PT SMK3 Location :

DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST

Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal, ditandatangani oleh pengusaha atau 1. Struktur Organisasi K3
pengurus dan secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta komitmen terhadap 2. Kebijakan K3 tertulis,
peningkatan K3 ? bertangagal, di tanda
tangan oleh TM
3. Surat Keputusan
Perusahaan Komitmen K3
ataupun SMK3
4. Tugas Pokok dalam
Struktur Organisasi Bidang
K3

2 1.1.2 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah melalui proses Rapat Penyusunan Kebijakan
konsultasi dengan wakil tenaga kerja ? K3
- Undangan Rapat
- Agenda Rapat
- Minutes Of Meeting
- Daftar Hadir

3 1.1.3 Apakah Perusahaan/Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 dengan cara Dokumentasi Kebijakan K3 :

menempel ditempat strategis, briefing karyawan & tamu, kontraktor, pelanggan dan - Surat Keputusan
pemasok dengan cara-cara yang tepat ? Komitmen K3 ataupun
SMK3
- Poster Kebijakan K3
- Sosialisasi Kebijakan K3
kepada Seluruh Orang
di tempat kerja
Untuk Membuktikan
Implementasi Sosialisasi tsb
perlu di lakukan interview
kepada tenaga kerja di tempat
kerja tsb

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 1

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
4 1.1.4 Apakah ada kebijakan khusus yang dibuat untuk masalah K3 yang bersifat khusus ? Dokumen Kebijakan Khusus
Perusahaan
- P4GN (Narkoba) Permen 11
Tahun 2005
- HIV/AIDS Kep.Men 68 Tahun
2004

5 1.1.5 Apakah Ada rekaman tinjau ulang kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ? - Rekomendasi Perbaikan
Kebijakan K3
- Review Kebijakan K3 secara
berkala
- Undangan Rapat
- Daftar Hadir
- Agenda Rapat
- Minutes Of Meeting
- Rekomendasi
Kebijakan
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak K3
6 1.2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan melaporkan - Struktur Organisasi
kepada semua personil yang terkait dalam Perusahaan/Plant/Division telah ditetapkan? Perusahaan
Dan telah diinformasikan/disebarluaskan serta didokumentasikan? - TUPOKSI
- Job Desc
- Manual K3
- Surat Penunjukan Ahli K3
Perusahaan ( Ahli K3
Bersertifikat,Kartu Wewenang,
SKP )
- Laporan Kegiatan K3

7 1.2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan perundangan - Struktur Organisasi P2K3
yang berlaku? (struktur organisasi; P2K3; AK3, Dokter Hyperkes, paramedis, operator) - Surat Penunjukan
- Sertifikat Kompetensi
8 1.2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab atas kinerja - Manual K3
K3 pada unit kerjanya? (Sesuai manual SMK3) - Job Desc
- Checklist Inpeksi K3
- Notulen Rapat K3

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 2

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
9 1.2.4 Apakah pengusaha atau pengurus bertanggungjawab secara penuh untuk menjamin - Visi & Misi
pelaksanaan SMK3? (Program K3 ditandatangani oleh Plant/Div. Manager). - Program K3
- Alokasi Anggaran K3

10 1.2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat telah ditetapkan - Prosedur Tanggap Darurat
dan mendapatkan latihan? (rekaman drill/safety practise & P3K) - Sertifikat pelatihan
Apakah petugas tersebut diberi tanda pengenal ? - Surat Keputusan Petugas
Tanggap Darurat
- Tanda Pengenal / Atribut
11 1.2.6 Apakah perusahaan mendapatkan saran-saran dari para Ahli dibidang K3 yang berasal - Laporan inspeksi /
dari dalam dan/atau luar perusahaan ?. rekomendasi ahli K3
- Laporan Audit Internal
- Laporan Studi Banding /
Bench Marking (Jika Ada)

12 1.2.7 Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan perusahaan/plant/division atau - Laporan Rutin Ahli K3
laporan lain yang setingkat? (termasuk action plan bila ada penyimpangan). - Data Kecelakaan
- Data Kompesasi Kecelakaan
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Apakah tinjauan ulang terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, perencanaan, - Jadwal Rapat Tinjauan
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan didokumentasikan? Management Secara Berkala
(Min 1x Setahun)
- Undangan Rapat
- Daftar Hadir
- Agenda Rapat
- Minutes Of Meeting

14 1.3.2 Apakah hasil tinjauan ulang dimasukkan dalam perencanaan tindakan manajemen? - Minutes Of Meeting
- Perencanaan Management
(Tindakan Korektif)
- Program Kerja Mencantumkan
Tindakan Korektif
- Alokasi Anggaran

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 3

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
15 1.3.3 Apakah pengurus melakukan tinjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala untuk - Jadwal Tinjauan Berkala
menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3? - Jadwal Audit Internal
- Hasil Audit Internal

1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja

16 1.4.1 Apakah keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan wakil perusahaan - Dokumen Kegiatan Konsultasi
didokumentasikan dan disebarluaskan? (Notulen rapat P2K3 atau rapat K3) TM
- Tabel Kegiatan Rapat K3
- Jadwal Rapat Konsultasi Wakil
Tenaga Kerja Dengan Top
Management
- Minutes Of Meeting SP
- Minutes Of Meeting P2K3
- Undangan Dan Daftar Hadir
Rapat
17 1.4.2 Apakah terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan² yang - SOP Konsultasi & Komunikasi
mempunyai implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & penanganan masalah; SOP K3
pemantauan lingkungan) - Form Isian Komunikasi K3
- Sekretariat Pengambilan Form

18 1.4.3 Apakah perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan perundang- - Struktur Organisasi P2K3
udangan yang berlaku? - SK Pengesahaan P2K3 dari
Disnaker Setempat
19 1.4.4 Apakah ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus? - Struktur Organisasi P2K3
- SK Pengesahaan P2K3 Dari
Disnaker Setempat
20 1.4.5 Apakah sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan peraturan perundangan yang - Struktur Organisasi
berlaku? - Sertifikat Ahli K3

