM.QHSE-19)
4.4 Melengkapi Dokumen Safety Plan Project :

– Struktur Organisasi Proyek (FM.OPR-03)
– Struktur Organisasi Safety
– Emergency Contact for Accident (FM.QHSE-07)
– Struktur Tim Tanggap Darurat (FM.QHSE-20)
– Sasaran Program K3 Proyek
– Melengkapi Standar Kelengkapan Site Office
– Peraturan Safety, Prosedur & WI
4.5 QHSE Memberikan Safety Plan kepada dari Operasional
DAFTAR HADIR SAFETY MEETING
Hari / Tanggal :…………………………………….. No Uraian Materi Ya Tidak
Nama Project :…………………………………….. I Keselamatan & Kesehatan Kerja ( K3 )
Lingkup Pekerjaan :…………………………………….. 1. Kebijakan Perusahaan
Instruktur :…………………………………….. 2. Peraturan K3 Perusahaan
Jumlah Tenaga Kerja :…………………………………….. 3. Sasaran Mutu K3 Perusahaan
No Nama Jabatan Paraf 4. Alat Pelindung Diri ( APD )
1 1 5. Alat Kerja ( Tools )

2 2 6. Ijin Kerja ( Work Permit )
3 3 7. P3K / Accident & Insident
4 4 8. Alat Bantu Kerja ( Scaffolding dll )
5 5 9. Alat Berat
6 6 10. Rambu - rambu K3
7 7 11. Penalty / Sanksi
8 8
9 9 II Lingkungan ( Environment )
10 10 1. Pengelolaan Sampah
11 11 2. Fasilitas Sementara
12 12 3. Tempat Istirahat & Mess
13 13
14 14 III Quality Control
15 15 1. Dokumen ISO 9001 : 2008 PT. ESF
16 16 2. Filing System di Site Office
17 17 3. Sistem pengendalian Material / barang di Gudang
18 18 4. Absensi harus dijalankan setiap hari
19 19
20 20
Project / Site Manager Safety Koordinator Instruktur
( ) ( ) ( )
FM.QHSE - 01 Rev 00
LAPORAN TINDAKAN WASPADA BAHAYA
Project Name : SAFETY FIRST
Location : SSP CURING
Project Manager :
Hari, Tanggal : Cuaca : Cerah / Mendung / Hujan *

Jenis / Pekerajaan
POTENSI BAHAYA YANG HARUS / AKAN KITA LAKUKAN
Keselamatan ( Safety Target )

Safety Officer :…...…………………… Nama Pekerja :
Site Manager / Assistant :…...…………………… 1 2 3 4
Keterangan : 5 6 7 8
9 10 11 12
* Lingkari yang sesuai

FM.QHSE - 02 Rev 00
DAILY SAFETY PATROL
Date : / / 22 SAFETY FIRST
No Catatan Temuan Perbaikan PIC Target Status
Diperiksa Diketahui Dilaporkan Oleh
Mngr / Spv. Safety Site Manager Safety Officer
FM.QHSE - 03 Rev 00
DAILY REPORT SAFETY PATROL
NAME PROJECT :________________________ LOKASI PROJECT : ___________________

HARI / TANGGAL :________________________
SAFETY FIRST
TENAGA KERJA AKTIVITAS PEKERJAAN
DIKERJAKAN OLEH DI AWASI OLEH KETERANGAN
NO MAN POWER TOTAL NO AREA JENIS PEKERJAAN
Jumlah Foreman Nama Baik Buruk
1 PROJECT MANAGER
2 SITE MANAGER
3 SUPERVISOR
4 ENGINEER CIVIL
5 DRAFTER
6 FOREMAN CIVIL
7 SAFETY OFFICER
8 TUKANG BATU
9 TUKANG KAYU
10 TUKANG BESI KETIDAK SESUAIAN / PELANGGARAN
11 TEMPAT KORBAN INCIDENT
JAM KETIDAK SESUAIAN KETERANGAN
12 KEJADIAN Nama Jabatan FAT MTC FAC NEARMISS
13
14
TOTAL
CUACA :
KONDISI
JAM
Mendung Hujan Cerah EQUIPMENT :
08-12'' JAM DIKERJAKAN OLEH KETERANGAN
NO JENIS ALAT LOKASI
13''-18'' Start Finish Operator Foreman Baik Buruk
19''-24''
01''-07''
…………………..,….../………./ 22 Checked by, Approved by, REMARKS ;

FAT = Fatal ( korban meninggal )
MTC = Medical Treatment case ( perawatan rumah sakit/ dokter, jahit )
FAC = First Aid Cast ( penanganan P3K )
NEARMISS = hampir celaka
Safety Officer Site Manger Safety Coordinator

FM. QHSE - 04 Rev 00
CHECK SHEET HARIAN ALAT LISTRIK
WELDING MACHINE
SAFETY FIRST
Nama Project : No. Serie / Type :
Pekerjaan : No. Identifikasi :
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik trafo Las Visual
2 Tambahan kabel grounding Visual
3 Kondisi kabel power & Steker Visual
4 Kondisi kabel power ke trafo Visual
5 Power Switch Dicoba
6 Kondisi kabel & clamp masa Visual
7 Kondisi kabel dan holder las Visual
8 Handle untuk naik turun ampher Visual
Diperiksa oleh Safety Officer ( Paraf )
Diperiksa oleh Site Manager / Pengawas ( Paraf )

Keterangan : Sketsa Gambar Alat Kerja
1 Pengecheckan alat dilakukan Minimal 2 kali / bulan dan bersifat
Sidak ( Inspeksi Mendadak ) 1
2 Hasil Check : b Baik
8
X Tidak Baik
4
3 Alat yang hasil checknya tidak baik, tidak diijinkan untuk
dipergunakan / dipakai 6
7
FM.QHSE - 05 Rev 00
MAGNETIC DRILL MACHINE
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik stand drilling Visual
4 Kondisi kabel power ke motor Visual
6 Kondisi handle Visual
7 Adapter ( mengencangkan & Visual
melepas mata bor )

1
X Tidak Baik
4
3 Alat yang hasil checknya tidak baik, tidak diijinkan untuk 5
6
FM.QHSE - 05 Rev 00
PYSET MACHINE ( MESIN SENAI )
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik mesin senai Visual
6 Kondisi mata senai Visual
7 Pan oil Visual

Sidak ( Inspeksi Mendadak )
X Tidak Baik 5 6

7
dipergunakan / dipakai
FM.QHSE - 05 Rev 00
SPEED CUTTER MACHINE
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik bodi motor Visual
2 Kondisi fisik tutup cutting wheel Visual
3 Tambahan kabel grounding jika ada Visual
4 Kondisi kabel power & steker Visual
7 Penahan lepas/pasang cutting wheel Visual
8 Baut hexagonal lepas/pasang cutting Visual
9 Penjepit Material Dicoba
10 Pegas naik turun batu potong Dicoba
11 Batang handle dilapisi plastik Visual
12 Kondisi gerinda potong Visual

11
1 Pengecheckan alat dilakukan Minimal 2 kali / bulan dan bersifat 2
12 1
2 Hasil Check : b Baik 9
X Tidak Baik
3 Alat yang hasil checknya tidak baik, tidak diijinkan untuk dipakai 10
FM.QHSE - 05 Rev 00
ANGLE GRINDER MACHINE
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik angle grinder Visual
2 Kondisi fisik tutup cutting wheel Visual
3 Kondisi cutting wheel Visual
4 Kondisi kabel power & steker Visual
6 Power switch Dicoba
7 Kondisi carbon brass Visual


X Tidak Baik 6

dipergunakan / dipakai 3 2
FM.QHSE - 05 Rev 00
HAND DRILL MACHINE
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik hand drill machine Visual
6 Adapter ( kencangkan & lepas mata bor ) Visual

Tidak Baik 6
X

7 4
FM.QHSE - 05 Rev 00
HAMMER DRILL MACHINE
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik hammer drill machine Visual
7 Kondisi carbon bruss Visual
8 Kondisi karet pelindung pd handle Visual

X Tidak Baik
8
1
4
FM.QHSE - 05 Rev 00
CONCRETE DRILL MACHINE
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Kondisi fisik hand drill machine Visual

Sidak ( Inspeksi Mendadak ) 6 1

X Tidak Baik
7
5
4
FM.QHSE - 05 Rev 00
CHECK SHEET HARIAN ELECTRICAL
STAMPER
SAFETY FIRST
Metode Tanggal
No Item Check
Check
1 Throtle Gas ( Kontrol kecepatan gas ) Visual
2 Switch Engine Stop Visual
3 Choke lever Visual
4 Shut - Off Valve bahan bakar Visual
5 Flexible ( Reservioner oil ) Visual
6 Oil Drain Visual
7 Busi Visual
8 Handle Visual
9 Visual
10 Recoll Starter Visual

Keterangan : Sketsa Photograph :
Sidak (Inspeksi Mendadak)
X Tidak Baik

FM.QHSE - 05 Rev 00
Laporan Insiden dan Accident
Tanggal : Kejadian No. :

Laporan Diterima Oleh : Proyek/ Area Kerja :
Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Nama korban :
Nama karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian kejadian :
Jenis Cedera : Periksa (3) jenis cedera :

Luka Ketegangan otot
Keseleo Patah tulang
Keracunan Lain-lain :
Tercabik
Luka bakar
Bagian badan yang cidera : Periksa (3) bagian cedera :
Punggung Tungkal Kepala
Mata Jari tangan Siku
Lengan Jari kaki Bahu
Tangan Tungkai Leher
Kaki Pergelangan kaki Lain-lain :
Berhubungan dengan sistem (perut, usus, Lutut
paru-paru, jantung, syaraf, dll) Pinggul
Tindakan yang diambil:
Terhadap korban:
Terhadap sumber bahaya:
Tanggal, ………………………………………… Tanggal, …………………………………….

………………………………………
Dilaporkan, Diketahui,
Safety Officer / Site Manager / Dept Head* Safety Spv/Project Manager /Safety Manger*
* Bisa Salah Satu FM.QHSE - 06 REV 00

EMERGENCY CALL FLOW CHART
NAME OF PROJECT : EXCELLENT-SILO
WORKING SCOPE : : CONSTRUCTION
DIRECTOR
HP :
OWNER / MAIN CONT
HEAD OFFICE GENERAL MANAGER

Jl. Pluit Utara Raya No.18 Penjaringan
Jakarta Utara 14450 Indonesia GENERAL MANAGER
Telp : 021-6613858
Fax : 021-6663561 HP :
http://www.sebukuiron.co.id COORDINATOR M/E MANAGER
HP :
SAFETY SUPERVISOR SAFETY SUPERINTENDENT
PROJECT MANAGER PROJECT MANAGER

FIRDAUS
HP :
ME MANAGER
SITE OFFICE SITE MANAGER
JL. Nusa Indah No 27 B ME ENGINEER
RT5/RW3 Semayap pulau laut Utara HP :
Kab kota Baru kalimantan selatan
KP 72117
SAFETY OFFICER SAFETY OFFICER
HP :
ACCIDENT
FIRE DEPARTMENT PLN DEPNAKER TELKOM HOSPITAL POLICE
HP : HP : HP : HP : HP : HP :
Approved by Cheched by Prepared by
Date : Date : Date :
FM.QHSE - 07 Rev 00
CHECKLIST INSPEKSI 5R ( SSP OFFICE )
INSPEKSI DI AREA KERJA :
TANGGAL INSPEKSI : TENAGA KERJA :
NO. ITEM PEMERIKSAAN TOTAL BOBOT NILAI KETERANGAN
A Fasilitas Kerja
a. Ketersediaan dan kecukupan kotak P3K 3
b. Ketersediaan dan kecukupan APAR 3
c. Ketersediaan denah / tanda panah jalur evakuasi 3
d. Memiliki kartu identitas karyawan 3
e. Tersedia tempat sampah 3
f. Tersedia fasilitas minum 3
g. Ketersediaan papan informasi 3
SUB TOTAL NILAI 21 0
B Kondisi 5R
a. Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan ringkas 3
b. Penyimpanan dokumen dilemari mempunyai label identitas 3
c. Ketepatan dan kapasitas penyimpanan dokumen rapih, tidak overload 3
d. Tidak ada dokumen berserakan 3
e. Tersedia tempat peralatan & perlengkapan kerja yang memadai 3
f. Peralatan & perlengkapan kerja diletakkan sesuai pada tempatnya dan rapih 3
g. Peralatan & perlengkapan kerja yang tersimpan dilemari mempunyai identitas 3
h. Peralatan & perlengkapan kerja bersih dari debu / kotoran 3
i. Lantai kerja / kolong meja kerja dalam keadaan bersih 3
j. Area kerja Tidak terdapat barang yang tidak diperlukan pada area kerja 3
k. Area kerja Tidak ada kabel berserakan 3
l. Area kerja tidak bau 3
m. Area kerja Tidak ada jaket di atas kursi 3
n. Area kerja tidak terdapat ceceran limbah cair 3
o. Laci kerja rapih, bersih 3
o. Tempat sampah tidak overload 3
SUB TOTAL NILAI 48 0 0
C Pengukuran lingkungan Kerja
a. Penerangan yang cukup 3
b. Area kerja tidak dalam keadaan bising 3
c. Suhu ruangan cukup 3
d. Terdapat ventilasi udara yang cukup 3
SUB TOTAL NILAI 12 0 0
D Temuan Lainnya sesuai kondisi di area kerja
3
3
3
SUB TOTAL NILAI 9 0
KATEGORI
85 - 100 TOTAL NILAI
70 - 84
0 - 69
Keterangan Penilaian:
0
nilai 0 : Tidak ada implementasi
nilai 1 : Ada implementasi namun tidak konsekuen (kurang)
nilai 2 : Ada implementasi (cukup)
nilai 3 : Implementasi (sangat baik)
KOMENTAR POSITIF :
KETERANGAN : TIM INSPEKSI 5R AUDITEE

1. Setiap temuan yang bersifat sangat berbahaya dan perlu perhatian segera, maka harus
diterbitkan PTKP
2. Copy laporan ini dan distribusi ke Manager Departemen yang bersangkutan dan Tim
Kaizen
FM.QHSE - 08 Checklist Inspeksi 5R HO

