GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B C D
Section 1: Leadership and Commitment
1. Komitmen Aspek K3LL Melalui Kepemimpinan / Commitment to HSE through leadership: Item 1 (a - d).
Tidak ada komitmen dari senior Aspek K3LL di delegasikan ke line Adanya bukti keterlibatan secara aktif Adanya bukti pendukung budaya
management / No commitment from management - tidak ada keterlibatan dari senior management dalam aspek aspek K3LL yang positif dimana ada
senior management langsung dari senior management / K3LL / Evidence of active senior keterlibatan secara aktif dari seluruh
HSE disciplines delegated to line management involvement in HSE tingkatan level management /
managers – no direct involvement by aspects Evidence of a positive HSE culture in
senior management senior management and at all levels

Section 2: Policy and Strategic Objectives

Kebijakan K3LL dan Ketersediannya / HSE policy documents and availability : Items 2.1 and 2.2.
Ada kebijakan K3LL tetapi tanggung Ada kebijakan K3LL dengan tanggung Ada kebijakan K3LL dengan tanggung Ada kebijakan K3LL dengan tanggung
jawab aspek K3LL tidak terlihat jelas. jawab yang jelas terkait implementasi jawab yang jelas terkait implementasi jawab yang jelas terkait implementasi
/ Policy statements exist but aspek K3LL tetapi tidak terdistribusi aspek K3LL dengan bahasa yang aspek K3LL, terdistribusi ke seluruh
responsibility for HSE is unclear. ke seluruh pekerja. / A policy mudah dimengerti tetapi tidak pekerja dan terlihat dengan jelas di
statement exists with clear terdistribusi ke seluruh pekerja. / papan pengumuman Perusahaan. /
responsibility for HSE but not in a HSE policy establishes responsibility Policy with clearly established
widely distributed document for HSE in languages easily responsibility and accountability; is
understood, but not widely distributed to all employees; and is
distributed visible on notice boards

Section 3: Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation

Proram komunikasi dan pertemuan terkait aspek K3LL / HSE communication and meeting programmes : Item 3.1 (a - c).
 GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B C D
Tidak ada keterlibatan atau Keterlibatan serta komitmen Manajemen lebih sering terlibat dan Manajemen lebih sering terlibat dan
komitmen manajemen terkait manajemen terkait dengan aspek berkomitmen dalam aspek K3LL. HSE berkomitmen dalam aspek K3LL. HSE
dengan aspek-aspek K3LL / No K3LL hanya dalam kesempatan- meeting dilaksanakan secara meeting dilaksanakan secara
management involvement or kesempatan tertentu saja seperti rutin/teratur/terjadwal pada level rutin/teratur/terjadwal dan seluruh
commitment toward HSE activity hadir dalam HSE meeting pada waktu- manajemen dan pengawas / Regular pekerja diberikan kesempatan untuk
waktu tertentu saja / Management management involvement and menyampaikan topik untuk
involvement and commitment commitment toward HSE. HSE didiskusikan secara bergiliran /
toward HSE in special occasion only, meetings performed on a regular Regular management involvement
likewise for periodic HSE meetings. basis at management and supervisor and commitment toward HSE.
level Regular HSE meetings performed and
employees are assigned topics to
discuss on a rotational basis

Pelatihan K3LL Untuk pekerja / Staff HSE training Item 3.2.

Tidak ada penyusunan rencana
pelatihan aspek K3LL / No HSE
training established
Pelatihan aspek K3LL telah disusun
tetapi tidak diimplementasikan / HSE
training established but not
implemented.
Pelatihan aspek K3LL telah disusun
dan diimplementasikan tetapi
terbatas kepada pekerja-pekerja
tertentu saja / HSE training
established and implemented but
only to a limited staff only.
Pelatihan aspek K3LL telah disusun
dan diimplementasikan kepada
seluruh pekerja yang terkait dengan
pekerjaan / HSE training established
and fully implemented to all staff
related to the work.

Kompetensi serta pelatihan aspek K3LL untuk pekerja / Employee competency and HSE training : Item 3.3. (a - b).