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 4

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
21 1.4.6 Apakah P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur - Program K3 P2K3
untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat P2K3) - Dokumentasi Kegiatan
Program K3
22 1.4.7 Apakah susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan dinformasikan kepada seluruh - Poster Struktur Organisasi
tenaga kerja? P2K3 & Program K3 Terdapat di
beberapa lokasi tempat kerja
dan/atau Sekretariat
23 1.4.8 Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disebarluaskan di - Jadwal Rapat P2K3
tempat kerja? - Undangan Rapat
- Daftar Hadir
- Minutes Of Meeting
- Sosialisasi Minutes Of Meeting
24 1.4.9 Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan peraturan - Laporan Hasil Rapat P2K3
perundang-undangan? - Laporan Tri wulan kepada
Disnaker Setempat
- Tanda terima dari disnaker
setempat
25 1.4.10 Apakah telah dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil-wakil tenaga - Struktur Organisasi
kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 di tempat kerjanya serta diberikan - Kelompok Kerja
pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan?. - SK Penugasan Regu Kerja
(Tim P3K, Tim Penanggulangan
Kebakaran, Tim Rescue Dll)
- Sertifikat Pelatihan (Internal
dan/atau di lakukan oleh
Lembaga Pelaksana Pelatihan
yang terakreditasi sesuai
Permen 04 Tahun 1995)
26 1.4.11 Apakah susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk didokumentasikan dan - Jumlah Kelompok Kerja
diinformasikan kepada tenaga kerja? - Poster Struktur Kelompok
Kerja
- Dokumentasi Sosialisasi
Kelompok Kerja

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 5

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Apakah terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian dan - SOP HIRADC
pengendalian risiko K3? - Checklist HIRADC
- Laporan Hasil Monitoring dan
Evaluasi (MONEV)
- Program Kegiatan
Penanggulangan Resiko
28 2.1.2 Apakah identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko sebagai rencana - Surat Penunjukan
strategi K3 dilakukan oleh petugas yang berkompeten? Tim/Anggota HIRADC
- Memiliki Sertifikat Pelatihan
Manajemen Resiko
- Dokumen Hasil Manajemen
Resiko
29 2.1.3 Apakah rencana strategi K3 dibuat berdasarkan hasil tinjauan awal, identifikasi potensi - Dokumen
bahaya, penilaian, pengendalian risiko dan peraturan perundang-undangan serta Pengenda
Pengendalia
informasi K3 lain baik dari dalam maupun dari luar perusahaan? - Checklist
- Dokumen
30 2.1.4 Apakah rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk mengendalikan - Dokumen Kebijakan K3
risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan menjadi - Struktur Organisasi Pelaksana
prioritas serta menyediakan sumber daya? K3
- Alokasi Anggaran K3
- Dokumen Rekomendasi
Kebijikan K3
- Hasil Laporan Kegiatan K3
31 2.1.5 Apakah rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses, - Dokumen Kebijakan K3
proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan sasaran - Struktur Organisasi Pelaksana
yang dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber daya? K3
- Alokasi Anggaran K3
- Dokumen Rekomendasi
Kebijikan K3
- Hasil Laporan Kegiatan K3

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 6

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
32 2.1.6 Apakah rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen perusahaan? - Dokumen SMK3
- Struktur Organisasi
Management
- Dokumen Sistem
Management Lainnya
- Hasil Audit Internal
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Apakah Manual SMK3 telah dibuat yang meliputi kebijakan, tujuan, rencana dan - Manual SMK3
prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab K3 untuk semua - Prosedur K3
tingkatan dalam perusahaan? - Instruksi Kerja
- Form/Checklist Prosedur / IK
- SK Personil K3
34 2.2.2 Apakah terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau tempat - Dokumen Manual Khusus (
kerja tertentu telah dibuat? Jika dibutuhkan dibidang
khusus )
35 2.2.3 Apakah manual SMK3 mudah didapat/diperoleh oleh semua personel dalam perusahaan - System Penyimpnan Dokumen
sesuai kebutuhan? - Cara Akses Dokumen
- Bukti Distribusi Dokumen dan
System kendali dokumen

2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain dibidang K3

36 2.3.1 Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan - Cara Memperoleh dan
memahami peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan Memahami Peraturan, Standar,
lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan? Teknis, Persyaratan K3
- Interview Dengan Perwakilan
tenaga kerja di tempat kerja
- SK Petugas yang ditunjuk
untuk memberikan penjelasan
K3
37 2.3.2 Apakah telah ditetapkan penanggungjawab untuk memelihara dan mendistribusikan - SK Petugas/Personil yang
informasi terbaru mengenai peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis bertanggung jawab
dan persyaratan lain? - Daftar Jenis Informasi K3
- Bukti / Dokumentasi
Distribusi
Informasi
Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 7
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
38 2.3.3 Apakah persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis - Terdapat pada Dokumen
dan persyaratan lain yang relevan K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan Prosedur dan IK
petunjuk kerja?
39 2.3.4 Apakah perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan - Pengendalian Dokumen
persyaratan lain yang relevan dibidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur- - No Revisi Dokumen
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja?
2.4 Informasi K3 - Model dan Media Komunikasi
40 2.4.1 Apakah informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan secara ( Poster, Leaflat, Spanduk Dll )
sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok? - Dokumentasi Distribusi
Informasi K3
- Dokumentasi Kegiatan
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi bahaya, penilaian - Checklist HIRADC
dan pengendalian resiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi? - Dokumen Perancangan dan
Modifikasi HIRADC
42 3.1.2 Apakah prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian mesin dan - SOP dan IK Perancangan
peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi lainnya yang berkaitan dengan dan/atau Modifikasi telah
K3 telah dikembangkan selama perancangan dan/atau modifikasi? memperhatikan aspek K3
43 3.1.3 Apakah ada petugas yang kompeten melakukan verifikasi bahwa perancangan dan/ - Daftar personil yang
atau modifikasi memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil ditunjuk untuk melakukan
rancangan?
verifikasi aspek K3.
- Personil K3 yang
berkompeten
- Form Verifikasi Aspek K3
- Sertifikat Kompetensi
Personil

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 8

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
44 3.1.4 Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi - Dokumennya checklist
terhadap K3 diidenfikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas berupa catatan atau
yang berwenang sebelum pelaksanaan?
notulensi review
perancangan,
- checklist kesesuaian
desain dengan aspek K3,
- pengesahan rancangan
oleh petugas

3.2 Peninjauan Kontrak

45 3.2.1 Apakah ada prosedur yang mampu untuk mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3 - dokumen prosedur
bagi tenaga kerja, lingkungan dan masyarakat yang digunakan pada saat memasok identifikasi bahaya dan
barang dan jasa dalam suatu kontrak?
menilai risiko K3.
- Bentuk dokumennya bisa
berupa notulensi rapat
review sebelum kontrak
jadi,
- checklist identifikasi
aspek K3 dalam kontrak
46 3.2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap tinjauan ulang - Dilakukan oleh personil
kontrak oleh petugas yang berkompeten? dari P2K3 atau Safety
dept
- Sertifikat Kompetensi
Personil

47 3.2.3 Apakah kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat memenuhi - Bila 3.2.1 sudah ada dan
persyaratan K3 bagi pelangganan? diterapkan maka kriteria
ini tentunya otomatis akan
dipenuhi.