PROJECT SAFETY PLAN
(RENCANA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA, dan LINGKUNGAN)
RK3L
Nama Owner/Main Contr :
Nama Project :
Schedule Project : ……………….. ~ ………………………
Pekerja : 1. Mechanical : pekerja
2. Electrical : pekerja
3. Operation : pekerja
4. Civil
Plan
No. Deskripsi Keterangan
Yes No
1. Struktur Organisasi Proyek
2. Struktur Organisasi Safety Proyek
3. Identifikasi bahaya & Pengendalian Risiko / JSA Proyek
4. Induksi pekerja & Visitor
5. Emergency Contact for Accident / Flow Chart Emergency Proyek
6. Struktur Tim Tanggap Darurat
7. Sasaran & Program K3L Proyek
8. Standar Kelengkapan Site Office
9. Standar penempatan Rambu
10. Peraturan safety dan prosedur (ISO 9001:2015, OHSAS 18001:2007 & ISO 14001:2015)
1 Kebijakan, Sasaran Mutu K3
2 Denah evakuasi & penanggung jawabnya ( Mengikuti Main Cont )
3 Prosedur Identifikasi Bahaya & Pengendalian Risiko (PRO QHSE - 01)
4 Prosedur Kesiagaan Tanggap Darurat (PRO QHSE-02)
5 Prosedur Investigasi Insiden (PRO QHSE - 03)
6 Prosedur Pemantauan dan pengukuran K3L (PRO QHSE - 04)
7 Prosedur Ijin Kerja (PRO QHSE-05)
8 Prosedur Komunikasi dan Konsultasi (PRO QHSE-06)
9 Prosedur Penanganan bahan B3 & Pengolahan Limbah B3 (PRO QHSE-07)
10 Prosedur Manajemen Perubahan K3L (PRO QHSE-08)
11 Prosedur Lock Out & Tag Out (PRO QHSE-09)
12 Prosedur Komunikasi dan Konsultasi (PRO QHSE-10)
11. Work Instruction QHSE

1 WI Pekerjaan panas ( welding , cutting, grinding ) ( WI QHSE - 01)
2 WI Safety Plan ( WI QHSE - 02)
3 WI Keselamatan Pengelasan Di Ketinggian ( WI QHSE - 03)
4 WI Penggunaan Scissor Lift ( WI QHSE - 04)
5 WI Penggunaan APAR ( WI QHSE - 05)
6 WI Penanganan Awal Banjir ( WI QHSE - 06)
7 WI Tanggap Darurat Gempa ( WI QHSE - 07)
8 WI Penanganan Kebakaran ( WI QHSE - 08)
9 WI Penanganan Limbah B3 & non B3 ( WI QHSE - 09)
10 WI Inspeksi K3L ( WI QHSE - 10)
11 WI Pengelolaan APD ( WI QHSE - 11)
12 WI P3K ( WI QHSE - 12)
13 WI Keselamatan Kerja Di Ketinggian ( WI QHSE - 13)
14 WI Pengangkatan material berat ( WI QHSE - 01)
15 WI Keselamatan Kerja Di Kelistrikan (WI SFT - 14)
16 WI Keselamatan Kerja ruang terbatas (WI SFT - 14)
17 WI TBM (WI SFT - 14)
18 WI Penggunaan Hydrant (WI SFT - 14)
19 WI Pompa engine elektrik & Jockey hydrant (WI SFT - 14)
20 WI Penyediaan APAR (WI SFT - 14)
21 Standar Penggunaan Scafolding
12. Work Instruction TOOLS
13. Form - Form Terkait QHSE
1/2 FM.SFT - 09 Rev 00

2/2 FM.SFT - 09 Rev 00
MATRIK PENGGUNAAN APD
JENIS PEKERJAAN
NO APD STANDART
KERJA
DIKETINGGIAN
KERJA
PENGELASAN
KERJA
PENGGERINDAAN
KERJA
PEMOTONGAN BESI
KERJA
PENGEBORAN
KERJA
GALIAN TANAH
KERJA
BOBOKAN/BONGKAR
KERJA
PENGECATAN
01
HELMET / TALI DAGU SNI
x
02
SAFETY BODY HARNESS SNI
x x x x x x x
03
SAFETY SHOES SNI
x
04
SEPATU BOOT SNI
x x x x x x x
05
KACA MATA SNI
x x x
06
SARUNG TANGAN
LAS
SNI
x x x x x x x
07
KEDOK LAS SNI
x x x x x x x
08
SARUNG TANGAN
ANTI GORES
SNI
x x x x x x x
09
SARUNG TANGAN
KATUN
SNI
x x
10
PELINDUNG
TELINGA
SNI
x x x x x
11
MASKER HIDUNG SNI
x x
KETERANGAN : DIPAKAI
x TIDAK DIPAKAI
FM.QHSE - 10 REV 00
RAPORT KESELAMATAN KERJA
SAFETY FIRST
BULAN : 2022 PROJECT : ESF CURING
1 2
3 4
5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28
29 30
31
Keterangan :
Tanda untuk kejadian hampir celaka Tanda jika terjadi kecelakaan
Tanda jika tidak terjadi hampir kecelakaan atau kecelakaan
Jumlah hari tanpa kecelakaan Hari / Tanggal :

s.d Bulan Lalu Waktu :
Lokasi kejadian :
Uraian Singkat Kronologis Kejadian :
Kecelakaan Terakhir
Safety Officer
VISI K3 PT. EXCELLEN SILO FERROALLOY

MENJADI ORGANISASI PROFESIONAL DAN MANDIRI DALAM BIDANG KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA
DENGAN SELALU MENINGKATKAN KERJA SAMA DAN DISIPLIN GUNA TERCAPAINYA KESELAMATAN KERJA
FM.QHSE - 11 Rev 00
“JANJI PEKERJA”
SAYA BERJANJI :
1. SELALU MEMAKAI APD (ALAT PELINDUNG DIRI)

SEWAKTU BEKERJA SESUAI KEBUTUHAN
2. SELALU MAMAKAI HELMET LENGKAP DENGAN TALI

DAGU SELAMA BEKERJA
3. SELALU MEMAKAI SAFETY BELT SEWAKTU BEKERJA

DI KETINGGIAN
4. MELENGKAPI PEMAKAIAN SCAFOLDING SESUAI

DENGAN STANDAR
5. AKAN MENJAUHKAN DAN MEMPROTEKSI BAHAN YANG

MUDAH TERBAKAR BILA MELAKUKAN PEKERJAAN
YANG BERHUBUNGAN DENGAN API
6. SELALU MENJAGA KERAPIHAN DAN KEBERSIHAN

LOKASI KERJA
7. TIDAK AKAN MENGAMBIL KEPUTUSAN SENDIRI

APABILA ADA PEKERJAAN YANG TIDAK DIMENGERTI
8. AKAN SELALU MENTAATI PERATURAN KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA (K3)
9. BERSEDIA DIBERHENTIKAN BEKERJA APABILA SAYA

MELANGGAR PERATURAN K3
K3 PT. ESF
( EXCELLEN SILO FERROALLOY )
FM.QHSE – 12 Rev 00
SAFETY IS MY VALUE SAFETY IS MY VALUE
"K3 ADALAH KEBUTUHAN SAYA" "K3 ADALAH KEBUTUHAN SAYA"
CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

NO APAR : NO APAR :
TAHUN : TAHUN :
PROJECT : PROJECT :
TYPE / CAP : / kg TYPE / CAP : / kg
BULAN KE - BULAN KE -
NO. PEMERIKSAAN STANDAR NO. PEMERIKSAAN STANDAR
Tidak bocor atau lecet, Tidak bocor atau lecet,

Tabung pemadam / Tabung pemadam /
1 warna merah / No leakage or 1 warna merah / No leakage or
Cylinder Cylinder
Scratched, colur red Scratched, colur red
2 Pegangan / Hand Grip Berfungsi 2 Pegangan / Hand Grip Berfungsi
3 Segel pengaman / Seal Masih utuh / Still in order 3 Segel pengaman / Seal Masih utuh / Still in order
Indikator tekanan / Pada jalur hijau / On green Indikator tekanan / Pada jalur hijau / On green
4 4
Preassure way Preassure way
Tidak bocor, luka / No Tidak bocor, luka / No

5 Selang / Hose 5 Selang / Hose
leakage, scratched leakage, scratched
Kartu periksa / Inspection Masih berlaku / Valid up to Kartu periksa / Masih berlaku / Valid up to
6 6
card date Inspection card date
Kuat tapi mudah diambil / Kuat tapi mudah diambil /
7 Gantungan / Braket Tightened, but east to 7 Gantungan / Braket Tightened, but east to
picked up picked up
Isi Bahan Pemadam / Isi Bahan Pemadam /
8 Siap pakai / Ready to be use 8 Siap pakai / Ready to be use
Contens Contens
Sesuai standard, mudah Sesuai standard, mudah
Tanda Penempatan / Sign Tanda Penempatan /
9 dilihat / to standard design, 9 dilihat / to standard design,
Boards Sign Boards
easy to be found easy to be found
Bebas dari barang Bebas dari barang
Area Penempatan / Area Penempatan /
10 penghalang / Free of 10 penghalang / Free of
Located Area Located Area
obstacles material obstacles material
Masih dalam waktu yang Masih dalam waktu yang
11 Stiker Expired 11 Stiker Expired
berlaku berlaku
Paraf Inspector / Safety Officer Paraf Inspector / Safety Officer
Tanggal Inspeksi Tanggal Inspeksi
Keterangan Pengisian : Keterangan Pengisian :

2 APAR 2 APAR
√ : GOOD 3 9 √ : GOOD 3 9
x : NOT GOOD 4 x : NOT GOOD 4
5 5
6 6
1 10 1 10
FM.QHSE - 13 REV 00 FM.QHSE - 13 REV 00

LIST DATA SAFETY TOOLS ( APD )
Nama Project : ________________________

Bulan / Tahun : ________________________
Safety Officer : ________________________
STOCK STOCK CONDITION

NO NAME SAFETY TOOLS In Out REMARKS
Bln lalu Bln ini Good No Good
1 SAFETY BELT
2 SAFETY BELT DOUBLE HOOK
3 SAFETY BODY HARNESS
4 HELMET
a. WARNA PUTIH
b . WARNA MERAH
C. WARNA ABU-ABU
5 KACAMATA SAFETY
6 KEDOK LAS
7 SARUNG TANGAN LAS
8 JAKET LAS
9 SEPATU BOOTH
10 APAR 1 Kg
1,5 Kg
2 Kg
2,5 Kg
3 Kg
3,5 Kg
4 Kg
4,5 Kg
5 Kg
5,5 Kg
6 Kg
11 SCAFOLDING :
1 a .Main Frame
b Cross Brace
c Arm Lock
d. Join Pin
2 a End Frame
b Cross Brace
C Arm lock
d Handrail
e Toe Board
3 Catwalk
4 Horizontal Frame
Ladder
a Ladder ( s/d 1,5 stage)
b Stair Frame ( 2 stage keatas )
c pipe handri ( 3 stage keatas )
6 Custer c/w stoper, Bolt&nut
7 Additional pipe
a Additional pipe 1,5 m
b Additional pipe 2 m
c Additional pipe 3 m
d Additional pipe 4 m
e Additional pipe 6 m
8 Clame
a Fixe Clame
b Swivel Clame
9 Adjustable Base / jack Base
Keterangan : Diketahui Oleh Didata Oleh
Site Manager Safety Officer
FM.QHSE - 14 Rev 00
MONTHLY CHECKING CARD
SAFETY FIRST
TANGGAL REGISTRASI : PROJECT NAME : ESF
INSPEKSI PERIODE :
STATUS
No NAMA TOOL No. Plant JUMLAH TOOL MERK / TYPE
GOOD NG
Diperiksa Diketahui Dilaporkan Oleh
Mngr / Spv. Safety Site Manager Safety Officer
FM.QHSE - 15 Rev 00
ORIENTASI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UNTUK PEKERJA BARU / PINDAHAN
DATA PRIBADI :
NAMA PEKERJA :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR ( UMUR ) :
NO. DARURAT YANG BISA DI HUBUNGI :
RIWAYAT KESEHATAN : PAS PHOTO
PINDAHAN DARI PROJECT :

NAMA PROJECT SEKARANG :
KETENTUAN KESELAMATAN KERJA :

1. MEMBERIKAN PHOTO COPY KTP, PAS PHOTO 3X4, SURAT KETERANGAN SEHAT
2. WAJIB MENGIKUTI TBM (TOOL BOX MEETING) SETIAP HARI.
3. WAJIB MENGGUNAKAN HELMET DENGAN TALI DAGU.
4. WAJIB MENGGUNAKAN SEPATU SAFETY ( SANDAL TIDAK DIPERBOLEHKAN )
5. WAJIB MEMAKAI BAJU KERJA YANG RAPI DAN SOPAN
6. WAJIB MENGGUNAKAN APD SESUAI DENGAN STANDAR SAFETY PT. ESF
7. WAJIB MENGGUNAKAN TOOLS (ALAT KERJA) SESUAI DENGAN STANDAR PT. ESF
8. MEROKOK HANYA DITEMPAT YANG SUDAH DITENTUKAN (JAM KERJA DILARANG MEROKOK)
9. WAJIB MELAPOR KEPADA SAFETY OFFICER PT.ESF BILA AKAN BEKERJA DENGAN PEKERJAAN BERESIKO TINGGI
SEPERTI : PEKERJAAN API, PEKERJAAN KETINGGIAN, PEKERJAAN DI TEMPAT TERBATAS, PEKERJAAN KELISTRIKAN
10. WAJIB MELAPOR KEPADA SAFETY OFFICER PT. ESF APABILA TERJADI KECELAKAAN
11. WAJIB MEMBERSIHKAN AREA KERJA SETELAH PEKERJAAN SELESAI

12. MEMBUANG SAMPAH DITEMPAT YANG SUDAH DITENTUKAN, SESUAI DENGAN JENISNYA
13. DILARANG MENGAMBIL / MENGGUNAKAN BARANG MILIK PT. ESF TANPA IZIN STAFF PT. ESF
Kami telah mendapatkan Orientasi dan mengetahui segala Peraturan, Tata Tertib dan Keadaan Darurat di proyek, apabila
melanggar kami siap menanggung konsekuensinya
SAYA BERJANJI AKAN MELAKUKAN TUGAS ATAU BEKERJA SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU
Man Power Safety Officer Site Manager
FM.QHSE - 16 Rev 00
SAFETY INDUCTION FORM
SAFETY FIRST
PROYEK *) EXCELLEN SILO FERROALLOY PROJECT - SSP CURING
Hari / Tanggal : 2022 Nama Mandor/ Foreman :