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada secara formal / No formal Telah disusun program formal untuk
programme selalui memperbaharui pengetahuan
aspek K3LL untuk pekerja. Instruksi
secara verbal terkait dengan
prosedur perusahaan dilakukan
hanya unutuk pekerja baru. Booklet
terkait dengan orientasi diberikan
bagi pekerja yang baru tetapi tidak
dilakukan orientasi ke lapangan oleh
pengawas / Formal program
established to update employee
knowledge on HSE.Verbal
instructions on company procedures
only for new employee. Orientation
booklet provided for new employees
but no on-the- job orientation by
supervisor
C D
Telah disusun program formal untuk
selalui memperbaharui pengetahuan
aspek K3LL untuk seluruh pekerja.
Seluruh pekerja diberikan buku
pegangan (handbook) dan pengawas
lapangan memberikan Instruksi,
penjelasan serta contoh jenis
pekerjaan yang akan dilakukan oleh
pekerja yang baru / Formal program
established and implemented for
employee and new employee on HSE.
Update employee knowledge on HSE.
Employee handbook provided and
supervisor outlines, explains and
demonstrates new employee's job
GEOTHERMAL ENERGY
Telah disusun program formal untuk
selalui memperbaharui pengetahuan
aspek K3LL untuk seluruh pekerja.
Seluruh pekerja diberikan buku
pegangan (handbook) dan pengawas
lapangan memberikan Instruksi,
penjelasan serta contoh jenis
pekerjaan yang akan dilakukan oleh
pekerja yang baru. Pengawas
melakukan pengawasan melekat
pada masing-masin g pekerja baru.
Pengawas memberikan penjelasan
terkait dengan pedoman kerja yang
aman serta keterlibatan pekerja
dalam kondisi tanggap darurat /
Formal program established and
implemented for employee and new
employee on HSE. Update employee
knowledge on HSE. Employee
handbook provided and supervisor
outlines, explains and demonstrates
new employee's job. With: follow-up
observation of the new employee's
work is also included. Supervisor has
explained to him safe practices and
emergency duties

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Pelatihan Khusus / Specialized training : Items 3.4 and 3.5.
Tidak ada penyusunan rencana Ada penyusunan rencana pelatihan
pelatihan khusus terkait aspek K3LL / khusus terkait aspek K3LL tetapi tidak
No specialized HSE training diimplementasikan / Specialized HSE
established training established but not
implemented.
Subkontraktor / Subcontractors : Item 3.6 (a - b).
C D
Ada penyusunan rencana pelatihan
khusus terkait aspek K3LL dan
diimplementasikan / Specialized HSE
training established and
implemented.
GEOTHERMAL ENERGY
Pelatihan khusus terkait aspek K3LL
disusun serta diimplementasikan
secara rutin. Juga disusun rencana
refreshment training. Perusahaan
mempekerjakan staff K3LL yang
kompeten. / Specialized HSE training
established and implemented on a
regular basis. Retraining periods are
established. Qualified HSE
professional are employed.

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada program untuk melakukan Program serta standard yang
penilaian aspek K3LL kepada digunakan penilaian aspek K3LL
subkontraktor / No assessment subkontraktor, terbatas hanya pada
program for subcontractor point-point tertentu, tetapi belum
established. diimplementasikan / Assessment
program and standards for
subcontractor are established,
covering limited area only but not
implemented yet,
Standard Kinerja aspek K3LL / HSE Performance Standards : Items 3.7 (a - b).
C D
Program serta standard yang
digunakan penilaian aspek K3LL
subkontraktor telah disusun dan
diimplementasikan / Assessment
program and standards for
subcontractor are established and
implemented.
GEOTHERMAL ENERGY
Program serta standard yang
digunakan penilaian aspek K3LL
subkontraktor sudah disusun dan
telah diimplementasikan secara
keseluruhan. Quality Assurence
termasuk dalam penilaian tersebut./
Assessment program and standards
for subcontractor are established and
fully implemented. Quality assurance
for compliance in place.

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada standard untuk penilaian Standard penilaian kinerja aspek K3LL
terhadap kinerja aspek K3LL / No HSE disusun hanya untuk tujuan terbatas
performance standards available saja dan dilakukan sebagai salah satu
pentaatan terhadap peraturan
perundangan-undangan yang berlaku
di bidang industri saja / HSE
performance standards established
for limited purposes only or partial
and in compliance with local industry
regulatory standards only.
Section 4: Hazards and Effects Management
Penilaian Bahaya serta Dampaknya / Hazards and Effects Assessment : Item 4.1.
C D
Standard penilaian kinerja aspek K3LL
disusun dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku di bidang
industri / HSE performance
standards established and in
compliance with local industry
regulatory standards .
GEOTHERMAL ENERGY
Standard penilaian kinerja aspek K3LL
disusun dan sesuai dengan peraturan
perundangan dibidang industari, baik
yang bersifat nasional maupun
internasional / HSE performance
standards established and in
compliance with local and global
industry regulatory standards.