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 9

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
48 3.2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan? - Terdapat Dokumen /
catatan review kontrak /
checklist pemenuhan
persyaratan K3 dalam
suatu kontrak.
- Disimpan di tempat yang
sudah ditentukan

4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran - Status dokumen
dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen) bisa berupa Daftar
nomor khusus,
- Personil yang menyetujui
dokumen
- Terdapat tgl pengeluaran
dan modifikasi dimana
terjadi perubahan
- Penerimaan distribusi
dokumen harus sudah
tercantum
- Prosedur Dok Control
50 4.1.2 Apakah penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut? - Dokumen daftar distribusi
penerima dokumen
- Bukti Penerimaan
dokumen
- Prosedur Dok Control

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 10

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
51 4.1.3 Apakah dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang - Dokumen K3 edisi terbaru
ditentukan? disimpan secara
sistematis disimpan pada
lokasi yang telah
ditetapkan sebelumnya
- - Prosedur Dok Control
52 4.1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan dari penggunaannya? Apakah dokumen - Dokumen K3 edisi
usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus? yang sedang beredar
adalah dokumen
terbaru/revisi terakhir.
- Dokumen K3 yang sudah
usang, Bila disimpan
maka diberi tanda
misalkan “obselete”
- Prosedur Dok Control

4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen

53 4.2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan terhadap dokumen - Prosedur perubahan
K3? dokumen.
- Bukti catatan perubahan
54 4.2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? Apakah alasan perubahan tertera - Dokumen yang telah
dalam dokumen atau lampirannya? Apakah alasan perubahan diinformasikan kepada berubah dilampirkan
pihak terkait?
keterangan perubahan
yang dilakukan, tgl
modifikasi dan siapa yang
menyetujui perubahan
- Dan bukti diinformasikan
kepada pihak terkait.

55 4.2.3 Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang - Daftar judul dokumen K3
mencantumkan status dari setiap dokumen tersebut, dalam upaya mencegah yang dipergunakan
penggunaan dokumen yang usang? (masterlist dokumen, dan revision record)
termasuk statusnya
(misalkan revisi
keberapa)
- Prosedur Dok Control

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 11

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
56 5.1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian mencantumkan - Dokumen prosedur
informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan kualifikasi? pembelian barang atau
jasa
57 5.1.2 Apakah pembelian bahan kimia dicantumkan persyaratan MSDS dan label? - Catatan purchase order
Bila untuk sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis, standar dan yang memasukkan
peraturan peruu K3? persyaratan item K3 saat
Bila untuk jasa apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & peraturan peruu K3? pembeliannnya. (setiap
supplier)
- List MSDS
58 5.1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat - notulen meeting/input dari
keputusan pembelian untuk menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan dalam pihak user kepada
spesifikasi pembelian? Apakah hasil rekaman diinformasikan kepada tenaga kerja yang
akan menggunakannya? (Notulen rapat).
pembelian
- Daftar Hadir
- Bukti Distribusi
diinformasikan (tanda
terima distribusi
dokumen)
- Sertifikat Kompetensi
Personal
59 5.1.4 Apakah telah dipertimbangkan kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan perubahan - Catatan purchase order
terhadap prosedur kerja sebelum pembelian dan penggunaannya? yang memasukkan
persyaratan item K3
(kebutuhan pelatihan,
pasokan APD)
- Sertifikat Kompetensi
Personal
- Dok Kegiatan pelatihan
penggunaan APD
60 5.1.5 Apakah persyaratan K3 telah dievaluasi dan dijadikan pertimbangan dalam seleksi - Bukti evaluasi
pembelian? (Persyaratan Item K3)

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 12

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
61 5.2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi - Bukti Rekaman
pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist). penerimaan &
pemeriksaan barang &
Jasa
5.3 Pengendalian barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan terlebih dahulu - Bukti catatan identifikasi
diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya?
potensi bahaya &
Apakah catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini? (Identifikasi potensi Pengendalian risiko
bahaya, penilaian & pengendalian risiko)

5.4 Kemampuan Telusur Produk - Dokumen tahapan proses

63 5.4.1 Apakah semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat diidentifikasi di produksi dan instalasi.
seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3? (Manual book)
64 5.4.2 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran produk yang telah - Dokumentasi potensi
terjual, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3 dalam penggunaannya? bahaya
(Job Safety Analisis)
- Prosedur Penelusuran
prodak yang terjual
- Master Dok Kontrak
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasi potensi bahaya, menilai dan - Daftar Petugas untuk
mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja? melakukan risk
assessment yang
mempunyai Kompetensi
(sertifikat personel,
catatan pelatihan, job
desc, dll)
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, apakah upaya tersebut ditetapkan - Dokumen tingkat
melalui tingkat pengendalian risiko? pengendalian resiko (On
site JSA (Job Safety
Analisis)
- Risk Register

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 13

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
67 6.1.3 Apakah terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk - Dokumen Permit
mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari personil Co : Working at Heigth ,
yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan disahkan oleh yang berwenang di
perusahaan?
Confine Space.
68 6.1.4 Apakah peraturan perundang-undangan, standar serta pedoman tehnis yang relevan - Dokumen prosedur atau
dipatuhi pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi atau menyusun WI yang sudah
petunjuk kerja?
mempertimbangkan faktor
K3
(Co : WI pekerjaan resiko
tinggi)
69 6.1.5 Apakah terdapat sistem ijin kerja untuk jenis pekerjaan yang berisiko tinggi? - WI pekerjaan resiko tinggi

70 6.1.6 Apakah APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan secara benar serta selalu - Dokumen Daftar
dipelihara dalam kondisi layak pakai? kebutuhan APD (standar
SNI)

71 6.1.7 Apakah APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak pakai sesuai dengan - Dokumen sertifikasi
standar dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku? produk misal SNI, BS,
ISO, dll dari APD
tersebut.
- Expire Date
72 6.1.8 Apakah upaya pengendalian risiko dievaluasi atau ditinjau ulang apabila terjadi ketidak - Dokumen Risk
sesuaian atau perubahan pada proses kerja? Assesment
- Dok Monitoring Risk
Assesment
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Apakah telah dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan - Dokumen Job Des
dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang telah (item pengawasan K3,
ditentukan?
inspeksi
74 6.2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka & tingkat risiko - Dok Safety Induction /
tugas? Briefing
75 6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya - Dokumen laporan
pengendalian? inspeksi/laporan sumber
bahaya atau lainnya.