Bidang Pekerjaan : Penang. Jawab / Site Manager :
SAFETY INDUCTION
Safety Induction bertujuan untuk menjelaskan segala peraturan dan ketentuan yang berlaku kepada visitor atau
tenaga kerja yang masuk ke area kerja dari Proyek PT.Excellen Silo Ferro Alloy
NO MATERI YANG DISAMPAIKAN STATUS KETERANGAN
1 Penjelasan Struktur Organisasi Perusahaan dan Proyek
2 Penjelasan Kebijakan, Sasaran Mutu & K3
3 Penjelasan Peraturan dan Tata Tertib di Proyek PT. ESF
4 Penjelasan Kondisi dan Struktur Tim Tanggap Darurat
5 Penjelasan Fasilitas Keadaan Darurat (letak, jumlah P3K , APAR)
6 Penjelasan Alat Pelindung Diri ( Standar dan Khusus )
7 Penjelasan Tool Kerja yang digunakan
8 Penjelasan Hazard/ Potensi Bahaya di area kerja
9 Penjelasan Kegiatan Operasional Proyek
10 Penjelasan Kegiatan Safety di Proyek
Kami telah mendapatkan Safety Induction dan mengetahui segala Peraturan, Tata Tertib dan Keadaan Darurat di proyek,
apabila melanggar kami siap menanggung konsekuensinya
NO NAMA PARAF NO NAMA PARAF
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
PETUGAS INDUCTION Catatan ;
Nama : GROUP :
Jabatan :
Tanda Tangan :
FM.QHSE - 17 Rev 00
SURAT IZIN KERJA BERESIKO TINGGI
SAFETY FIRST
Hari/Tanggal
Nama Project
A KLASIFIKASI PEKERJAAN
KERJA API KERJA KETINGGIAN KERJA GALIAN RUANG TERBATAS KERJA LISTRIK
B INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : NO NAMA PEKERJA
Lokasi : 1
Nama pemohon : 4
Telp pemohon : 5
Pengawas : 6
Telp pengawas : 7
Safety Officer : 8
Telp Safety officer : 9
C ALAT KERJA
NO NAMA ALAT JUMLAH NO NAMA ALAT JUMLAH
D KESELAMATAN KERJA
NO AKTIVITAS POTENSI BAHAYA TINDAKAN YANG DILAKUKAN
E PERALATAN KESELAMATAN
ALAT PELINDUNG DIRI PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT
Helmet Sarung Tangan Las Pemadam API ( Apar,Air,Karung goni)
Kacamata safety Safety body harnes single Hook/double hook Barikade (Garis tanda bahaya , police line dan pipe line)
field face Safety belt single hook / double Hook Rambu-rambu / tanda keselamatan
Kedok las Lainnya : LOTO ( Lock Out Tag Out )
Masker kain Alat Telekomunikasi
Sepatu safety Life Line/Railling
Sepatu boots Flash back
Jaket las/APPRON Regulator
Earplug Fire Blangket
Sarung Tangan Katun Surat izin kerja
Sarung Tangan Karet HIRADC / IBPR
F VALIDASI IZIN KERJA
Izin diberikan Izin lembur Izin dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan pemohon Disiapkan pemohon Disiapkan pemohon
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Diperiksa Safety officer Diperiksa Safety officer Diperiksa Safety officer
Nama Nama Nama
Mengetahui Site Mgr Mengetahui Site Mgr Mengetahui Site Mgr
Nama Nama Nama
FM.QHSE - 18 Rev 00
TABEL KETERANGAN FORM RANGKUMAN IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA - RESIKO K3
No Kolom Keterangan K3 Lingkungan

1 No Nomor Urut
Activitie(s) / Object Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku, lingkungan dan Sistem
2
Proses Proses / Aktifitas Utama di masing - masing Dept
Aktifitas:
3 R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
NR Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, Corrective acction
4 No. Aspek / Bahaya Nomor Urut dari Aspek / Bahaya
Aspek / Bahaya Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / Aspek lingkungan yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /
5 sistem yang sedang diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi
Operasional:
N Aspek Lingkungan ataupun Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu Kodisi pengoperasian yang Normal
6 Ab Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup suatu aktivitas awal (pengawalan / start up)
Ac Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya kecelakaan lingkungan atau kecelakaan kerja
E Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir; Tumpahan atau Kecelakaan Kerja
Resiko / Dampak:
Risiko: Kombinasi antara keparahan dan kemungkinan terjadinya insiden yang dapat menimbulkan Dampak : Perubahan pada Lingkungan seluruh/sebagian yang dihasilkan kegiatan, produk, atau
7 kerugian pada manusia berupa kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja, seperti jasa, seperti:
Terjatuh, terpeleset, tersayat, gangguan pernafasan, iritasi mata, carsinoma, dll Pencemaran tanah, pencemaran udara, pencemaran air, penurunan sumber daya (air, listrik,
kertas dll), dan pelepasan energi (panas, radiasi,vibrasi)
Kategori risiko akhir

Kategori
8
Risiko yang telah dikurangi dengan melibatkan pengendalian operasional yang sudah dilakukan sampai pada level yang dapat diterima.
Jika kategori risiko I maka risiko dapat diterima (acceptable risk)
9 Risiko yang dapat diterima Untuk kategori risiko selain I artinya risiko tidak dapat diterima dan harus dilakukan evaluasi kemungkinan munculnya OTP.
Pengendalian:
10 Eliminasi Modify a design to eliminate the hazard, e.g. Introduce mechanical lifting devices to eliminate the manual handling hazard.
11 Substitusi Substitute a less hazardous material or reduce the system energy (e.g. Lower the force, amperage, pressure, temperature, etc).
12 Engineering Control Install ventilation systems, machine guarding, interlocks, sound enclosures, etc.
13 Administrative Control Safety sgins, hazardous area marking, photo-luminescent signs, marking for pedestrian walkways, warning sirens/lights, alarms, safety procudures, equipment inspections, access controls, safe systems of w
14 APD Personal protective equipment (PPE), e.g. Safety glasses, hearing protection, face shields, safety harnesses and lanyards, respirators and gloves.
15 OTP Objective, Target and Program
16 Metode Metode pemantauan yang digunakan utk memantau pelaksanaan kegiatan pengendalian aspek/bahaya signifikan yang sedang dilakukan.
17 Due Date Tanggal jatuh tempo pelaksanaan kegiatan pengendalian aspek/bahaya signifikan yang sedang dilakukan.
18 PIC Person in Charge / Orang yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pemantauan kegiatan pengendalian aspek/bahaya signifikan yang sedang dilakukan.
FM.QHSE - 19 REV 00
IDENTIFIKASI & PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN, BAHAYA - RESIKO K3
Departement/Area: No. Dokumen: Halaman: dari:
Operasional (N, Ab, Ac, E)
Risiko yang tidak dapat

Pengendalian Yang Akan Dilakukan Selanjutnya Pemantauan
Kategori Risiko Akhir

No. Aspect / Bahaya
Aktifitas (R; NR)
diterima
No Activitie(s) / Object Aspek / Bahaya Deskripsi Risiko/dampak
Rekayasa Pengendalian
Teknik/Desain Administratif
Eliminasi Subtitusi APD OTP Metode Due Date PIC
(Engineering (Administrative
Control) Control)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Dibuat Oleh : Diperiksa & Disetujui Oleh : Diketahui Oleh:
[ Staf ..... ] [Dept. Head] [ MR]
FM.QHSE - 19 Rev 00
TABEL KETERANGAN FORM IDENTIKASI DAN PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN DAN BAHAYA - RESIKO K3

1 No Nomor Urut
Activitie(s) / Object Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan, bahan baku, lingkungan dan Sistem
2
Proses Proses / Aktifitas Utama di masing - masing Dept
Aktifitas:
3 R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
NR Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, Corrective acction
4 No. Aspek / Bahaya Nomor Urut dari Aspek / Bahaya
Aspek / Bahaya Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / Aspek lingkungan yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /
5 sistem yang sedang diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan lingkungan / sistem yang sedang diidentifikasi
Operasional:
N Aspek Lingkungan ataupun Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu Kodisi pengoperasian yang Normal
6 Ab Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup suatu aktivitas awal (pengawalan / start up)
Ac Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya kecelakaan lingkungan atau kecelakaan kerja
E Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir; Tumpahan atau Kecelakaan Kerja
Resiko / Dampak:
Risiko: Kombinasi antara keparahan dan kemungkinan terjadinya insiden yang dapat menimbulkan Dampak : Perubahan pada Lingkungan seluruh/sebagian yang dihasilkan kegiatan, produk, atau
7 kerugian pada manusia berupa kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja, seperti jasa, seperti:
Terjatuh, terpeleset, tersayat, gangguan pernafasan, iritasi mata, carsinoma, dll Pencemaran tanah, pencemaran udara, pencemaran air, penurunan sumber daya (air, listrik,
kertas dll), dan pelepasan energi (panas, radiasi,vibrasi)
Aktual/Potensial Aktual : Pernah terjadi kecelakaan/penyakit akibat kerja Aktual : Pernah terjadi pencemaran lingkungan / pemborosan sumber daya
8 Potensial : Berpotensi menimbulkan kecelakaan / penyakit akibat kerja Potensial : Berpotensi pencemaran lingkungan / pemborosan sumber daya
Score awal
Severity / Keparahan awal
Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) atau Penanggulangan < 5 jt Dampak pada area lokal dept, dapat ditangani oleh karyawan di area terkait &/ dapat
1 diperbaharukan / terdegradasi oleh lingkungan dan tidak memerlukan prosedur khusus
(Insignificant) - Konsumsi energy dalam jumlah kecil (penggunaan lampu ruang meeting, toilet)
- Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain (akibat cedera ringan s.d. sedang / - menimbulkan limbah Non B3
pingsan / penurunan kesehatan sesaat) dan tidak menyebabkan loss time accident
- Penurunan kesehatan sesaat, (Penyakit Akibat Kerja) yang dimaksud disini seperti, Asma, ISPA, - Konsumsi energy yg tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar
dermatitis, alergi, iritasi, inflamasi, pusing/sakit kepala dll
2
(Minor) - atau kerugian 5 jt - < 50 jt tetapi tidak kontinu atau konsumsi dalam jumlah kecil tetapi kontinu
- Perlu penanganan dengan prosedur tertentu untuk mengatasi dampak,
- Dampak pada beberapa dept, tetapi perlu penanganan khusus / dibutuhkan
- Dibutuhkan biaya untuk pemulihan dampak berkisar antara 1 - 10 jt
- Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident - menimbulkan limbah B3
- Cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi yang bersangkutan masih memungkinkan - Konsumsi energy yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar & tidak kontinu atau
9 untuk dipekerjakan kembali dalam jumlah kecil tetapi kontinu
3 - Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja, termasuk apabila terkena - Perlu penanganan / prosedur khusus dan personnel dengan kualifikasi khusus untuk
(Moderate) Carcinoma (kanker) stadium dini dan masih dapat ditangani akibat dari aktivitas pekerjaan penanganan dampak
- Penurunan kesehatan permanen, (Penyakit Akibat Kerja) K yang dimaksud seperti : Abortus - Dampak pada seluruh area perusahaan. Pemulihan akibat dampak perlu waktu yang cukup
spontan, Kelainan hati dan sistem pencernaan (Hepatitis/Penyakit hati lainnya) lama > 6 bulan
- Kerugian 50 -500 juta
- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dipekerjakan kembali, - Dampak kerusakan lingkungan permanan, tidak bisa tergradasi alami.
kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan masal dll) - Mengakibatkan kondisi emergency lingkungan
kerugian > 500 juta - Konsumsi energy yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar dan kontinu
- Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lain yang terkait, misalnya : Operator Pesawat - Dampak langsung pada kerusakan lingkungan dengan cakupan area yang luas s.d. keluar
4 Angkat Angkut wajib memiliki SIO area pabrik
(Major) - Penyakit Akibat Keja (PAK) yang terjadi apabila sudah terkena Carcinoma (kanker) stadium 3 dan 4 - Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lingkungan dengan Baku Mutu
akibat aktivitas pekerjaan, kelainan pembuluh darah dan jantung (gagal jantung), kelainan genetik
(efek somatik)
- Pemulihan diperlukan dana > 50 juta rupiah
Probability / Kemungkinan akhir

- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency. Umumnya terjadi pada kasus emergency.
- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident) Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden.
1
- Masuk kategori Potensial (lihat kolom 8) Kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran belum pernah terjadi namun berpotensi terjadi.
- Potensi terjadinya kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran rendah.
- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin. Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin
- Untuk Insiden, minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden (accident). Untuk Insiden, minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden
- Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1 bulan sekali (contoh. Untuk paparan / exposure &/ menimbulkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada aktivitas
2 Pada saat maintenance rutin dll) non rutin / abnormal
- Masuk kategori Potensial (lihat kolom 8) Kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran belum pernah terjadi namun berpotensi terjadi.
- Potensi terjadinya kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran tinggi.
- Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktivitas rutin Sudah Terjadi
10 - Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir pernah terjadi Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1th - 6 bulan terakhir tdk pernah/berkemungkinan terjadi
- Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan sekali Untuk paparan / exposure &/ menimbulkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada
3
Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas rutin
- Masuk kategori aktual (lihat kolom 8) Kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran pernah terjadi.
- Berpotensi kembali terjadinya kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran
- Sering terjadi. Sering terjadi.
- Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir pernah. Untuk Insiden, minimal dalam waktu 6 bulan terakhir tdk pernah terjadi
- Terjadi pada aktifitas rutin disebabkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan insiden
Untuk paparan / exposure &/ menimbulkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada
4 aktivitas rutin dan disebabkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan
dan disebabkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan
- Masuk kategori aktual (lihat kolom 8) Kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran pernah terjadi.
- Berpotensi tinggi terjadi kecelakaan/penyakit akibat kerja atau pencemaran
11 Nilai Risiko Awal Keparahan x Kemungkinan
Kategori risiko awal Klaisifikasi hasil nilai , untuk menentukan apakah aktivitas/objek tersebut termasuk ke dalam aspek/bahaya yang signifikan atau tidak
Kategori
12
12
Pengendalian yang sudah
13 Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan dampak lingkungan serta resiko K3
diterapkan
Pengendalian
1 Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan resiko Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan Dampak
Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial Pengendalian yang sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial
2 - Penyedian APD - Penyediaan alat penampung
- Visual management - Visual management
Sudah ada upaya untuk meminimalkan resiko, mencakup ; Sudah ada upaya (korektif) untuk meminimalkan Dampak tapi blm konsisten, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /& - Penyediaan resource (mesin/alat/personnel dll) /&
3 - Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan &/ - Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yg diperlukan &/
- Pembuatan prosedur, - Pembuatan prosedur
14
- Tetapi belum ada konsistensi pengendalian & maintenance
Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam meminimalkan Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam meminimalkan
resiko, mencakup ; Dampak, mencakup;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) - Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan - Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
4
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan - Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi kontrol - Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi kontrol
atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut
Awareness / Kepedulian
Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait. Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.
1 - Karyawan belum mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi - Karyawan belum mengerti aspek & dampak Lingkungan
yg dapat terjadi
Karyawan di area terkait agak peduli Karyawan di area terkait agak peduli
- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi - Karyawan mengerti aspek & dampak Lingkungan yang
2 - Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard K3 yang dapat terjadi
ditetapkan - Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi
standard Lingkungan yang ditetapkan
Sudah didapat kepedulian dari Area terkait Sudah didapat kepedulian dari Area terkait
- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi - Karyawan mengerti aspek & dampak lingkungan
15 3 - Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Bahaya-Resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi
Aspek - Dampak Ligkungan
Didapat kondisi sangat peduli di area terkait Didapat kondisi sangat peduli di area terkait
- Karyawan mengerti resiko K3 yang dapat terjadi - Karyawan mengerti aspek & dampak lingkungan yang
- Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang dapat terjadi
ditetapkan - Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian
4 - Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area / yang ditetapkan
menejemen dalam penyediaan sarana / fasilitas / tools - Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area
yang telah memenuhi standar K3 &/ Peraturan terkait K3 &/ / menejemen dalam penyediakan tools / sarana / fasilitas yang
melakukan periodik kontrol memenuhi persyaratan / regulasi lingkungan & melakukan
kontrol secara priodik
Score akhir :
note: Nilai keparahan dan kemungkinan yang sudah turun berdasarkan pengendalian dan kepedulian telah tersedia
perhitungan berdasarkan : Nilai keparahan atau risiko awal =(keparahan atau risiko akhir-((pengendalian x kepedulian)/16 ))
Severity / Keparahan akhir

Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) atau Penanggulangan < 5 jt Dampak pada area lokal dept, dapat ditangani oleh karyawan di area terkait &/ dapat
1 diperbaharukan / terdegradasi oleh lingkungan dan tidak memerlukan prosedur khusus
(Insignificant) - Konsumsi energy dalam jumlah kecil (penggunaan lampu ruang meeting, toilet)
- Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain (akibat cedera ringan s.d. sedang / - menimbulkan limbah Non B3
pingsan / penurunan kesehatan sesaat) dan tidak menyebabkan loss time accident
- Penurunan kesehatan sesaat, (Penyakit Akibat Kerja) yang dimaksud disini seperti, Asma, ISPA, - Konsumsi energy yg tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar
dermatitis, alergi, iritasi, inflamasi, pusing/sakit kepala dll
2
(Minor) - atau kerugian 5 jt - < 50 jt tetapi tidak kontinu atau konsumsi dalam jumlah kecil tetapi kontinu
- Perlu penanganan dengan prosedur tertentu untuk mengatasi dampak,
- Dampak pada beberapa dept, tetapi perlu penanganan khusus / dibutuhkan
- Dibutuhkan biaya untuk pemulihan dampak berkisar antara 1 - 10 jt
- Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident - menimbulkan limbah B3
- Cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi yang bersangkutan masih memungkinkan - Konsumsi energy yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar & tidak kontinu atau
16 untuk dipekerjakan kembali dalam jumlah kecil tetapi kontinu
3 - Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja, termasuk apabila terkena - Perlu penanganan / prosedur khusus dan personnel dengan kualifikasi khusus untuk
(Moderate) Carcinoma (kanker) stadium dini dan masih dapat ditangani akibat dari aktivitas pekerjaan penanganan dampak
- Penurunan kesehatan permanen, (Penyakit Akibat Kerja) K yang dimaksud seperti : Abortus - Dampak pada seluruh area perusahaan. Pemulihan akibat dampak perlu waktu yang cukup
spontan, Kelainan hati dan sistem pencernaan (Hepatitis/Penyakit hati lainnya) lama > 6 bulan
- Kerugian 50 -500 juta
- Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dipekerjakan kembali, - Dampak kerusakan lingkungan permanan, tidak bisa tergradasi alami.
kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan masal dll) - Mengakibatkan kondisi emergency lingkungan
kerugian > 500 juta - Konsumsi energy yang tidak dapat diperbaharui dalam jumlah besar dan kontinu
- Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lain yang terkait, misalnya : Operator Pesawat - Dampak langsung pada kerusakan lingkungan dengan cakupan area yang luas s.d. keluar
4 Angkat Angkut wajib memiliki SIO area pabrik
(Major) - Penyakit Akibat Keja (PAK) yang terjadi apabila sudah terkena Carcinoma (kanker) stadium 3 dan 4 - Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lingkungan dengan Baku Mutu
akibat aktivitas pekerjaan, kelainan pembuluh darah dan jantung (gagal jantung), kelainan genetik
(efek somatik)
- Pemulihan diperlukan dana > 50 juta rupiah
Probability / Kemungkinan akhir

- Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency. Umumnya terjadi pada kasus emergency.
1
- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident) Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden.
- Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin. Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus abnormal atau Non Rutin.
- Untuk Insiden, minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden (accident). Untuk Insiden, minimal dalam waktu 2 th terakhir tidak pernah terjadi insiden
2 - Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1 bulan sekali (contoh. Untuk paparan / exposure &/ menimbulkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada aktivitas
Pada saat maintenance rutin dll) non rutin / abnormal
Untuk konsumsi energy / sumber daya alam, terjadi pada aktivitas non rutin / abnormal
17

- Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktivitas rutin Mungkin terjadi, umumnya terjadi pada aktifitas rutin
17 - Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir pernah terjadi Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1th - 6 bulan terakhir tdk pernah/berkemungkinan terjadi
3
- Untuk paparan / resiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan sekali Untuk paparan / exposure &/ menimbulkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada
- Sering terjadi. Sering terjadi.
- Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir pernah. Untuk Insiden, minimal dalam waktu 6 bulan terakhir tdk pernah terjadi
- Terjadi pada aktifitas rutin disebabkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan insiden
4 Untuk paparan / exposure &/ menimbulkan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada
aktivitas rutin dan disebabkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan
dan disebabkan karena belum adanya program &/ training &/ perawatan
18 Nilai Risiko Akhir Keparahan x Kemungkinan
Kategori risiko akhir
Kategori
19
Risiko yang telah dikurangi dengan melibatkan pengendalian operasional yang sudah dilakukan sampai pada level yang dapat diterima.
Jika kategori risiko I maka risiko dapat diterima (acceptable risk)
20 Risiko yang dapat diterima Untuk kategori risiko selain I artinya risiko tidak dapat diterima dan harus dilakukan evaluasi kemungkinan munculnya OTP.
21 Legal Peraturan perundang-undangan atau persyaratan lain yang berlaku yang terkait dengan aspek / bahaya yang teridentifikasi di kolom 5
Evaluasi Aspek Signifikan:
Peraturan UU dan persyaratan
lain
22 5 Belum dipenuhi
3 Dalam proses Pemenuhan
1 tidak ada regulasi / Sudah dipenuhi
Pilihan Teknologi
5 Jika ada dan bisa diterapkan
23
3 Ada dan Sulit diterapkan
1 Tidak Ada
Keuangan
5 Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
24
3 Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
1 Tidak bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )
Operasional dan Persyaratan
Bisnis
25 5 Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Business spesific
3 Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
1 Tidak ada kebutuhan khusus
Pandangan Pihak ketiga
5 Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
26
3 Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
1 Tidak Ada Isu
27 Total
Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran & Program (OTP), atau
28 Penentuan OTP
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of interested parties 5 maka ditetapkan OTP
29 No. OTP Nomor urut dari OTP yang dibuat
IDENTIFIKASI & PENILAIAN ASPEK - DAMPAK LINGKUNGAN, BAHAYA - RESIKO K3
Departement/Area: No. Dokumen: Halaman: dari:
Operasional (N, Ab, Ac, E)

Score
Kategori Risiko/dampak
Score
Risiko yang tidak dapat

Kategori Risiko Akhir
Evaluasi Risiko Dapat Diterima
(sebelum) (sesudah)
No. Aspect / Bahaya
Objective, Target dan

Aktifitas (R; NR)
aktual/potensial
Pengendalian
Kepedulian
diterima
Nilai Risiko Akhir
Persyaratan Bisnis
Program (OTP)
Risiko/Dampak
Awal
Peraturan UU dan
Pandangan pihak
Pilihan Teknologi
Kemungkinan
Kemungkinan
Operasional dan
No Deskripsi Aktivitas Aspek / Bahaya Deskripsi Dampak/Risiko Pengendalian yang sudah diterapkan Legal No. OTP
Keparahan
Keparahan
persy. Lain
Keuangan
terkait
Nilai
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
> Adm. Control = WI, Signage 3 3 3 1 5 15 YES OTP-K3-1
> PPE = Safety shoes, Helmet
> pengecekan emisi berkala 3 3 3 3 1 13 YES OTP-L-1
> maintenance mesin berkala
>SOP
>APD
> SOP 1 3 3 3 1 11 NO
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh:
( PK Area / Safety ) ( Safety Spv. & P2K3 ) [ MR]
FM.SFT-19 Rev.00
No. Dok FM.QHSE-20
STRUKTUR ORGANISASI Tgl
01 JANUARI 2022
Efektif
TIM TANGGAP DARURAT Rev 00
AREA / LOKASI : SITE OFFICE ( SSP CURING )
KETUA TIM
TANGGAP DARURAT
Tim Penanggulangan Tim Evakuasi Tim P3K Tim Komunikasi &

( Orang & Material) Investigasi Insiden
Disahkan oleh
Pembina P2K3
| FM.QHSE – 20 REV 00
No. Dok FM.QHSE-20
STRUKTUR ORGANISASI Tgl
01 JANUARI 2022
Efektif
TIM TANGGAP DARURAT Rev 00
AREA / LOKASI : ……………………………………………
KETUA TIM
TANGGAP DARURAT
Tim Penanggulangan Tim Evakuasi Tim P3K Tim Komunikasi &

( Orang & Material) Investigasi Insiden
Disahkan oleh
Ketua P2K3
| FM.QHSE – 20 REV 00
LEMBAR EVALUASI
LATIHAN /SIMULASI RENCANA TANGGAP DARURAT
Tempat Kejadian : Dept / Proyek :

Ketua Tim TTD : Tanda Tangan :
PRE BRIEFING
Skenario :
Ringkasan rencana pelatihan :
Team yang terlibat dalam pelatihan Fasilitas pendukung dalam pelatihan

Team Safety Officer Mobil Pemadam
Team Foreman Alarm System
Team Pekerja APAR
Team Site Office Emergency Equipment
Team Security Sumber air
Team HRD / GA & Purchasing Energi Listrik Cadangan
Team Drafter & Engineering SCBA
HASIL EVALUASI PELATIHAN

Tahapan yang harus di
Item Penilaian Kelebihan Tindakan Perbaikan
tingkatkan
EVAKUASI & PEMADAMAN API
Pengorganisasian & koordinasi tim
Keefektifan tindakan
Komunikasi
Kepemimpinan
Kerja Team
Prosedur
Peralatan
Waktu
MEDICAL EMERGENCY
Penanganan korban
Peralatan
Prosedur
Kerja Team
Kendaraan
Komunikasi
Organize and Mobilize
Nama Instruktur Tanda Tangan Tanggal
FM.QHSE - 21 Rev. 00
LAMPIRAN/FOTO
No. Dokumen FM.QHSE - 22
JADWAL LATIHAN / SIMULASI TANGGAP DARURAT Tanggal Terbit 01-Aug-22

Revisi 00
TAHUN …………
LOKASI NAMA
JUDUL PELATIHAN / SIMULASI *)
PROYEK PROYEK Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Keterangan:
*) Pelatihan / Uji Coba Kesiagaan dan Tanggap Darurat dipilih dan atau
ditambahkan sesuai kondisi
Diperiksa & disetujui…………….. Dibuat / dimutakhirkan : ……………..
FM.QHSE - 22 REV 00
FORM PEMERIKSAAN KOTAK P3K
Jumlah Pekerja : Orang ( Lokasi Kotak P3K : )

Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 MEI-22 Jun-22
No. Obat & Alkes P3K QUANTITY
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Tanggal A B C
1 Kassa Steril terbungkus 20 40 40
2 Pembalut Gulung lebar 5cm 2 Rol 4 Rol 6 Rol
3 Pembalut Gulung 10 cm 2 Rol 4 Rol 6 Rol
4 Plester 1,25 cm 2 4 6
5 Plester cepat (mis. Tensoplast, dll) 10 15 20
6 Kapas 25 gram 1 2 3
7 Kain segitiga / mitella 2 4 6
8 Gunting 1 1 1
9 Peniti 12 12 12
10 Sarung tangan sekali pakai ( pasangan ) 2 3 4
11 Masker 2 4 6
12 Pinset 1 1 1
13 Lampu senter 1 1 1
14 Gelas untuk cuci mata 1 1 1
15 Kantong plastik bersih 1 2 3
16 Aquades 100 ml lar. Saline 1 1 1
17 Povidon lodin 60 ml 1 1 1
18 Alkohol 70% 1 1 1
19 Buku Panduan P3K di tempat kerja 1 1 1
20 Buku catatan 1 1 1
21 Daftar isi kotak P3K 1 1 1
OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
Kondisi Kotak P3K
Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK Not OK
Pemeriksa
Keterangan :  : Ada Catatan Dibuat Disetujui
Kotak A = < 25 orang pekerja X : Tidak Ada (H : Hilang, Hb : Habis)

Kotak B = 25 - 50 orang pekerja atau 2 Kotak A OK : Kondisi baik
Kotak C = 50 -100 orang pekerja atau 2 Kotak B Not OK : Kondisi Rusak (keterangan kerusakan: ......) Safety Officer Site Manager
Safety Meeting Agenda
PT. SEBUKU IRON LATERITIC ORES – DAILY SAFETY MEETING
Tujuan dari Safety Meeting ( TBM ), adalah untuk membahas pekerjaan yang telah
TUJUAN direncanakan untuk hari itu, setiap masalah yang berkaitan dengan keselamatan di tempat kerja
dan memastikan semua orang fit/sehat dan siap untuk bekerja
Waktu Mulai Selesai
Pagi Hari 08.00 08.15
Sore Hari ( lembur ) 17.00 17.15
Alokasi
Tema PIC Keterangan
Waktu
Start Pembukaan Membuka meeting dengan salam dan
ucapan selamat pagi, lalu menanyakan
Safety
1 min
Officer kabar semua pekerja tentang istirahat dan
kondisi kesehatannya
Agenda • Masalah Safety/K3 dari hari Berupa informasi ; kejadian bahaya,

sebelumnya cedera, kecelakaan, insiden, masalah
( Jika ada ) 2 mins All Crew keamanan ditemukan selama bekerja dan
nyaris celaka
• Rencana Pekerjaan hari ini ( Jelaskan schedule kerja hari ini,

Schedule Kerja ) Foreman/ penanggungg jawab area kerja dan target
3 mins
SM
selesai
• Safety Topik/ Materi safety Sampaikan materi/informasi terkait

Safety/K3 ;
Safety 1. JSA pekerjaan sesuai schedule
4 mins
officer
2. Materi yang sudah disiapkan
( min 1 tema )
• Review hasil inspeksi Informasikan hasil temuan inspeksi / audit

pekerjaan, safety dari Main SM/
Pekerjaan / Safety dari Main Con/Owner
Con/Owner atau dari Foreman &
2 mins dan dari internal dan bagiamana
Inspeksi Internal dan Safety
Rencana Tindakan Officer perbaikannya
Perbaikannya ( Jika ada )
• Memeriksa kelengkapan Setiap 2 ( dua ) orang memeriksa
APD pekerja kelengkapan APD Umum, seperti :
1. Helm beserta tali dagu
2 mins All crew 2. Kaca mata
3. Sepatu Safety
4. ID Card
5. Safety Belt
Finish Penutup Safety Salam penutup dan Yel – yel Keselamatan/
1 min Officer
Safety
& All Crew
FM.QHSE – 24 Rev.00
No Dokumen FM.QHSE – 25
SURAT TEGURAN Revisi 00
PELANGGARAN K3 Tgl Efektif 01 – 08 -2022
No 001/QHSE/I/2022 Hari / Tanggal /Periode
Kepada Pimpinan
Departemen
Alamat
SSP Curing
Site/Project
Hal Pelanggaran Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja
URAIAN PELANGGARAN ASPEK K3 YANG DITEMUKAN
TINDAKAN PERBAIKAN & SARAN
( Safety Officer ) ( Safety Koordinator ) ( Safety Supervisor )

Diterima Oleh Diketahui Oleh :
( Foreman/Site Manager ) (Project Manager) ( MR SMK3 )