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Sistem Manajemen K3LL Perusahaan Sistem Manajemen K3LL Perusahaan
tidak memasukkan mekanisme membuat referensi terkait dengan
penilaian terhadap bahaya serta penilaian bahaya serta dampaknya
dampaknya / Company's HSE system tetapi tidak disertai dengan
does not include hazards and effects pemahaman yang jelas untuk
assessment melaksanakannya / Company's HSE
system makes reference to the need
to assess hazards and effects but has
no comprehensive structure to carry
this out
Paparan terhadap Pekerja / Exposure of the workforce: Item 4.2.
C D
Perusahaan memasukkan metode
untuk penilaian terhadap bahaya
yang sifatnya besar (major hazard)
serta dampaknya dalam sistem
Manajemen K3LL Perusahaan /
Company's HSE system includes
methods for the assessment of major
hazards and effects
GEOTHERMAL ENERGY
Sistem Manajemen K3LL Perusahaan
memiliki metode yang luas dan
mudah dipahami untuk melakukan
penilaian terhadap seluruh jenis
bahaya aspek K3LL serta dampaknya
dan mengimplementasikannya di
dalam kontrak-kontrak kerja yang
ada / Company's HSE system has a
comprehensive set of methods for
the assessment of all HSE hazards
and effects and applies them to all of
its contracts with documentation

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Perusahaan tidak melakukan Perusahaan melakukan himbauan
himbauan secara aktif terkait dengan kepada para pekerja scara aktif
bahaya paparan kepada pekerja dan terkait dengan paparan bahaya
tidak melakukan pemantauan terbesar yang mungkin akan diterima
terhadap paparan yang mungkin akan oleh pekerja, tetapi pelaksanaan
diterima oleh pekerja. / Company pemantauan terhadap paparan
does not actively advise the tersebut dilakukan secara acak saja. /
workforce nor monitor exposure Company advises the workforce of
the major hazards that they are likely
to be exposed to but only monitors
exposure randomly
Potensi Bahaya (bahaya kimia, fisika dan biologi seperti kebisingan, radiasi, uap, asap, suhu ekstrim, dll) / Potential Hazards (chemical, physical and
biological hazards such as noise, radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.) : Item 4.3.
C D
Perusahaan memiliki metode formal
untuk melakukan pemantauan terkait
paparan bahaya terbesar yang akan
diterima pekerja / Company has
formal methods for monitoring
exposure to the major hazards
GEOTHERMAL ENERGY
Perusahaan memiliki kumpulan
metode untuk melakukan
pemantauan paparan segalan jenis
paparan yang mungkin akan diterima
pekerja (berkaitan dengan metode
penilaian bahaya serta dampaknya)
serta mengimplementasikannya
dalam seluruh kontrak pekerjaan /
Company has a set of formal
methods for monitoring exposure to
all foreseeable hazards (linked to its
hazards and effects assessment
method) and applies them to all
contracts
 GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Perusahaan tidak membuat Perusahaan membuat informasi
persyaratan khusus untuk kepada pekerja di lokasi kerja terkait
menghimbau pekerja tentang adanya dengan sifat-sifat dari potensi bahaya
potensi bahaya di sekeliling mereka / yang ada tetapi tidak ada tindak
Company makes no special provision lanjut nyata / Company provides
for advising the workforce about information to workforce in the
properties of potential hazards workplace on properties of potential
hazards but has no active follow-up
C D
Perusahaan memberikan informasi-
informasi terkait dengan potensi
bahaya di tempat kerja kepada
masing-masing pekerja sebelum
mereka memulai pekerjaan /
Company distributes information to
individuals in the workforce at start
of their involvement on-site
Perusahaan melakukan
pemutakhiran terkait dengan data-
data sifat dari seluruh potensi bahaya
yang ada serta
mengimplementasikannya dalam
kontrak-kontrak kerja yang ada dan
Perusahaan memiliki metode formal
untuk menyampaikan informasi
tersebut kepada seluruh pekerja
serta melakukan petaihan untuk
menanggulanginya, dll / Company
maintains a database of the
properties of all potential hazards
encountered in its contracts and has
formal methods of information
distribution to all personnel and
trains its workforce in handling, etc.