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 14

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
76 6.2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan dan pembuatan - Dokumen prosedur
laporan kecelakaan keja dan PAK, dan wajib menyerahkan laporan dan saran – saran pelaporan & penyelidikan
kepada pengurus?
kecelakaan kerja
- Dokumen pelaporan dan
hasil penyelidikan
kecelakaan yang pernah
terjadi
- Laporan Investigasi dan
analisis kecelakaan kerja
77 6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi? - Bukti Notulen (MOM)

6.3 Seleksi dan Penempatan Personil

78 6.3.1 Apakah persyaratan tugas tertentu (termasuk persyaratan kesehatan) diidentifikasi dan - Dokumen prosedur
dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja? penerimaan pegawai
- Dokumen data-data
aktifitas pemeriksaan
kesehatan karyawan
selama ini (MCU /
Medical Check Up
Reguler)

79 6.3.2 Apakah penugasan pekerjaan berdasarkan kemampuan dan keterampilan serta - Dokumen PKWT
kewenangan yang dimiliki? (Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu)
- Dok Pengawasan
pegawai baru (Short
Service Employee)
- Prosedur Penerimaan
Pegawai
6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Apakah dilakukan penilaian risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah - Dokumen Permit (izin
yang memerlukan pembatasan izin masuk? kerja khusus)
- Risk Register

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 15

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
81 6.4.2 Apakah terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan izin masuk? - Dokumen Permit (izin
kerja khusus)
82 6.4.3 Apakah tersedia fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan standar dan - Dokumen Permit (izin
pedoman tehnis? kerja khusus)
83 6.4.4 Apakah terpasang rambu-rambu K3 sesuai dengan standar dan pedoman tehnis? - Dokumen Permit (izin
kerja khusus)
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Apakah terdapat jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan - jadwal pemeliharaan
mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan yang ditetapkan oleh sarana produksi yang
peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis yang relevan?
dipergunakan di tempat
kerja.
85 6.5.2 Apakah semua cacatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, - Dokumen laporan hasil
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan pemeriksaan
produksi disimpan dan dipelihara?
pemeliharaan sarana
produksi
(disimpan ditempat yang
sudah ditentukan)
86 6.5.3 Apakah sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih berlaku sesuai  UU terkait sarana produksi
dengan persyaratan peraturan perundang-undangan dan standar?  SOP tentang penggunaan
sarana dan peralatan
produksi yang bersertifikat

 Sertifikat (Ijin/pengesahan
pemakalan) sarana produksl
yang maslh berlaku

 Jadwal monitoring terhadap

peralatan peralatan produksi

 Jadwal kadaluwarsa
sertifikat beserta Jadwal
resertifikat peralatan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 16

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
87 6.5.4 Apakah pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap perubahan a. SOP tentang penujukan dan
dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang? kusalifikasi petugas yang
kompeten dan berwenang

b. Buktl kompetensl personll

yang melakukan keglatan
perawatan sarana produksl
tsb.:
 sertiflkat,
 lisensl,
 pengalaman,

c. jika dilakukan oleh pihak ke-

3 dapat menunjukan:
 sertiflkat ahli K3 dan
lisensl (SKP) ybs

d. verifikasl laporan/berita
acara penyelesalan
pekerjaan dengan proposal
yang dlajukan apakah sama:
 proposal pengajuan
 berita acara

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 17

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
88 6.5.5 Jika terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi , apakah terdapat a. UU terkait sarana
prosedur untuk menjamin kesesuaian dengan persyaratan peraturan perundangan yang produksi antara lain :
berlaku?  bejana tekanan
(Permenaker
No.Per.01/MEN/ 1982)
 pesawat angkat dan
angkut (Permenaker
No.Per.OS/MEN/
1985)
 pesawat tenaga dan
produksi (Permenaker
No.Per.04/MEN/1985)
 pesawat uap (UU dan
Peraturan Uap 1930).

b. SOP tentang penggunaan

sarana dan peralatan
produksi yang bersertifikat

Jika Pernah dllakukan

perubahan prosedur, maka :
 revisl dokumen dan alasan
perubahan (Jadwal
kadaluwarsa sertifikat
beserta Jadwal resertifikat
peralatan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 18

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
89 6.5.6 Apakah terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan produksi a. SOP terkait prosedur
dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi persyaratan dan perlu segera diperbaiki? mengenal kegiatan
pemeliharaan dan
perbalkan sarana
produksi Prosedur
permlntaan pemeliharaan
sarana dan peralatan
produksl

b. work order form

c. rekaman keglatan darl awal
sampal akhlr atau flow
activity
 Berita acara
pemeliharaan
 Dokumentasi
 Laporan hasil
pemeliharaan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 19

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
90 6.5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (taging) bagi alat yang sudah tidak aman lagi a. SOP terkait prosedur
jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi? mengenal kegiatan
pemeliharaan dan
perbalkan sarana
produksi Prosedur
permlntaan pemeliharaan
sarana dan peralatan
produksl mencakup lock·
out dan tag-out (LOTO)

b. Penandaan pada
mesln/sarana produksl yang
sedang dlperbalkl atau rusak
(label/kartu)

c. Lihat rekaman penandaan

yang ada dan bandlngkan
dengan prosedurnya.

d. Lihat pelaksanaan di
lapangan/tempat ker]a
(label/kartu)

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 20

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
91 6.5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian pengoperasian a. SOP terkait prosedur
(lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum mengenal kegiatan
saatnya? pemeliharaan dan
perbalkan sarana
produksi Prosedur
permlntaan pemeliharaan
sarana dan peralatan
produksl mencakup lock·
out dan tag-out (LOTO)

b. Lihat Mekanisme
penguncian yang digunakan
disesuaikan dengan SOP

c. Lihat rekaman pelaksanaan

lock out yang ada dan
bandlngkan dengan
prosedurnya.
 Berita Acara lock out
 Dokumentasi
 Laporan hasil lock out
92 6.5.9 Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan kesehatan tenaga a. SOP terkait pengamanan
kerja atau orang lain yang berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat area yang dapat menjamln
proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan? pengamanan area yang saat
proses pemerlksaan,
pemeliharaan, perbalkan
dan perubahan dilakukan

b. formullr/checklist yang
digunakan terkait
pengamanan area

c. Rambu K3 yang menjamin

pengamanan area

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 21

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
93 6.5.10 Apakah ada penanggungjawab untuk menyetujui bahwa sarana dan peralatan produksi a. SOP terkait prosedur
telah aman untuk digunakan setelah prosess pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan permintaan pemeliharaan/
perubahan? perbaikan untuk menjamin
sarana yang diperbaiki
sudah aman untuk
dlgunakan kembali
b. work order form yang
telah ditanda tangani oleh
user setelah proses
perbaikan selesai dan
bentuk pencabutan LOTO
dari personil yang
berwenang.
c. (persetujuan siap operasi/
serah terima) Personll yang
berwenang sesual dokumen
prosedur dan SOP
perusahaan