FM.SFT - 26 Rev. 02
CHECKLIST INSPEKSI K3 & 5R

INSPEKSI DI PROYEK / AREA KERJA : PROGRESS :
TANGGAL INSPEKSI : TENAGA KERJA :
AREA KERJA
TOTAL
NO. ITEM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BOBOT WORK
OFFICE GUDANG PLANT
SHOP
A ORGANISASI SAFETY DAN SISTEM KONTROL SAFETY
1 Aktifitas Pagi a. Pelaksanaan TBM pagi
b. Daftar hadir TBM
a. Tersedia struktur organisasi proyek yang sudah diupdate & disetujui

2 Struktur Organisasi
oleh operasional Dept
b. Tersedia struktur organisasi Safety yang sudah diupdate & disetujui
oleh QS Dept
3 Struktur Tanggap Darurat a. Tersedia struktur organisasi tanggap darurat
b. Tersedia flow chart emergency & No. telp darurat
4 Orientasi pekerja baru a. Dilakukan orientasi & induction pekerja baru
b. Laporan inductin dan orientasi pekerja baru
c.Memastikan pekerja memahami dan melaksanakan regulasi (sampling)
d. Memastikan pekerja dilengkapi dengan surat keterangan sehat
5 Safety Patrol a. Siklus atau jadwal safety patrol
b. Laporan safety patrol
SUB TOTAL NILAI 0 0 0 0 0 0
B DOKUMENTASI DAN PELAPORAN SAFETY
1 Dokumentasi & Pelaporan a. Tersedia dokumen ISO 9001, OHSAS 18001 dan RK3 diproyek
b. Laporan TBM
c. Laporan Waspada Bahaya / IBPR
d. Laporan Pemeriksaan Tools
e. Laporan kecelaakan kerja
f. Laporan Data Stock APD
2 Dokumentasi 5R a. Tersedia struktur 5R diproyek
b. Tersedia foto standar setiap Area Kerja
C FASILITAS TANGGAP DARURAT
1 Alat Pemadam Kebakaran a. Ketersediaan dan kecukupan APAR
b. Petunjuk penggunaan APAR
c. Check list dan kondisi APAR
2 P3K a. Ketersediaan kotak P3K
b. Kelengkapan isi kotak P3K
3 Jalur Evakuasi a. Denah jalur evakuasi
b. Tanda panah jalur evakuasi yang jelas
D ALAT PELINDUNG DIRI DAN ALAT KESELAMATAN
1 Standar APD a. Tersedia matrik penggunaan APD
b. Standar penggunaan APD

AREA KERJA
TOTAL
BOBOT WORK
OFFICE GUDANG PLANT
SHOP
c. Tersedianya APD sesuai pekerjaan & standar
2 Pakaian Pekerja a. Jenis & Kondisi Pakaian Pekerja sesuai
3 Penggunaan APD a. Pemakaian helm sesuai standar dengan tali helm
b. Digunakan ear plug / ear muf di area bising
c. Penggunaan masker pelindung
d. Penggunaan Kaca mata ( GERINDA, LAS, CUTTING )
e. Penggunaan dan kesesuaian sepatu safety
E KONDISI UMUM
1 Fasilitas Umum a. Tersedia fasilitas minum dan jauh dari instalasi listrik
b. Tersedia fasilitas MCK
c. Terdapat ventilasi udara yang cukup
d. Ada area khusus merokok
e. Tidak Merokok sambil bekerja
f. Tidak Ada Puntung rokok di Area Kerja
2 Kondisi 5R a. Tempat kerja bersih
b. Hanya ada barang / material yang diperlukan saja
c. Penempatan material / barang temporary ada identifikasinya

d. Tata letak material rapi, mudah diambil, sesuai penempatan dan tdk
berbahaya
e. Material yang tersimpan ada label / identifikasi jelas
f. Ketepatan dan kapasitas penyimpanan material sesuai
g. Tersedia tempat sampah standar dan tersedia alat kebersihan
3 Penerimaan Tamu a. Prosedur penerimaan tamu / supplier
b. Dilakukan induction terhadap tamu / supplier
c. Tersedia APD untuk tamu
F SAFETY INFORMATION BOARD DAN RAMBU - RAMBU SAFETY
1 Safety Information Board a. Ketersediaan papan informasi safety
b. Pengisian Papan Informasi sesuai ( info K3, dll )
2 Rambu - rambu K3 a. Tersedia matrik penempatan rambu-rambu
b. Kelayakan dan ukuran rambu K3
c. Rambu K3 proyek wajib ( APD, Safety Performance,dll )
G ALAT KERJA, PANEL TEMPORARY DAN KELENGKAPANNYA
1 Tools Kerja a. Setiap tools dilengkapi dgn standar APD
( Cutting Wheel, Mesin Bor, b. Tersedia SOP pengoperasian Tools
Gerinda, dll ) c. Cutting Wheel & Gerinda dilengkapi Cover Percikan
d. Tidak menggunakan sarung tangan saat ngebor
e. Setiap tools ada label kartu ceknya
f. Sambungan listrik untuk Tools dalam kondisi baik
g. Tools kecuali gerinda tangan & bor tangan dilengkapi dgn arde
AREA KERJA
TOTAL
BOBOT WORK
OFFICE GUDANG PLANT
SHOP
h. Steker harus sesuai standar ( warna hitam karet )

i. Receptacle dan kabel temporary harus sesuai standar (NYYHY 3 x 2.5
mm, 2 way, dengan papan proteksi)
2 Trafo Las a. Menggunakan dia kabel Standar (ф 70 mm)
b. Menggunakan stang las dan arde sesuai standar (type buaya)
3 Blander ( Cutting Touch ) a. Dilengkapi flashback
b. Dilengkapi Regulator
c. Dilengkapi direct coupling
d. Dilengkapi PIC Blander ( Cutting Touch )
e. Tabung gas & oksigen ditempatkan pada troli dengan APAR
f. Jika digunakan ada ijin kerja & check sheet
4 Panel Temporary a. Dilengkapi PIC Panel
b. Dilengkapi dengan Check sheet
c. Instalasi dilengkapi dengan grounding
5 Genset / Compressor a. Dilengkapi PIC
b. Dilengkapi dengan Check sheet
c. Instalasi dilengkapi dengan grounding
d. Dilengkapi SILO
H PEKERJAAN BERESIKO TINGGI
1 Pekerjaan di ketinggian a. Pekerja menggunakan safety body harnes dan APD lainnya
b. Diilengkapi dengan barikade
c. Kesediaan hendrail / life line
d. Dilengkapi JSA / tindakan waspada bahaya dan Ijin kerja ketinggian
2 Pekerjaan Api atau Panas a. Pekerja menggunakan APD standar pekerjaan api

b. Tersedia troli dilengkapi dengan Karung goni, Pasir, Air, APAR dan
Fire Blanket
c. Dilengkapi JSA / tindakan waspada bahaya dan Ijin kerja Api
3 Pekerjaan ruang terbatas a. Bekerja di ruang terbatas dilengkapi dengan APD
c. Penerangan terpenuhi dan tersedia akses keluar masuk
d. Dilengkapi JSA / tindakan waspada bahaya dan Ijin kerja ruang terbatas
4 Pekerjaan galian a. Bekerja galian dilengkapi dengan APD
b. Ketersediaan tangga turun naik dan barikade
c. Tumpukan tanah galian tidak berpotensi longsor
d. Dilengkapi JSA / tindakan waspada bahaya dan Ijin kerja galian
I PENGGUNAAN ALAT BERAT & ALAT BANTU
1 Penggunaan SCAFOLDING a. Kondisi area / lantai pemasangan
b. Ketersediaan Tangga naik turun
c. Ketersediaan Handrail
d. Ketersediaan Akses Bekerja

AREA KERJA
TOTAL
BOBOT WORK
OFFICE GUDANG PLANT
SHOP
e. Tersedianya standar Sacfolding
f. Ada PIC Scafolding
g. Tersedia Check list pemeriksaan
2 Penggunaan Scissor Lift, Fork lift a. Rambu2 dan SOP terpasang
Excavator dan Crane b. Dilengkapi SILO & SIO
c. Ada PIC Scissor Lift, Forklift, Excavator dan Crane
d. Tersedia Check list pemeriksaan
e. Tersedianya kaca spion dan lampu sirine
SUB TOTAL NILAI 0 0 0 0 0
J PENANGANAN MATERIAL B3
1 Penanganan Material B3 a. Tersedia list material B3
b. Material B3 dilengkapi dengan MSDS
c. Material B3 Ada Identitifikasi dan Label yang jelas
d. Material B3 di tempatkan terpisah dari material lain
e. Material B3 / cat sisa pakai di tempatkan dlm painting BOX
f. Ada PIC B3 ( Painting Box )
g. Tersedia APAR

237
KATEGORI TARGET :
TOTAL NILAI
89 - 100
0
0 - 89
KOMENTAR POSITIF :
TIM INSPEKSI K3 & 5R AUDITEE
KETERANGAN :
1. Setiap temuan yang bersifat sangat berbahaya dan perlu perhatian
segera, maka harus diterbitkan PTKP
2. Copy laporan ini dan distribusi ke Safety Officer project yang
bersangkutan dan dokumen kontrol
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN KECELAKAAN
INFORMASI UMUM
Nama Proyek Hari Kejadian
Nomor Insiden/Accident Waktu Kejadian
Tanggal Kejadian Lokasi Kejadian
KLASIFIKASI INSIDEN
Kategori Insiden Cidera/Injury Kerusakan Properti Lingkungan Near Miss
Menabrak / ditabrak Sesuatu Masuknya benda asing ke tubuh/mata/kulit (debu,logam)
Jatuh / kejatuhan Terpapar tekanan berlebih (stress)/ gerakan berlebih

JENIS INSIDEN
Jatuh pada permukaan yang sama (terpeleset, terguling) Gerakan berulang-ulang (ergonomi)
Kontak dengan permukaan kerja (benda kasar/tajam, tersayat) Disengat oleh / digigit oleh sesuatu
Terjepit didalam, terkait pada, terjepit diantara, atau tergencet Faktor biologis (Bakteri, Virus, Mikroba, Jamur)
Terkena suhu yang ekstrim (Heatstroke, Frostbite, Luka bakar, dll)

Jenis Insiden lain yang tidak disebutkan diatas:
Sebutkan :
Kontak dengan listrik/ radiasi/ bahankimia/ racun/ kebisingan
RINCIAN / KRONOLOGIS KEJADIAN
ORANG YANG TERLIBAT
Nama Perusahaan Jabatan NRP J. Kelamin Umur Masa Kerja Waktu tidur Keterlibatan
RINCIAN CIDERA
Jenis Cidera
Nama Rincian Cidera
Fatal LTI FAI
Level Pengobatan 1 MATA 7. SISTEM TUBUH

12. PAHA PERKIRAAN HARI HILANG
Bagian Tubuh yang
(Respirasi, jantung dll)

Nihil 2. KEPALA 13. TUNGKAI KAKI
3 LEHER 8. LENGAN ATAS 14. KAKI

Cidera
P3K
Dokter 4 BAHU 9. LENGAN BWH 15. JARI KAKI PERKIRAAN BIAYA
Rumah Sakit 5 PUNGGUNG 10.TANGAN 16. LAIN-LAIN
6. BATANG TUBUH 11.JARI TANGAN ……………………

1
Hal 1 dari 3 FM.QHSE - 27 REV 00

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN KECELAKAAN
RINCIAN KERUSAKAN
ALAT/ MATERIAL/ PROSES/

KODE UNIT KERUSAKAN HARI HILANG PERKIRAAN BIAYA
LINGKUNGAN
DETAIL PENGAWAS
DEPARTEMEN/ SEKSI NAMA JABATAN / POSISI SAAT KEJADIAN BERADA DIMANA
OPERASIONAL ( SM )
OPERASIONAL (FOREMAN)
SAFETY
TIM INVESTIGASI
DEPARTEMEN/ SEKSI NAMA JABATAN / POSISI LINGKUP INVESTIGASI
INVESTIGASI
ORANG
PERALATAN
LINGKUNGAN
KONDISI
KERJA
PENYEBAB INSIDEN
LANGSUNG
PENYEBAB

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN KECELAKAAN
PENYEBAB INSIDEN KECELAKAAN
PENYEBAB DASAR
KONTROL YANG SUDAH ADA
RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN
TINDAKAN PERBAIKAN PIC WAKTU
LAMPIRKAN SKETSA DAN FOTO INSIDEN
SKETSA / DENAH / GAMBAR / FOTO YANG DIPERLUKAN UNTUK MENDUKUNG LAPORAN INI HARAP DILAMPIRKAN PADA LEMBARAN LAIN YANG TERPISAH
PELAPORAN
Persetujuan Manajemen
dilaporkan oleh
Tanggal pelaporan
( SAFETY OFFICER )
SITE / PROJECT MANAGER P2K3/SHE MR SMK3
Waktu pelaporan
Nama Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

SAFETY ALERT
Tanggal : Kejadian No :
Laporan Diterima Oleh : Proyek / Area Kerja :
Insiden/Kecelakaan :
Kecelakaan yang terjadi : TIDAK ADA
Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Uraian kejadian :
CIDERA/KERUSAKAN
Cidera: Ada/Tidak Ada (pilih salah satu )
Kerusakan: Ada/Tidak Ada (pilih salah satu )
POTENSI BAHAYA UNTUK DIWASPADAI

• •
• •
• •
• •
• •
TINDAKAN PENCEGAHAN
• •
• •
• •
• •
• •
Tanggal, Tanggal,
Dibuat, Disetujui,
Safety Departement P2K3 / Management Representative
FM.QHSE - 28. REV 00

PROGRAM PEMANTAUAN & PENGUKURAN
ASPEK PENGUKURAN PARAMETER KUNCI

AREA BENTUK TINDAKAN YANG
NO FAKTOR PENGUKURAN SUMBER JENIS DAMPAK DASAR PERATURAN
PENGUKURAN FISIK KONDISI ALAT KUALITAS HASIL DIPERLUKAN
TANGGAL FREKUENSI PELAKSANA METODE NAB/BM SATUAN
UKUR UKUR PENGUKURAN
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Safety Dept/ P2K3 MR
FM.QHSE - 29. REV 00

LAPORAN HASIL PENGUKURAN

FAKTOR PENGUKURAN SUMBER JENIS DAMPAK DASAR PERATURAN
PENGUKURAN FISIK KONDISI ALAT HASIL DIPERLUKAN
TANGGAL FREKUENSI PELAKSANA METODE KUALITAS UKUR NAB/BM SATUAN
UKUR PENGUKURAN
I. KEBISINGAN
1 Kebisingan di dalam area pabrik 1. Area Produksi Suara Mesin Penurunan Fungsi Dengar SK Menaker No.51/M/99 6 Bulan sekali Bising 85 dBA
Pengukuran
2. Area Office Suara Mesin Penurunan Fungsi Dengar SK Menaker No.51/M/99 6 Bulan sekali di lapangan Bising 86 dBA
Mesin & Mengurangi kenyamanan di dengan
2 Kebisingan di luar area pabrik Rest Area Suara Kendaraan sekitar pabrik SK Menaker No.51/M/99 6 Bulan sekali sound meter Bising 60 (Siang) dBA
SK Menaker No.51/M/99 50 (Malam) dBA

II. UDARA
1 Gas Area Produksi Gas/Partikel Operasi Mesin Bahaya bagi Kesehatan SE Menaker No.SE-01/M/97 6 Bulan sekali Pengukuran di Aseton/Thinner Nil mg/m3
Lapangan dan
2 Debu 1. Area Produksi Gas/Partikel Operasi Mesin Bahaya bagi Kesehatan SE Menaker No.SE-01/M/97 6 Bulan sekali Debu 142 ug/m
3
uji
& Alat/bahan Laboralorium
3
2. Area Office Gas/Partikel Produksi Bahaya bagi Kesehatan SE Menaker No.SE-01/M/97 6 Bulan sekali Debu 142 ug/m
III. AIR
Air Buangan Kegiatan
TDS 2000 mg/l
1 Air Domestik 1. Area Dalam Pabrik MCK dan Rumah Tangga Bahaya bagi Kesehatan 1 Bulan sekali
Kantin Pabrik TSS 500 mg/l
1 Bulan sekali
pH 6-9 mg/l
1 Bulan sekali
SO4 400 mg/l

1 Bulan sekali
NO3-N 20 mg/l
1 Bulan sekali
BOD 500 mg/l

1 Bulan sekali
COD 800 mg/l

1 Bulan sekali
TDS 2000 mg/l
2. Area Luar Pabrik MCK dan Rumah Tangga Bahaya bagi Kesehatan 1 Bulan sekali
1 Bulan sekali
pH 6-9 mg/l
1 Bulan sekali
SO4 400 mg/l

1 Bulan sekali
NO3-N 20 mg/l
1 Bulan sekali
BOD 500 mg/l

1 Bulan sekali
1 Bulan sekali COD 800 mg/l
III.SUHU
o
1 Temperatur Ruangan 1. Area Produksi Panas Mesin & Lampu Dehidrasi & Kurang Konsentrasi Derajat C
o
2. Area Office Panas Lampu Mengurangi Konsentrasi Kerja Derajat C
Komite Pengawasan EMR MR
FM.QHSE-29.SAMPLE .REV 00
PROJECT : EXCELLEN SILO FERRO ALLOY ( ESF )
ASPEK PENGUKURAN AKTUAL PENGUKURAN
AREA BENTUK DASAR TINDAKAN YANG

NO FAKTOR PENGUKURAN SUMBER JENIS DAMPAK
PENGUKURAN FISIK PERATURAN TGL DIPERLUKAN
NAB/BM FREKUENSI METODE HASIL PENGUKURAN RATA-RATA JUDGEMENT
PELAKSANAAN
Permenaker Min 1 kali / DIAREA WORKSHOP WAJIB

1 Kebisingan 1. Workshop dsk Suara Mesin/ Tools Penurunan Fungsi Dengar No.13/X/2011
85 dBA 88 99 101 99 98 96,96 NG
Project Pengukuran EAR PLUG / EAR MUFF
dengan Sound 16 Juli 2014
Level Meter
Permenaker Min 1 kali /

2. Site Office Suara Mesin/ Tools Penurunan Fungsi Dengar 85 dBA 61 70 84 66 71 70,02 OK
No.13/X/2012 Project
Permen Perburuhan Min 1 kali /

2 Pencahayaan 1. Workshop dsk Penglihatan Lampu Penerangan Bahaya bagi kesehatan mata No. 7 Tahun 1964
100 Lux 200 205 600 244 490 347,8 OK
Project
Pengukuran
dengan Lux 16 Juli 2014
Meter
Permen Perburuhan Min 1 kali /

2. Site Office Penglihatan Lampu Penerangan Bahaya bagi kesehatan mata No. 7 Tahun 1964
100 Lux 110 120 340 260 189 203,8 OK
Project
Diukur Diketahui
Spv.Safety / P2K3 Site Manager
FM.QHSE-30.CONTOH.REV 00
FM.QHSE-30.SAMPLE. REV 00

FAKTOR PENGUKURAN SUMBER JENIS DAMPAK DASAR PERATURAN
I. KEBISINGAN
1 Kebisingan di dalam area pabrik 1. Area Produksi Suara Mesin Penurunan Fungsi Dengar SK Menaker No.51/M/99 6 Bulan sekali Bising 85 dBA
Pengukuran
2. Area Office Suara Mesin Penurunan Fungsi Dengar SK Menaker No.51/M/99 6 Bulan sekali di lapangan Bising 86 dBA
Mesin & Mengurangi kenyamanan di dengan
2 Kebisingan di luar area pabrik Rest Area Suara Kendaraan sekitar pabrik SK Menaker No.51/M/99 6 Bulan sekali sound meter Bising 60 (Siang) dBA
SK Menaker No.51/M/99 50 (Malam) dBA

II. UDARA
3
1 Gas Area Produksi Gas/Partikel Operasi Mesin Bahaya bagi Kesehatan SE Menaker No.SE-01/M/97 6 Bulan sekali Pengukuran di Aseton/Thinner Nil mg/m
Lapangan dan
2 Debu 1. Area Produksi Gas/Partikel Operasi Mesin Bahaya bagi Kesehatan 6 Bulan sekali Debu 142 ug/m
3
SE Menaker No.SE-01/M/97 uji
& Alat/bahan Laboralorium
2. Area Office Gas/Partikel Bahaya bagi Kesehatan Debu 142 3
Produksi SE Menaker No.SE-01/M/97 6 Bulan sekali ug/m
III. AIR
Air Buangan Kegiatan TDS 2000 mg/l
1 Air Domestik 1. Area Dalam Pabrik MCK dan Rumah Tangga Bahaya bagi Kesehatan 1 Bulan sekali
1 Bulan sekali
pH 6-9 mg/l
1 Bulan sekali
SO4 400 mg/l
1 Bulan sekali
NO3-N 20 mg/l
1 Bulan sekali
BOD 500 mg/l
1 Bulan sekali
COD 800 mg/l
1 Bulan sekali
TDS 2000 mg/l
2. Area Luar Pabrik MCK dan Rumah Tangga Bahaya bagi Kesehatan 1 Bulan sekali
1 Bulan sekali
pH 6-9 mg/l
1 Bulan sekali
SO4 400 mg/l
1 Bulan sekali
NO3-N 20 mg/l
1 Bulan sekali
BOD 500 mg/l
1 Bulan sekali
1 Bulan sekali COD 800 mg/l
III.SUHU
o
1 Temperatur Ruangan 1. Area Produksi Panas Mesin & Lampu Dehidrasi & Kurang Konsentrasi Derajat C
o
2. Area Office Panas Lampu Mengurangi Konsentrasi Kerja Derajat C
IV. Pemantauan
1 Listrik
2 Air
3 Behavior
Komite Pengawasan EMR MR
FM.QHSE-30.SAMPLE. REV 00
DAFTAR & LAPORAN HASIL PENGUKURAN

NO FAKTOR PENGUKURAN SUMBER JENIS DAMPAK DASAR PERATURAN
Dibuat oleh Diperiksa Disetujui Oleh
Safety Officer Spv.Safety / P2K3 MR
FM.QHSE- 30 Rev. 00
No. Dokumen FM.SFT - 32
MATRIKS RENCANA KOMUNIKASI & KONSULTASI Tgl Efektif 01-Oct-22
No. Revisi 00
NO. TOPIK Tujuan (Pesan Kunci) Target Audience PIC Media Waktu
Memberikan penjelasan umum tentang persyaratan SMK3L

Memberikan penekanan tentang pentingnya kesesuaian dengan peraturan dalam
All employees & 1 tahun 1x (sesuai
1. Persyaratan SMK3L menjaga Keselamatan & Kesehatan Kerja, mencegah pencemaran lingkungan MR & Project Team Training
new employees kebutuhan)
peningkatan berkelanjutan
Memberikan contoh-contoh penerapan K3L di bagian masing-masing
Papan Info
Memberikan pemahaman isi dan makna kebijakan K3L
Seluruh karyawan Email Briefing
MR
Pelanggan Spanduk Bila ada perubahan
2. Kebijakan K3L Security
Tamu Visitor Card Bila ada permintaan
Memberikan contoh-contoh penerapan dan relevansinya di bagian masing-masing Purchasing
Pemasok Surat Tiap ada kunjungan
Pamflet
Memberikan pemahaman isi dan makna sasaran organisasi
Meeting, Intranet
Objective Target Memberikan penjelasan tentang apa yang harus dilakukan supaya sasaran organisasi Laporan Bulanan
dapat tercapai Karyawan Dept. Head
3. Program & Progres Monthly Manager Setiap Bulan
Menentukan tindakan yang harus diambil jika objective tidak tercapai All Department MR
pencapaiannya Meeting
Menjelaskan metode pemantauan dan analisanya. Email
Menjelaskan pentingnya pencapaian sasaran organisasi oleh pihak terkait
Memberikan informasi tentang pelaksanaan implementasi sistem
manajemen, yang meliputi :
Dept. Head MR Email, Intranet, meeting Jika ada Perubahan
a. Kompetensi, pelatihan dan kesadaran
b. Prosedur Audit
c. Identifikasi dan penilaian bahaya-aspek lingkungan
d. Pengendalian bahaya dan aspek lingkungan
Penerapan dan e. Pengendalian pencemaran lingkungan Karyawan Dept. Head Lisan Briefing
4. Pengendalian f. Pengendalian bahan kimia berbahaya
Pelaksanaan g. Penggunaan Alat Pelindung Diri
h. Pengendalian kontraktor Kontraktor User Meeting Setiap ada
i. Identifikasi dan evaluasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya. Dept Head Komite legal Meeting peraturan baru
j. Pemantauan dan pengukuran lingkungan kerja Dept. Terkait Komite pengawasan Lisan Briefing
k. Pengendalian kecelakaan kerja Laporan Kecelakaan Per 6 bulan
Karyawan Dept. Head Per 6 bulan
l. Kesiagaan dan tanggap darurat Training
sesuai jadwal training
Memberikan informasi kinerja hasil pelaksanaan sistem manajemen lingkungan Manajemen dan Papan pengumuman
5. Tinjauan Manajemen MR 6 bulan sekali
Head Dept. terkait
Memberikan informasi tentang hasil tinjauan manajemen Minutes of Meeting
Memberikan pengarahan tentang pentingnya perbaikan yang berkesinambungan
Perbaikan yang
6. Memberikan dorongan untuk menjalankan perbaikan yang berkesinambungan Seluruh Karyawan MR & Dept Head Meeting, Briefing Setiap ada
Berkesinambungan
FM.SFT-32
No. Revisi 00
NO. Perbaikan yang

TOPIK Tujuan (Pesan Kunci) TargetKaryawan
Audience PIC
6. Seluruh MR & Dept Head Meeting,Media
Briefing Waktu
Setiap ada
Berkesinambungan
Memberikan penjelasan tentang hasil perbaikan yang berkesinambungan yang
sudah dijalankan
Identifikasi Bahaya dan Memberikan informasi mengenai bahaya dan aspek lingkungan yang harus dikelola
7. Seluruh Karyawan Dept. Head Briefing, papan info Bila ada perubahan
Aspek Lingkungan dan resiko yang ditimbulkan
Menginformasikan potensi dan ketanggapan terhadap insiden Karyawan Komite TDR Simulasi TDR Sesuai program
8. Tanggap Darurat Menginformasikan peredaran kemungkinan penyakit, cidera dan pencemaran Tamu Setiap kunjungan
Security Briefing
lingkungan yang dapat ditimbulkan Vendor awal project
Peraturan Memberikan informasi tentang perundangan kesehatan kerja MR

Perundangan dan All Dept Setiap ada
9 Personnel Legal Meeting
persyaratan lainya Seluruh karyawan perubahan
Memberikan informasi tentang perundangan keselamatan kerja
terkait K3L (jika diperlukan)
Manajemen, MR, Koord. Tim Emergency Meeting
Laporan kecelakaan Memberikan informasi mengenai kecelakaan kerja dan penyebab serta cara Karyawan Dept. Head Papan Info, Breafing
10 Bila ada kecelakaan
kerja pencegahanya
Depnaker HRD Surat
Laporan kegiatan Menginformasikan kegiatan P2K3 dan memenuhi persyaratan peraturan
11 perundangan Depnaker Sekretaris P2K3 Surat Per 3 bulan
P2K3
Isi surat, baik berupa teguran, himbauan, informasi maupun undangan
Surat masuk dari pihak
luar (Depnaker, Team P2K3, GA dan
12 Sekretaris P2K3 Surat Bila ada surat masuk
BPLHD, KLH, Dis Hub, Direksi
AURI)
Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,

Fungsi KOMUNIKASI MR
FM.SFT-32
No. Dokumen FM.QHSE - 31
No. Revisi 00

FM.QHSE-31 REV 00
No. Revisi 00
Memberikan penjelasan umum tentang persyaratan SMK3

Memberikan penekanan tentang pentingnya kesesuaian dengan peraturan dalam
Persyaratan SMK3 All employees & 1 tahun 1x (sesuai
1. menjaga Keselamatan & Kesehatan Kerja, mencegah pencemaran lingkungan MR & Project Team Training
( OHSAS 18001 ) new employees kebutuhan)
peningkatan berkelanjutan
Memberikan contoh-contoh penerapan K3L di bagian masing-masing
Papan Info
Memberikan pemahaman isi dan makna kebijakan, sasaran Mutu & K3
MR Email Briefing
Seluruh karyawan/
Kebijakan , Sasaran Security Spanduk Bila ada perubahan
2. Pekerja,Tamu
Mutu & K3 Purchasing Visitor Card Bila ada permintaan
Memberikan contoh-contoh penerapan dan relevansinya di bagian masing-masing Pemasok, Sub Cont
Safety Depart Surat Tiap ada kunjungan
Pamflet
Memberikan pemahaman isi dan makna sasaran organisasi
Memberikan penjelasan tentang apa yang harus dilakukan supaya sasaran organisasi Meeting, Intranet
Objective Target Dept. Head/ SM
dapat tercapai Karyawan/ Pekerja Laporan Bulanan
3. Program & Progres MR Setiap Bulan
Menentukan tindakan yang harus diambil jika objective tidak tercapai All Department PM & SM Meeting
pencapaiannya Safety Depart
Menjelaskan metode pemantauan dan analisanya. Email
Menjelaskan pentingnya pencapaian sasaran organisasi oleh pihak terkait
Memberikan informasi tentang pelaksanaan implementasi sistem
manajemen K3, yang meliputi :
Dept. Head MR Email, Intranet, meeting Jika ada Perubahan
a. Kompetensi, pelatihan dan kesadaran
b. Prosedur Audit Internal
c. Identifikasi Bahaya dan penilaian resiko
d. Penggunaan Alat Pelindung Diri
Pekerja dan
Penerapan dan e. Prosedur Kerja Aman ( Pekerjaan ketinggian, api, galian, listrik ) Dept. Head Lisan Briefing
Karyawan
4. Pengendalian f. Pengenalan dan pengendalian B3
Pelaksanaan g. Penggunaan LOTO
h. Pengendalian kontraktor Kontraktor User Meeting Setiap ada
i. Identifikasi dan evaluasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya. Dept Head Komite legal Meeting peraturan baru
j. Pemantauan dan pengukuran lingkungan kerja Proyek/ Office Safety Officer/P2K3 Lisan Briefing
k. Pengendalian kecelakaan kerja Laporan Kecelakaan Per 6 bulan
Safety Depart/ Tim
Karyawan/ Pekerja Per 6 bulan
l. Kesiagaan dan tanggap darurat Tanggap darurat Training / Simulasi
sesuai jadwal training
Memberikan informasi kinerja hasil pelaksanaan sistem manajemen lingkungan Manajemen dan Papan pengumuman
5. Tinjauan Manajemen MR 6 bulan sekali
Head Dept. terkait
Memberikan informasi tentang hasil tinjauan manajemen Minutes of Meeting
Memberikan pengarahan tentang pentingnya perbaikan yang berkesinambungan
Perbaikan yang
6. Memberikan dorongan untuk menjalankan perbaikan yang berkesinambungan Seluruh Karyawan MR & Dept Head Meeting, Briefing Setiap ada
Berkesinambungan
FM.SFT-31
No. Revisi 00
NO. Perbaikan yang