6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk pada standar a. UU terkait prosedur
dan peraturan peuundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa Perusahaan dlkontrak untuk
pelayanan disediakan memenuhi persyaratan K3? memberlkan Jasa pelayanan
tertentu berdasarkan kotrak
termasuk dalam perusahaan
Jasa K3 (PJK3)
b. Dokumen kontrak
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk pada a. Surat penujukan PJK3 darl
standar dan peraturan perundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin Kemenakertrans RI.
bahwa pelayanan diberikan memenuhi persyaratan K3? b. SOP seleksl dan evaluasi
subkontraktor dimana aspek
K3 menjadi prasyarat di
dalamnya.
c. Dokumen kontrak
d. Bukti rekaman kegiatan
seleksi dan evaluasi
 Daftar hadir
 Berita Acara
 Laporan Hasil Seleksi
dan Evaluasi
Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 22
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
96 6.7.1 Apakah potensi keadaan darurat di dalam dan/atau di luar tempat kerja telah di a. SOP terkait keadaan darurat
identifikasi? Apakah prosedur keadaan darurat didokumentasikan dan diinformasikan perusahaan yang mungkin
agar diketahui oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja? terjadi (/ire, spill, ledakan,
banjir, huru-hara, dll). Hal ini
dibuktikan dengan adanya
dokumen tertulls berupa
prosedur keadaan darurat
perusahaan.

b. Daftar ldentlfikasl keadaan

darurat terjadl:
 fire,
 spill,
 ledakan,
 banjir,
 huru-hara, dll.

c. Rambu/Instruksi keadaan
darurat

d. Penerapan/Sosialisasi di
lapangan/perusahaan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 23

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
97 6.7.2 Apakah penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat didasarkan kepada hasil a. SOP terkait Prosedur
identifikasi serta diuji dan ditinjau ulang secara rutin oleh petugas yang berkompeten penyediaan alat/sarana
dan berwenang? dan prosedur keadaan
darurat

b. Simulasi
 (ada rekaman uji coba)
untuk mengatahui
sesuai atau efektif
diterapkan.
 Jadwal simulasi paling
tidak dilakukan 1x
dalam setahun atau
mengacu pada
frekwensi pelaksanaan
dalam SOP

c. Evaluasi/tinjau ulang SOP

oleh petugas yang
kompeten (dapat oleh
personil dari bagian K3
atau pihak luar, misal kerja
sama dengan Dinas
Kebakaran setempat jika
berkaitan dengan masalah
kebakaran atau konsultan
profesional K3.
 SOP
 kesiapan peralatan
 target kecepatan dan
ketetapan untuk setiap
prosedur keadaan
darurat.

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 24

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
98 6.7.3 Apakah tenaga kerja telah mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur a. SOP terkait instruksi
keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko? keadaan darurat dan
bagaimana bentuk
konfirmasi kepada seluruh
tenaga kerja perusahaan

b. instruksi keadaan darurat

dan telah dikonflrmasikan
kepada seluruh tenaga kerja
perusahaan melalui
pengecekan di lapangan /
perusahaan

c. pelatihan evakuasi
 catatan evakuasl untuk
setlap tenaga kerja
mengacu kepada SOP
terkait sesuai dengan
tingkat risiko yang ada di
perusahaan.
99 6.7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat telah ditetapkan dan diberikan pelatihan a. UU dan Sop terkait
khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja? pelatihan spesifik darurat
sesual dengan peran dan
tugasnya (damkar/P3K).

b. Pelatihan :
 daftar hadir
 sertifikat pelatihan
 catatan pelatihan
terkait.

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 25

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
100 6.7.5 Apakah instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat a. SOP terkait instruksi/prosedur
diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di keadaan darurat
perusahaan? (Ada penandaan untuk keadaan darurat spt: nomor telp. darurat,
peta, tanda exit, pintu darurat dan asembly point) b. Veriflkasl kondlsi di lapangan
dengan buktl rekaman yaltu:
 Instruksl keadaan darurat,
peta evakuasi,
 terdapat arah panah
menuju plntu keluar
terdekat & aman,
 tanda exit,
 tanda plntu darurat
menuju tltlk berkumpul
(muster/assembly point)
 yang terlihat dengan Jelas
dan terang pada Jarak
20m,
 mempunyai penerangan
minimum 10 lux.
 nomor kontak telpon,
 lnstruksl tsb jelas, slngkat
dan
 semua tenaga kerja
mengetahul dan
memahaminya.
101 6.7.6 Apakah peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat telah disediakan, 1. Daftar Peralatan
diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan persyaratan peraturan 2. Jadwal Pemeriksaan,
perundang-undangan? Pengujian, dan
Pemeliharaan
3. Catatan pemeriksaan,
pengujian dan
Pemeliharaan
4. Laporan Pemeriksaan,
Pengujian, dan
Pemeliharaan
5. Sertifikat hasil
pengujian

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 26

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
102 6.7.7 Apakah jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan alat keadaan SOP terkait jenis, jumlah,
darurat telah sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan? Apakah telah penempatan dan kemudahan
dinilai oleh petugas yang berkompeten dan berwenang? untuk mendapatkan alat
keadaan darurat

O Jenis dan Jumlah,

penempatan dan kemudahan
untuk mendapatkan alat
O Posisi alat darurat (APAR,
hydrant, kotak P3K, dll)
 jelas dlllhat,
 tldak terhalang dan
 bertanda yang mudah
dipahaml oleh tenaga
kerja,
O ketepatan dalam speslfikasi
alat yang dlsediakan
berdasarkan potensi
bahayanya.
O dinilai oleh petugas
yang
kompeten
dibidangnya
 Checklist
 Berita Acara
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan  Laporan Hasil
6.8.1 Apakah perusahaan telah mengevaluasi peralatan P3K dan menjamin bahwa sistem 1. SOP Penilaian
terkait mengevaluasi
103
P3K yang ada telah memenuhi peraturan perundangan-undangan? peralatan P3K

2. chekllst tentang kelengkapan

obat, jumlah pemakaian,
penggantian, dll.
3. Berita Acara
4. Laporan hasil evaluasi

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 27

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
104 6.8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya? Permenaker
No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja Jo.
Permenakertrans No.
Per.15/MEN/Vlll/2008 tantang
P3K di Tempat Kerja.

SOP terkait penunjukan

petugas P3K dan prosedur
pelatihan yang dilakukan
1. SK penunjukan
petugas P3K
2. Sertifikat petugas
P3K
3. Pengalaman dalam
bidang P3K

Pelatihan:
1. Jadwal pelatihan
2. Materi pelatihan
3. Absensi
4. Sertifikat hasil
pelatihan
5. Laporan hasil
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat pelatihan terkait
Prosedur/SOP
105 6.9.1 Apakah telah ditetapkan prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun pemulihan kondlsi tenaga kerja
sarana dan peralatan produksi yang mengalamikerusakan? maupun sarana dan peralatan
Apakah prosedur tersebut diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya kecelakaan produksl yang mengalami
kerja dan PAK? kerusakan.

Daftar identifikasl kerusakan

Rencana pemulihan kondisi

kerusakan dan petugas
penanggung Jawabnya.
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 28

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
106 7.1.1 Apakah pemeriksaan/inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilakukan secara teratur? 1. SOP terkait pemeriksaan/
inspeksl
2. tabel Jadwal dari hasil
laporan lnspeksl yang
telah dilakukan beberapa
waktu sebelumnya.
3. Jadwal reguler kegiatan
inspeksi.
4. cara kerja dapat
mengacu kepada Job
analisis dan hasil
ldentlfikasi bahaya
(hazard)
5. Form/checklist lnspeksl
tempat kerja dan peralatan
kerja
6. Laporan hasil inspeksi

107 7.1.2 Apakah pemeriksaan/inspeksi dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan 1. SOP terkait petugas yang
berwenang yang telah memperoleh pelatihan identifikasi bahaya? berkompeten dan
berwenang yang telah
memperoleh pelatihan
identifikasi bahaya
lnspeksi
2. SK Penunjukan Petugas
3. Sertifikat Keahlian
4. Pengalaman
5. Checklist yang dlgunakan
untk lnspeksl
108 7.1.3 Apakah pemeriksaan/inspeksi melibatkan dan mengikutsertakan tenaga kerja yang 1. Checklist inspeksi
melakukan tugas di area inspeksi untuk mendapatkan masukan? 2. Catatan inspeksi dari
tenaga kerja yang
melakukan tugas di tempat
yang dlperiksa
3. Absensi
4. Laporan Hasil inspeksi

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 29

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
109 7.1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai untuk digunakan area inspeksi? Dokumen berupa cheklist
inspeksl tempat kerja sesuai
dengan kondlsi tempat
kerjanya.

110 7.1.5 Apakah laporan pemeriksaan/inspeksi dan rekomendasi untuk tindakan perbaikan laporan hasil lnspeksl
disampaikan kepada manajemen dan P2K3 sesuai kebutuhan? dengan mengacu prosedur
inspeksi
111 7.1.6 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari SOP terkait penanggung jawab
hasil laporan pemeriksaan/inspeksi? untuk pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil laporan
pemeriksaan/inspeks.i

SK penunjukan penanggung
jawab:
1. Sertifikat Ahli K3
2. Pengalaman dalam
bidang K3
112 7.1.7 Untuk menentukan efektifitas tindakan perbaikan, apakah dilakukan pemantauan Laporan hasil inspeksi
terhadap hasil laporan pemeriksaan/inspeksi? Pemantauan:
1. Berita acara evaluasi
2. Checklist evaluasi
3. Hasil laporan evaluasi
7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja
113 7.2.1 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja secara teratur, hasilnya 1. Jadwal pemantauan
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko? 2. Checklist pemantauan
3. Hasil laporan pemantauan
114 7.2.2 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja terhadap faktor bahaya 1. Jadwal Pemantauan
fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi? 2. Berita Acara
3. Laporan hasil
pemantauan/monitoring
lingkungan kerja

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 30

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
115 7.2.3 Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas/pihak yang 1. SOP terkait
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan? pemantauan/pengukuran
lingkungan kerja dilakukan
oleh petugas/pihak yang
berkompeten dan
berwenang dari dalam
dan/atau luar perusahaan
2. SK Penunjukan
3. Sertifikat Keahlian
4. Pengalaman
7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian
116 7.3.1 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk identifikasi, kalibrasi, SOP berkaitan identifikasi,
pemeliharaan dan penyimpanan alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3? kalibrasi, pemeliharaan dan
penyimpanan alat
pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai K3
117 7.3.2 Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak yang berkompeten dan 1. kuallflkasl petugas yang
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan? melakukan kalibrasl alat
2. catatan pelatihannya
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 31

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
118 7.4.1 Apakah telah dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat O Daftar pekerjaan dengan
kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan perundang- potensi bahaya tlnggl
undangan? (ref. manajemen reslko)
O pemantauan kesehatan
tenaga kerja yang bekerja pada
tempat kerja yang mangandung
bahaya tlnggl
 Daftar,
 jadwal,
 SOP,
 rekaman pemeriksaan
kesehatan
O Pemeriksaan kesehatan
khusus sepertl
misalnya pengecekan darah
untuk melihat kontamlnasi
kadar bahan kimia, audiometri
untuk kebisingan, rontgen
untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.
 Daftar
 Jadwal
 Catatan Pemeriksaan
119 7.4.2 Apakah perusahaan telah melaksanakan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan SOP untuk pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan? Apakah telah melakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja
kesehatan tenaga kerja sesuai dengan hasil identifikasi tersebut?
program pemeriksaan
kesehatan pekerja yang
dilakukan
 Daftar
 Jadwal
 Catatan
Pemeriksaan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 32

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
120 7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai Pemeriksaan kesehatan tenaga
peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter Hyperkes) kerja dilakukan oleh dokter
perusahaan yang sesuai
dengan ketentuan Permenaker
No.Per.Ol/MEN/1976 tentang
Kewajiban Latlhan Hyperkes
Bagi Dokter Perusahaan
 surat penunjukan dari
Direktur Jenderal
Pembinaan
Pengawasan
Ketenagakerjaan
 SKP dokter yang masih
berlaku
121 7.4.4 Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan? 1. dilakukan sendiri (polikllnik
perusahaan}
 Daftar
 Jadwal
 Catatan Layanan
Kesehatan tenaga
kerja
2. jasa pihak ke Ill
 SK Penunjukan
 Daftar
 Jadwal
 Catatan Layanan
Kesehatan tenaga
kerja

122 7.4.5 1. Catatan mengenai

pemantauan kesehatan
tenagakerja

Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja (rekam medis) dibuat 2. pelaporan setiap aktifitas
sesuai peraturan? pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja

3. Laporan rekap medis

pemerlksaan kesehatan
tenaga kerja
Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 33
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan bahaya dan prosedur ini telah diketahui oleh 1. SOP pelaporan sumber
tenaga kerja? bahaya dan tenaga kerja
mengetahui cara
pelaporannya.