TOPIK Tujuan (Pesan Kunci) TargetKaryawan
Audience PIC
6. Seluruh MR & Dept Head Meeting,Media
Briefing Waktu
Setiap ada
Berkesinambungan
Memberikan penjelasan tentang hasil perbaikan yang berkesinambungan yang
sudah dijalankan
Identifikasi Bahaya dan Memberikan informasi mengenai bahaya dan aspek lingkungan yang harus dikelola
7. Seluruh Karyawan Dept. Head Briefing, papan info Bila ada perubahan
Aspek Lingkungan dan resiko yang ditimbulkan
Menginformasikan potensi dan ketanggapan terhadap insiden Karyawan Komite TDR Simulasi TDR Sesuai program
8. Tanggap Darurat Menginformasikan peredaran kemungkinan penyakit, cidera dan pencemaran Tamu Setiap kunjungan
Security Briefing
lingkungan yang dapat ditimbulkan Vendor awal project
Peraturan Memberikan informasi tentang perundangan kesehatan kerja MR

Perundangan dan All Dept Setiap ada
9 Personnel Legal Meeting
persyaratan lainya Seluruh karyawan perubahan
Memberikan informasi tentang perundangan keselamatan kerja
terkait K3L (jika diperlukan)
Manajemen, MR, Koord. Tim Emergency Meeting
Laporan kecelakaan Memberikan informasi mengenai kecelakaan kerja dan penyebab serta cara Karyawan Dept. Head Papan Info, Breafing
10 Bila ada kecelakaan
kerja pencegahanya
Depnaker HRD Surat
Laporan kegiatan Menginformasikan kegiatan P2K3 dan memenuhi persyaratan peraturan
11 perundangan Depnaker Sekretaris P2K3 Surat Per 3 bulan
P2K3
Isi surat, baik berupa teguran, himbauan, informasi maupun undangan
Surat masuk dari pihak
luar (Depnaker, Team P2K3, GA dan
12 Sekretaris P2K3 Surat Bila ada surat masuk
BPLHD, KLH, Dis Hub, Direksi
AURI)

FM.SFT-31
Dok No : FM.QHSE – 32
MATERI KOMUNIKASI DAN Revisi : 00
KONSULTASI Tgl Efektif : 03 – 10 - 2022
Initiator Komunikasi & Konsultasi : Tanggal Dibuat :
Kategori : Komunikasi / Konsultasi* Sifat Komunikasi : Rahasia / Tidak*
URAIAN MATERI
Review Materi ( Analisa dampak ) : EKSTERNAL
SM/ Dept Head Direktur
Catatan : INTERNAL
Inisiator MR
FM.QHSE – 32 REV 00
PENGUNCIAN DAN PELABELAN
Lock-Out Tag-Out (LOTO) FM.QHSE – 33 Rev. 00
Deskripsi Mesin/Peralatan atau Pekerjaan:
Jenis Penguncian Singgle Multiple
Area :
Tanggal : waktu : s/d
Sumber Energy yang ⁯ Listrik ⁯ Udara bertekan Jenis Kunci

harus di lock: ⁯ Mekanik ⁯ Beban Menggantung ⁯ Personal
Beri tanda (√) ⁯ Fluida ⁯ Lain-lain............................ ⁯ Company Lock
Waktu Mulai Waktu Selesai
No. Kunci Nama Karyawan Tanda tangan Tanda Tangan
Kerja Kerja
Peralatan Lock Out/Tag Out (LOTO) Devices (Seperti : Kunci, Rantai, Clamps, etc)
Langkah berikut harus di lakukan untuk menempatkan, membuka dan memindahkan perlatan LOTO secara aman
1. Beritahu semua orang ( Pihak Terkait ) yang terkena dampak dari penguncian (pekerja yang menggunakan peralatan, dsb)
bahwa penguncian akan dilakukan.
2. Beritahu area Owner, Main Cont bila penguncian akan menggangu operasi
3. identifikasi dan isolasi sumber energinya
4. Pasang kunci dan tagnya.
5. Lakukan pengetesan pada unit yang akan di kunci.
6. Lakukan Pekerjaan
7. Buka Kunci dan tag bila pekerjaan sudah selelsai
Re-Energizing Equipment/Machine
Sebelum start-up mesin/peralatan setelah di service/perbaikan, lakukan langkah berikut:
1. Pastikan mesin/peralatan dalam keadaan aman.
2. Beritahu personel yang terkena dampak penguncian bahwa sistem penguncian sedang di lepas dan supaya menjauh dari mesin
atau peralatan.
3. Periksa semua pengaman, pelindung sudah dipasang kembali.
4. Buka semua peralatan penguncian.
5. Buka semua energy untuk mengaktifkan mesin atau peralatan.
Personel yang betanggung jawab dalam system penguncian
Disetujui Oleh
( Foreman atau Orang yang ditunjuk)
( Foreman / Pekerja ) Main Cont / Owner *
Serahkan satu copy ke control room/Supervisor Operasi Nama: ____________________

DAFTAR LIST B 3
( BAHAN BERBAHAYA BERACUN )
NO. NAMA BARANG MERK SPESIFIKASI / Sifat BENTUK / JENIS KETERANGAN
1 Cat KANSAI 50-115-610-1063/1097/1109 CAIR
2 Cat KANSAI 50-115-207-1063/1097/1107 CAIR
3 Cat KANSAI 50-141-113-1068/1084/1107 CAIR
4 Cat KANSAI 50-115-147-1064/1099/1104 CAIR
5 Thinner JOTUN CAIR
6 Thinner
7 Lem Aibon
8 Lem PVC
9 WD
10 Afduner
11 Lem Fox
12 Solar
13 Olie & Grease
14 Contact Cleaner Distributors Choice chemichal CAIR
15 AFDUNER / THINNER KANSAI 50-115-610-1063/1097/1109 CAIR
16 CAT KANSAI 50-115-207-1063/1097/1107 CAIR
17 CAT KANSAI 50-141-113-1068/1084/1107 CAIR
18 CAT KANSAI 50-115-147-1064/1099/1104 CAIR
19 CAT JOTUN CAIR
20 CONTACT CLEANER CAIR
21 GLASSWOOL CAIR
22 GEMUK PERTAMINA CAIR
23 MEDITRAN CAIR
24 SOLAR CAIR
25 TURALIK CAIR
26 WD - 40 CAIR
BENTUK/JENIS :
~. CAIR Dibuat Diperiksa Disetujui
~. PADAT
~. SERBUK
~. GAS
~.BUTIRAN
~. PASTA FM.QHSE - 34 CONTOH REV 00
DAFTAR LIST B 3
( BAHAN BERBAHAYA BERACUN )
NO. NAMA BARANG MERK SPESIFIKASI / Sifat BENTUK / JENIS KETERANGAN
BENTUK/JENIS :
~. CAIR Dibuat Diperiksa Disetujui
~. PADAT
~. SERBUK
~. GAS
~.BUTIRAN
~. PASTA
RESUME MATERIAL SAFETY DATA SHEET
Nama Material : Wujud Material : CAIR / PADAT / SERBUK / BUTIRAN / GAS
1. Identifikasi Bahan 9. Sifat Fisik dan Kimia
2. Komponen Bahan 10. Stabilitas & Reaktifitas
3. Identifikasi Bahaya 11. Informasi Toksikologi
12. Informasi Ekologi

4. P3K
5. Pencegahan kebakaran 13. Pertimbangan Pembuangan
6. Pencegahan terhadap tumpahan

14. Informasi Transport
7. Penanganan dan Penyimpanan

15. Informasi Peraturan
8. Kontrol pemaparan / perlindungan personal 16. Informasi Lain
FM.QHSE – 35 Rev.00
REKAP DATA LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Nama Proyek :
Laporan untuk Bulan :
Umur Kecelakaan Jabatan/ Bagian tubuh yang Tempat Lost time***
No Nama Pekerja (thn) Pekerjaan** Kronologis Kejadian Cedera Perawatan
Hari Tgl Jam ( Kategori )*
Keterangan :
* Kategori Kecelakaan : ** Jabatan/Status : *** Kehilangan Jam Kerja dihitung sbb :
a. Fatality ( FI ) = Meninggal a. Foreman 1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan
b. LTI = Luka berat ( perlu Istirahat/dirawat ), b. Tukang / Welder 2. Loss Time dihitung mulai korban tidak masuk kerja, karena kebutuhan perawatan atau istirahat
c. FAI = Luka ringan ( P3K ) c. Safety Officer /Helper 3. Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam ( saat kejadian atau dalam kurun
waktu 30 hari setelah kejadian kecelakaan )
Diperiksa & Diketahui Dibuat Oleh
FM.QHSE - 36 Rev 00
LAPORAN ANOMALY
usulan atas ketidaksesuaian
Siapapun yang melihat ketidaksesuaian apapun yang berpotensi dapat berakibat terjadinya Kebakaran, Kecelakaan Kerja, Ketidaknyamanan,
Ergonomy, Sakit Akibat Kerja atau Masalah Lingkungan disarankan untuk mengisi form Anomaly ini (lebih baik bila dilampirkan photo
Nama : Hari : project :

Unit Kerja : Tanggal :
Jabatan : Waktu :
(anda tidak harus mengisi kolom ini)
NO LOKASI AKTIVITAS URAIAN HASIL PENGAMATAN USULAN /REKOMENDASI
GUNTING
LAPORAN ANOMALY
usulan atas ketidaksesuain
Siapapun yang melihat ketidaksesuaian apapun yang berpotensi dapat berakibat terjadinya Kebakaran, Kecelakaan Kerja, Ketidaknyamanan,
Ergonomy, Sakit Akibat Kerja atau Masalah Lingkungan disarankan untuk mengisi form Anomaly ini (lebih baik bila dilampirkan poto)
Nama : Hari : project :

Unit Kerja : Tanggal :
Jabatan : Waktu :
(anda tidak harus mengisi kolom ini)
NO LOKASI AKTIVITAS URAIAN HASIL PENGAMATAN KETERANGAN
FM.QHSE-37 REV 00
SCHEDULE SAFETY PATROL
Bulan : OKTOBER 2022
Tanggal
No. STATION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 WORK SHOP Plan
Actual
Plan
Actual
2 WARE HOUSE Plan
Actual
Plan
Actual
3 ELECTRIC FURNACE Plan
Actual
Plan
Actual
4 ELECTRIC SUBSTATION Plan
Actual
Plan
Actual
5 MESS BUILDING ( NEW ) Plan
Actual
Plan
Actual
6 WATER TOWER Plan
Actual
Plan
Actual
7 MILL ( ALL STATION ) Plan
Actual
Plan
Actual
FM.QHSE-38 REV 00
REPORT SAFETY PATROL
Project :
Tanggal :
Pekerjaan Saat Patrol atau Alat Kerja

No. Foto Aktivitas Pekerjaan Foto Temuan Safety Koordinator
yang Digunakan
Keterangan :
1. Kalau tidak ada temuan, ada Foto aktivitas pekerjaan.
2. Jika ada temuan, ada Foto pekerjaan dan Foto yang ditemukan.
3. Peralatan Kerja seperti :- Scissor
- Scaffolding FM.QHSE-39 Rev 00
- dll
SAFETY PERFORMANCE REPORT
PROJECT : TAHUN : 2022 PERIODE PROYEK : SEPTREMBER 2022

Jumlah Hari Kerja Jumlah Jumlah
Jumlah Man Power Kejadian Hari Hilang Krn Kecelakaan
BULAN ( Mandays ) Kecelakan Kecelakaan Keterangan
P3K
Plan Actual Plan Actual LTA > 5 hari LTA > 2 hari Fatal Terakhir
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Jumlah
Didata Disetujui
Safety Officer Site Manager

FM.QHSE-40 REV 00
FORM PEMAKAIAN ISI KOTAK OBAT P3K
Tempat Kotak Obat Area Kerja :

Bulan/tahun :
NO. TANGGAL NAMA JENIS OBAT KETERANGAN PEMAKAIAN
FM.QHSE - 41 Rev 00
LAPORAN KONDISI APAR
NAMA PROJECT / AREA : EXCELLEN SILO FERRO ALLOY - SEBUKU
BULAN :OKTOBER 2022
TGL TERAKHIR ISI

NO LOKASI PENEMPATAN NO ID Berat isi TYPE MASA BERLAKU KETERANGAN
ULANG
Site Manager Safety Officer
( ) ( )
FM.QHSE - 42 Rev 00
LAPORAN KUNJUNGAN
SAFETY KOORDINATOR
NAMA KOORDINATOR :
BULAN :
NO TANGGAL PROYEK MATERI / KEGIATAN MULAI SELESAI PARAF
* Note : Melampirkan bukti materi / kegiatan yang telah dilakukan

selama kunjungan berlangsung
Dibuat Diperiksa Disetujui
FM.QHSE - 43 Rev 00
UNTUK SITE MANAGER / PROYEK MANAGER
DATA PRIBADI :
NAMA PEKERJA :

NAMA PROJECT SEKARANG : ESF - CURING

DAN JIKA MELANGGAR PKESEPAKATAN AKAN DIBERIKAN SANKSI .
SM / PM Spv Safety QS Dept
FM.QHSE - 44 Rev 00
UNTUK KONTRAKTOR
DATA PRIBADI :
NAMA PEKERJA :

NAMA PROJECT SEKARANG : ESF - CURING
DAN JIKA MELANGGAR PKESEPAKATAN AKAN DIBERIKAN SANKSI .
QS Dept SM/PM Subcontraktor
FM.QHSE- 45 Rev 00
Form No : QSHE - 46
Rev. No : 00
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Tgl. Effektif : 01 OKTOBER 2022
Masuknya Limbah B3 ke TPS Keluarnya LB3 dari TPS SISA