2. formulir pelaporan
bahaya/ketidak sesuaian

3. Sosialisasi di Lapangan
terkait prosedur pelaporan
bahaya
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja dicatat dan
dilaporkan sesuai peraturan perundang-undangan? 1. SOP terkait menjamin
bahwa semua kecelakaan
kerja dicatat dan dilaporkan
sesuai peraturan
perundang-undan

2. Catatan Kecelakaan Kerja

3. Laporan Tindak Lanjut

Catatan kecelakaan Kerja
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan
125 8.3.1 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan PAK? 1. SOP terkait pemeriksaan
dan pengkajian kecelakaan
kerja dan PAK
2. Formullr/checklist untuk
pemerlksaan
3. Laporan Hasil
PemeriksaanKesehatan
Tenaga Kerja
126 8.3.2 Apakah pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan keja dilakukan oleh petugas atau Ahli 1. SK Penunjukan
K3 yang ditunjuk atau pihak lain yang kompeten dan berwenang? 2. Sertifikat Keahlian
3. Catatan Pelatihan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 34

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
127 8.3.3 Apakah laporan pemeriksaan dan pengkajian berisikan sebab dan akibat, 1. Laporan Hasil Pemeriksaan
rekomendasi/saran dan jadwal pelaksanaan upaya perbaikan? Kesehatan Tenaga Kerja
2. Laporan Tindak Lanjut Hasil
Pemeriksaan
128 8.3.4 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan  Prosedur; yang termasuk
perbaikan? proses telah ditetapkan
penanggung jawab untuk
melaksanakan tindakan
perbaikan.
 Laporan kecelakaan kerja
129 8.3.5 Apakah tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang bekerja di tempat  Prosedur; termasuk proses
terjadinya kecelakaan? untuk mengkomunikasikan
lesson learned dari
incident
investigasi
 Laporan invetigasi kecelakaan
kerja
130 8.3.6 Apakah pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan diinfokan ke  Prosedur; termasuk
seluruh tenaga kerja? pelaksanaan tindakan perbaikan
dipantau, didokumentasikan
dan diinfokan ke seluruh tenaga
kerja dalam kurun waktu yang
telah ditentukan. Batas waktu
pelaksanaan tindakan perbaikan
harus ditentukan.
 Status laporan (closed) atau
paraf pada tindakan perbaikan
yang selesai.
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah K3 yang terjadi dan sesuai dengan  Prosedur Penanganan Masalah
peraturan perundang-undangan?
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Apakah tersedia prosedur mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko untuk penanganan  Prosedur Penanganan
secara manual dan mekanis? secara manual dan mekanis
 Laporan risk assesment
 Laporan/rekaman HIRADC

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 35

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
133 9.1.2 Apakah identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas yang  Rekaman/laporan HIRADC;
berkompeten dan berwenang? Petugas yang melakukan
verifikasi risk assesment.
 Sertifikat pelatlhan manajemen
resiko
134 9.1.3 Apakah prosedur tersebut diterapkan dan ditinjau ulang?  Prosedur Penanganan
secara manual dan mekanls
 Jadwal Maintenance alat
 Monitoring program Kerja dari
pengendalian Resiko
135 9.1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (termasuk : methode pencegahan thd  Prosedur Penanganan
kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran) secara manual dan mekanls
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
136 9.2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan pemindahan bahan dengan cara aman  Prosedur tertulis untuk
yang sesuai peraturan? penanganan terhadap
kemungkinan kerusakan,
tumpahan dan dan/atau
kebocoran
 Instruksi Kerja Form checklist
(penanganan bahan &
penyimpanan)
137 9.2.2 Apakah terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian bahan yang  Prosedur yang mencakup
dapat rusak dan kadaluarsa? penanganan terhadap sifat
bahan, khususnya kadaluwarsa
bahan (seperti pengaturan
pengeluaran dan pencatatan
masa kode bahan),
penempatan bahan sesual
dengan sifat bahan, bahan
dalam kondisi siap pakai.
 Dokumen Tanggal Produksi,
dokumen sifat bahan dll

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 36

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
138 9.2.3 Apakah ada prosedur yang menjamin bahan/limbah dibuang dengan cara aman?  Prosedur yang mencangkup
pembuangan bahan dengan
cara yang aman
 Tempat Pembuangan
Sementara
 Tempat Pembuangan
Akhir
 Dokumen/Data jenis,
jumlah, kalsifikasi Bahaya,
SOP dan IK
 Form/checklist kegiatan
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Apakah tersedia daftar BKB? Apakah ada prosedur penyimpanan, penanganan, dan  Prosedur mengenai
pemindahan BKB sesuai peraturan? (MSDS). penyimpanan, penanganan dan
pemindahan BKB dengan cara
yang aman
 List of Chemical Used
 Mengacuh kepada Kepmenaker
No.Kep.187/MEN/1999
140 9.3.2 Apakah setiap BKB dilengkapi dengan LDKB (MSDS) sesuai peraturan?  Lembar MSDS (material
safety data sheet).
 Observasi dilapangan; Rekaman
MSDS ini harus dapat ditemukan
baik di tempat yang
menyimpan maupun yang
menggunakan bahan dan
dimengerti oleh yang membaca
(misalnya dalam bahasa
Indonesia).
141 9.3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada BKB?  Observasi dilapangan :
Pemberian label pada bahan
kimia berbahaya
 Daftar BKB
 Prosedur untuk pemberian
Label

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 37

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
142 9.3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan peraturan  Observasi dilapangan :
perundangan dan standard yang berlaku? Pemberian rambu peringatan
bahaya
 Prosedur untuk pemberian
tanda Bahaya
 List of Safety Sign / Daftar
Rambu-rambu K3
143 9.3.5 Apakah terdapat petugas yang kompeten dan berwenang dalam penanganan BKB?  Observasi dilapangan :
Penanganan ditekankan
pada cara
penyimpanan
agar disesuaikan dengan sifat
reaktif bahan
 Sertifikat
 SKP petugas & SKP Ahli
 Mengacuh kepada Kepmenaker
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA No.Kep.187/MEN/1999

10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Apakah ada prosedur untuk identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,  Prosedur Pengumpulan dan
penyimpanan dan penggantian catatan K3? Apakah prosedur tersebut diterapkan ? Penggunaan Data
 Observasi dilapangan : terdapat
masterlist catatan K3 yang
minimal mancakup masa
simpan dan lokasi
penyimpanan.
145 10.1.2 Apakah ada peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis K3 yang  Prosedur mengenai
relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat? pegendalian dokumen
eksternal
 Adanya daftar undang-
undang, peraturan standar
dan pedoman teknis yang
relevan
 Daftar peraturan perundang-
undangan (List of
146 10.1.3 Apakah ada prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan  Regulation)
Prosedur mengenai
catatan? pegendalian catatan
147 10.1.4 Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan dipelihara?  Catatan peninjauan ulang dan
pemeriksaan
10.2 Data dan Laporan K3

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 38

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
148 10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa?  Data K3 perusahaan
 Tabel, Grafik/Matriks analisa
permasalahan, Indikator dan
pencegahan
149 10.2.2 Apakah laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam tempat kerja?  Laporan rutin K3
 Daftar Penyebaran
 Dipasang di Bulletin Board
pada Kerja
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
150 11.1.1 Apakah ada jadwal audit internal SMK3?  Prosedur Audit SMK3
 Jadwal Audit Internal SMK3
 Laporan Audit SMK3
 Dokumen dengan bukti 166
kriteria yang diaudit dalam
setahun
151 11.1.2 Apakah audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang independen, berkompeten dan  Dokumen pengangkatan
berwenang? Internal Auditor
 Catatan pelatihan / sertifikat
auditor SMK3 dan penunjukan
sebagai auditor Internal yang
ada).
 Hasil laporan audit internal
yang telah dilakukan selama
ini.
 Daftar / Tanda terima masing
unit yg menerima
152 11.1.3 Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen dan petugas lain yang  Daftar distribusi penerimaan
berkepentingan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan?
dokumen laporan hasil audit
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah dilaksana-  Dokumen Training Need
kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan) Analysis (TNA)

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 39

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
154 12.1.2 Apakah terdapat rencana dan program pelatihan K3 untuk semua tingkatan?  Program/matriks pelatihan
tahunan dan perusahaan
komposisi peserta
pelatihannya
155 12.1.3 Apakah jenis pelatihan K3 yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan untuk  Program/matrik pelatlhan
pengendalian potensi bahaya?
tahunan dan perusahaan
komposisi peserta
pelatihannya
156 12.1.4 Apakah pelatihan K3 dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten dan  kontrak kerja Jasa
berwenang sesuai peraturan?
training/profil company pihak
ketiga yang digunakan
jasanya untuk mengadakan
pelatihan
 SK yang masih berlaku
 Mengacuh PerMenaKer
No.Per04/MEN/1995
157 12.1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan pelatihan yang  Program/matrik pelatlhan
efektif?
tahunan dan perusahaan
komposisi peserta pelatihannya
 Observasi dilapangan :
Fasilitas pelatihan dan sumber
daya untuk kegiatan
pelatihan bersifat internal
 Daftar fasilitas Pelatihan
158 12.1.6 Apakah catatan seluruh pelatihan K3 didokumentasikan dan disimpan?  Catatan pelatihan (daftar
hadir, jadwal Daftar riwayat
pelatihan per pekerja)
 Biodata Instruktur
 Laporan Pelaksanaan
Pelatihan
 Materi Pelatihan
 Hasil Evaluasi Pelatihan

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 40

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
159 12.1.7 Apakah program pelatihan K3 ditinjau secara teratur untuk menjamin agar tetap  Lembar evaluasi terhadap
relevan dan efektif? pelaksanaan pelatihan
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
160 12.2.1 Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan  Catatan pelatihan atau seminar
yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta yang diikuti manajemen
pelaksanaan K3?
 Daftar Hadir, Jjadwal Daftar
peserta)
 Biodata Instruktur
 Sertlfikat
161 12.2.2 Apakah manajer dan supervisor(penyelia) menerima pelatihan yang sesuai dengan  Catatan pelatihan
peran dan tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)  Daftar rlwayat pelatihan
 Daftar Hadir, Jadwal Daftar
peserta)
 Biodata Instruktur
 Sertlfikat
12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Apakah semua tenaga kerja, termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan  Catatan pelatihan
diberikan pelatihan K3 agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara aman?  Daftar rlwayat pelatihan
 Daftar Hadir, Jadwal Daftar
peserta)
 Biodata Instruktur
 Sertlfikat
163 12.3.2 Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja apabila di tempat kerjanya  Catatan pelatihan
terjadi perubahan sarana produksi atau proses? (rekaman pelatihan)  Daftar rlwayat pelatihan
 Daftar Hadir, Jadwal Daftar
peserta)
 Biodata Instruktur
 Sertlfikat
 Catatan pelatihan terutama
menngenai penerapan alat
atau tempat kerja baru

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 41

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST
Auditee :No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN
164 12.3.3 Apakah diberikan pelatihan penyegaran K3 kepada semua tenaga kerja?  Catatan pelatihan penyegaran
K3
 Matrik Pelatihan Baru / refresh
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor
165 12.4.1 Apakah ada prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan taklimat  Prosedur Pemberian Taklimat
(briefing) kepada pengunjung dan mitra kerjaguna menjamin K3?  Dokumentasi Pelatihan
 Materi, Jadwal & Absensi
pelatihan pengenalan K3
 Bahan Briefing / Hand Out
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Apakah terdapat sistem yang menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi atau  Dokumen Training Need
kualifikasi sesuai peraturan perundangan utk melaksanakan tugas khusus? (daftar Analysis (TNA)
lisensi & kualifikasi, SKP Ahli K3, SIO untuk operator alat berat seperti; crane, forklift,
 Materi, Jadwal
whell loader dan ketel uap dll)
& Absensi
pelatihan pengenalan K3

 Program/matrik pelatlhan
tahunan dan perusahaan
komposlsl peserta pelatihannya
 Sertifikat, SKP, SIO
 Bahan Briefing / Hand Out

Update : 10/09/19 Auditor : Auditee : 42