No Jenis Limbah B3 Sumber limbah Jumlah limbah Maks tgl Tanggal keluar Jumlah limbah B3
Tanggal masuk Tujuan penyerahan Buku No Doc Sisa LB3 (kg)
masuk B3 B3 (kg) penyimpanan limbah B3 (kg)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
SEBUKU , …………………..2022
(___________________)
Catatan:
- Jika masuknya limbah B3 tidak perhari, maka pengisian form ini disesuaikan dgn masuknya limbah ke TPS
- Untuk kolom F batas penyimpanan di TPS 90 hari. Misal limbah jenis X masuk ke TPS tgl 1 Juni 2017, maka kolom F disi 1 September 2017 (maks penyimpanan 90 hari)
- Untuk kolom J doc dapat berupa: manifes, doc internal persh jika LB3 diserahkan ke bagian lain (utk dimanfaatkan / diolah dalam lingkungan persh sendiri)
- Setiap lembar diparaf oleh petugas yang bertanggungjawab
- Pengiriman laporan dapat melalui:
Asisten Deputi Urusan Administrasi Pengendalian Limbah B3, Kementrian Lingkungan Hidup
Gedung C lantai 2
Jl. DI Panjaitan kav 24, Jakarta Timur
no. Telp / Fax: (021) 8591114 / (021) 8514763
email: datalb3@menlh.go.id
FM.QHSE-46 REV 00
PENGECEKAN ALAT ANGKAT BERAT
MESIN WINCH MOBILE CRANE
DASAR : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA PER.05/MEN/1985
MERK : TANGGAL DIINSPEKSI :

TYPE : PANJANG SLING :
NO.SERI : DIAMETER WIRE ROOP :
JUMLAH SLING PADA
KAPACITAS WINCH : :
PULLEY
TAHUN PEMBUATAN : KAPASITAS BEBAN MAX :
NO ITEM PEMERIKSAAN OK NG KETERANGAN

1 WINCH UNIT 1 Kondisi fisik Mesin Winch tidak ada kerusakan
Kedudukan Mesin Winch pada landasan MOBILE CRANE
2
menggunakan COUNTER WEIGHT yang sesuai dan kuat
Motor listrik penggerak Winch berfungsi dengan benar
3
(kecepatan putaran, ampere,daya)
4 Apakah roda gigi pada mesin Winch berpungsi dengan baik
Apakah Winch dilengkapi dengan rem atau perangkat

5 penguncian lain yang secara efektif menahan stasioner
mesin
2 SLING Ujung tali baja pada tromol gulung harus dipasang dengan
kuat pada bagian dalam tromol dan sekurang-kurangnya
1
harus dibelit 2 kali secara penuh pada tromol saat kait
beban berada pada posisi yang paling rendah.
Apakah diameter wire roop /sling sudah sesuai dengan yang
2
dibutuhkan
Sling terbuat dari bahan baja yang kuat dan berkualitas
3
tinggi;
Sling punya factor keamanan minimal 3 ½ kali beban
4
maksimum;
5 Sling tidak ada sambungan;
Sling tidak ada simpul, belitan, kusut, berjumbai dan
6
terkupas.
Sling diberi pelumas yang tidak mengandung asam atau
7
alkali;
Tali baja dilarang digunakan jika terdapat kawat yang putus,

8
aus atau karat sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
a. 12% untuk tali baja 6 x 7 pada panjang 50 cm;

b. 20% untuk tali baja 6 x 19 pada panjang 50 cm;
c. 25% untuk tali baja 6 x 37 pada panjang 50 cm;
d. 25% untuk tali baja 6 x 61 pada panjang 50 cm;
Pemeriksaan dimaksud ayat (2) dilakukan akibat kikisan
serat yang putus, terkelupas, berjumbai, perubahan ukuran
9
panjang atau penampang tali, kerusakan pada serat,
perubahan warna dan kerusakan lainnya
3 ACCESSORIES 1 Apakah hook sudah sesuai kapasitas yang dibutuhkan

HOOK 2 Apakah hook dilengkapi dengan safety catches/latch
PULLEY Apakah pulley sudah sesuai dengan kapasitas yang
3
dibutuhkan
Bahan pulley terbuat dari bahan baja yang kuat dan
4
berkualitas tinggi;
KLEM / PENJEPIT 1 Bahan klem/penjepit harus kuat
2 Baut pengunci harus terpasang kuat
FM.QHSE-47 REV 00
MESIN WINCH MOBILE CRANE
DASAR : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA PER.05/MEN/1985
MERK : TANGGAL DIINSPEKSI :

TYPE : PANJANG SLING :
NO.SERI : DIAMETER WIRE ROOP :
JUMLAH SLING PADA
KAPACITAS WINCH : :
PULLEY
TAHUN PEMBUATAN : KAPASITAS BEBAN MAX :
NO ITEM PEMERIKSAAN OK NG KETERANGAN

4 TEST 1 Unit Winch
2 Sling
3 Beban 50% beban maksimum
75% Beban maksimum
110% Beban Maksimum
1 Lokasi Awal :
5 SKET LOKASI KERJA, PENEMPATAN CRANE DAN RADIUS ANGKAT
2 Lokasi tujuan : SSP CURING
*) Form ini berikut lampirannya harus dipasang pada area lokasi kerja
*) Form ini harus di print dalam format kertas A3 berikut dengan sket
Suplier Site Manager Safety Inspektor
FM.QHSE-47 REV 00
PENGECEKAN ALAT ANGKAT ANGKUT
( EXCAVATOR )
TANGGAL INSPEKSI : OPERATOR :
LOKASI INSPEKSI : PABRIK PEMBUAT :
MODEL : TAHUN PEMBUATAN :
NO.SERI :
NO ITEM PEMERIKSAAN OK NO KETERANGAN
1 SERTIFIKAT 1 Sertifikat Operator (SIO)

2 Sertifikat Excavator (SILO)
2 CHECK UNIT 1 Instalasi Kabel Listrik

2 Kondisi Bucket
3 Kondisi Excavator Arm
4 Kondisi Mesin
5 Kondisi Radiator
6 Kondisi Cabin Operator
7 Kondisi Track
8 Sistem Selang Hidrolik
9 Kursi operator / sabuk pengaman
3 Bagian badan Excavator 1 Bagian badan atas

2 Bagian badan bawah
3 Bagian badan belakang
4 Bagian badan rumah excavator
5 Bagian badan sebelah kanan
6 Bagian badan sebelah kiri
4 Indikator Level 1 Ampere Meter

2 tacho meter max gas
3 hour meter
4 water temperatur
5 oil temperatur
5 Alat Pengaman 1 Lampu pemadam kebakaran

2 Tombol emergency sistem
3 Kaca spion
4 Hom
5 Kotak P3K
6 Lampu pencahayaan
7 Lampu rotary
8 Cover batter
9 Rambu - rambu
10 Spark Arrestor
11 Swing Alarm
12 Cleaning glass / wiper
CATATAN :
Suplier Site Manager Safety Inspektor
FM.QHSE-48 REV 00
( CRANE )
LOKASI INSPEKSI : TYPE / MERK :

TANGGAL DIINSPEKSI : NO.SERI :
OPERATOR : KAPASITAS :
PEKERJAAN : TAHUN PEMBUATAN :
Hasil Pemeriksaan ini dilakukan sebelum dipakai bekerja, untuk memastikan bahwa peralatan layak dipakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.
RENCANA
NO ITEM KETERANGAN BAIK TIDAK PERBAIKAN REALISASI KETERANGAN
TGL TGL
1 MESIN DAN INSTRUMEN KONDISI OLI BAIK
KONDISI AIR PENUH
KONDISI TALI KIPAS BAIK
KONDISI TEMPERATUR BAIK
BAHAN BAKAR FULL
2 SERTIFIKAT SERTIFIKAT OPERATOR (SIO)
SERTFIKAT CRANE (SILO)
3 HANDLE OPERASIONAL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
4 KABIN OPERATOR BAIK, TIDAK ADA YANG RUSAK dsb
5 TELESCOPE & NOOM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
6 LIMIT BEBAN ALAT UKUR TIDAK RUSAK
7 SLING GULUNGAN RAPI, TIDAK CACAT, PENGEREMAN BAIK
8 PENGAIT SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
9 JACK BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
10 RODA & REM PENGEREMAN BAIK
11 LAMPU LAMPU DEPAN, BELAKANG, SIGN, DAN REM MENYALA
12 PERLENGKAPAN TERSEDIA KUNCI - KUNCI, BAN SEREP, DONGKRANG, DLL
13 APAR BERFUNGSI VALIDITAS BERLAKU
13 KOTAK P3K ISI LENGKAP
14 SABUK PENGAMAN TERPASANG DAN KONDISINYA BAIK
15 INDIKATOR SUDUT KONDISI SUDUT DALAM BAIK
REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN
CATATAN :
SUPPLIER SITE MANAGER SAFETY INSPEKTOR
FM.QHSE-49 REV 00
MANAJEMEN PERUBAHAN K3L
Tanggal : Inisiator Perubahan :

Dept :
Tipe Perubahan ( beri tanda √ )

Peralatan / Perlengkapan Safety ( APD ) Persyaratan Undang- undang dan peraturan
Material ( Spesifikasi, Type, Maker ) Pengetahuan dan pemahaman tentang K3L
Sistem dan Metode Kerja Instalasi Persyaratan pelanggan ( Main Con & Owner )
Tools Kerja ( Merk/ type ) Permintaan keterangan yang relevan dari pihak eksternal yang berkepentingan
Program Cleaning / 5R Komplain mengenai pekerjaan ( jasa instalasi )
Sistem dan metode handling material Program kebersihan dan Sanitasi
Sistem penyimpanan material Tingkat kualifikasi personel dan / atau alokasi tanggungjawab dan otoritas, dan /
atau struktur organisasi
Perubahan Lay Out
Kondisi lain yang berdampak terhadap Mutu dan K3L
Sebutkan :
Detail Perubahan
Alasan Perubahan
Review Sistem Manajemen

Y/N Referensi/ Komentar
yang dijadikan acuan
Apakah berdampak pada tahapan pengendalian

?
Apakah berdampak pada program pendukung

lainnya?
Apakah Pembaharuan ISO/ Sistem Manajemen

K3L perlu dilakukan ( seperti pembaharuan atau
review prosedur, IBPR, WI, Form, dll ) ?
Daftar personel yang harus diinformasikan mengenai perubahan ini guna proses review dan persetujuan :
Verifikasi Usulan Perubahan :

Nama : Tanggal Verifikasi :
Jabatan : Hasil Verifikasi :
Batas waktu sosialisasi dokumen yang berubah (dd/mm/yyyy): Tipe media sosialisasi : Safety Talk/Meeting P2K3
Review perubahan dokumen yang dimaksud : Batas waktu review (DD/MM/YY) :
Note : Lampirkan dokumen terkait
FM.QHSE-50 REV 00
Form. No : QSHE- 51
DAFTAR LIMBAH B3 Rev. No : 00
Tgl. Effektif : 01 OKTOBER 2022

Departemen :
No. JENIS LIMBAH BENTUK FISIK SUMBER LIMBAH VOLUME / BULAN PARAF PETUGAS KETERANGAN
Diketahui oleh, Diperiksa oleh, Disusun oleh,
Management Representative HSE Coordinator Manager Departemen FM.QHSE-51 REV 00

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Dibuat Oleh : Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :

Lokasi kerja : JSA No :
Pekerjaan : Revisi No :
( _______________ ) ( ________________ ) ( ______________ )
STANDAR APD
Helmet Kacamata safety Masker Ear plug / Ear mup

Sarung tangan kulit /katun Pelindung dada Sepatu safety/booth
Penutup muka Safety belt / body harnes Kedok las
Lakukan tindakan apa yang dapat digunakan untuk mengelimi-

Identifikasi potensi bahaya yang mungkin timbul
Langkah Kerja nasi atau mengurangi bahaya yang dapat menyebabkan ter-
dari setiap aktivitas kerja
jadinya kecelakaan, atau kebakaran

( _______________ ) ( ________________ ) ( ______________ )
STANDAR APD



( _______________ ) ( ________________ ) ( ______________ )
STANDAR APD



( _______________ ) ( ________________ ) ( ______________ )
STANDAR APD



Hse Plan Pt. Excellen Silo Ferroalloy (Pt. Esf)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hse Plan Pt. Excellen Silo Ferroalloy (Pt. Esf)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HSE PLAN PROYEK PT.

Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Lingkungan

LOKASI : SEBUKU SINTERING PLANT

PT. Excellen Silo Ferroalloy

PT. Excellen Silo Ferroalloy

No Inter-Dependent Action Plan Waktu PIC

1.2.2 Target Kecelakaan Kerja

1.2.3 Target Kesehatan Kerja

1.2.4 Target Lingkungan

PT. Excellen Silo Ferroalloy

2 LINGKUP DAN REFERENSI

3 STRUKTUR ORGANISASI HSE

4 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

4.1 QHSE MR (terkait proyek)

4.2 Project Manager

4.3 Site Supervisor

PT. Excellen Silo Ferroalloy

• memantau status pelaksanaan HIRA & Program K3L

5.1 Identifikasi Masalah K3L & HIRA

5.3 Toolbox Meeting & HSE Talk

5.4 Peraturan Untuk Subkontraktor

5.5 Inspeksi & Patrol

5.6 Laporan dan Analisa

PT. Excellen Silo Ferroalloy

6.1 APD (Alat Pelindung Diri).

No APD Wintec Tamu Struktur Finishing M/E

6.2 APK (Alat Pengaman Kerja)

1 Alat Pemadam kebakaran APAR

6.4 Kegiatan K3L

No Kegiatan Peserta Waktu PIC

Evakuasi Staff Pekerja Sebelum proyek Site Supervisor

PT. Excellen Silo Ferroalloy

7.1. Penanganan Sampah & Limbah.

No Jenis Sampah Indikator Contoh

7.2. Green Construction

Kebersihan dan Kerapian.

PT. Excellen Silo Ferroalloy

PT. Excellen Silo Ferroalloy

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

6. DOKUMEN DAN CATATAN TERKAIT

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

Aktivitas ( Flow Chart ) Dokumen/Catatan Keterangan /Uraian

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

IBPR akan dilakukan peninjauan/review minimal

C 4. Untuk bahaya, dampak lingkungan dan penilaian

Aktivitas ( Flow Chart ) Dokumen/Catatan Keterangan /Uraian

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

Ya 6. Hasil identifikasi bahaya yang tercantum dalam

Tidak 8. Kepala bagian & MR bertanggung jawab untuk

9. PENGISIAN IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK LINGKUNGAN DAN PENILAIAN RISIKO

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

No. Aspek Lingkungan /

Jenis dampak aspek lingkungan / bahaya K3 berdasarkan jenis aspek lingkungan /

Jenis dampak lingkungan : Perubahan pada Lingkungan seluruh/sebagian yang

Jenis dampak Bahaya K3 : Kombinasi antara keparahan dan kemungkinan terjadinya

Rutin – Non Rutin

Kategori Aspek lingkungan, Bahaya K3, ataupun kesehatan

IDENTIFIKASI BAHAYA, DAMPAK No. Revisi 00

Tingkat keparahan dari Aspek Lingkungan dan Bahaya K3 yang teridentifikasi

- Dapat ditanggulangi dengan P3K