Alat Pelindung Diri / Personal protective equipment : Item 4.4 (a – d)

 GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B C D
Alat Pelindung Diri standard Penilaian terhadap persyaratan APD Perusahaan melakukan penilaian Prosedur memiliki prosedur-prosedur
diberikan kepada para pekerja tetapi dilakukan secara formal tetapi hanya akan kebutuhan APD pekerja tetapi untuk melakukan penilaian terkait
tidak ada prosedur perusahaan yang ada sedikit usaha yang dilakukan hanya melakukan pemeriksaan dengan pemantauan persyaratan
mengatur cara penilaian terkait untuk meyakinkan penggunaan APD secara random terkait dengan seluruh APD, penggunaannya dan
kebutuhan APD masing-masing yang benar / PPE requirements penggunaannya / PPE requirements kebutuhan untuk penggantian APD.
pekerja / Basic PPE provided to formally assessed but little effort formally assessed with spot checks Stok persedian APD terpantau, dan
personnel but no corporate made to ensure correct usage on usage dijaga untuk selalu berada diatas
procedure for assessing individual kebutuhan APD yang diminta.
needs Pelatihan penggunaan APD juga
dilakukan . / Procedures in place to
assess all PPE requirements monitor
and enforce usage and replacement
needs. Stock inventories monitored,
kept above demand levels. Training
in use provided where needed

Pengelolaan Limbah / Waste management : Item 4.5 (a – f)


KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Perusahaan tidak memiliki metode Perushaan memiliki prosedur umum
formal untuk pengaturan terkait untuk pembuangan limbah /
dengan limbah / Company has no Company has general procedures for
formal methods for the control of waste disposal
waste
Industrial Hygiene Items 4.6
C D
Perusahaan memiliki prosedur-
prosedur untuk pembuangan masing-
masing kategori utama dari limbah di
lokasi kerja tetapi tidak memiliki
ketentuan untuk meminimalisasi
dampaknya terhadap lingkungan
sekitar / Company has procedures
for the disposal of each of the main
categories of site wastes but makes
no provision for minimizing
environmental impact
GEOTHERMAL ENERGY
Perusahaan memiliki sistem formal
untuk pengelolaan limbah (termasuk
didalamnya proses identifikasi,
minimalisasi serta klarifikasi), yang
dilakukan untuk meminimalkan
dampak terhadap lingkungan di
sekitarnya / Company has a formal
system for waste management
(including identification,
minimization and classification),
which actively seeks to minimize
environmental impact

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada prosedur terkait dengan Prosedur Industrial Hygiene ada
Industrial Hygiene / No Industrial tetapi tidak diimplementasikan /
Hygiene procedure exists. Basic procedure exists but is not
enforced.
Alkohol dan obat-obatan terlarang / Alcohol and Drugs Items 4 .7
C D
Prosedur Industrial Hygiene ada dan
pengenalan potensi bahaya terkait
dengan Industrial Hygiene sudah ada
tetapi tidak ada tindak lanjut. / A
procedure exists and recognizes
hazards but is not followed up.
GEOTHERMAL ENERGY
Prosedur Industrial Hygiene ada
dimana prosedur tersebut mengatur
operasional pekerjaan guna
meminimalkan dampaknya terhadap
kesehatan pekerja sehingga
mencipkatan lingkungan kerja yang
baik. / A procedure exists which
manages operations to minimize
human health impacts providing a
workplace free of recognized health

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada prosedur tertulis terkait Perusahaan memiliki prosedur
alkohol dan obat-obatan terlarang / tertulis terkait alkohol dan obat-
No alcohol and drugs procedure obatan terlarang tetapi tidak
written terdistribusikan kepada pekerja / An
alcohol and drugs procedure
statement exists but not in a widely
distributed document
Section 5: Planning and Procedures
Prosedur K3LL atau Operasional Perusahaan / HSE or operations manuals : Item 5.1 (a – b)
C D
Perusahaan memiliki prosedur
tertulis terkait alkohol dan obat-
obatan terlarang lengkap dengan
responsibility dan accountability, dan
terdistribusi kepada para pekerja. /
An alcohol and drugs procedure
includes establishing responsibility
and accountability, and widely
distributed
GEOTHERMAL ENERGY
Perusahaan memiliki prosedur
tertulis terkait alkohol dan obat-
obatan terlarang lengkap dengan
responsibility dan accountability
serta tindakan disiplin yang diberikan
jika melakukan pelanggaran,
terdistribusi kepada seluruh pekerja
dan terpampang dalam papan
pengumuman / Drugs procedure
with clearly established
responsibility, accountability, and
disciplinary clause is distributed to all
employees; and is visible on notice
boards

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Perusahaan tidak memiliki Prosedur / Perusahaan memiliki Prosedur /
manual terkait K3LL / No HSE manual terkait K3LL / Basic HSE
procedures / manual is available procedures/manual exist
Pengawasan serta perawatan peralatan / Equipment control and maintenance : Item 5.2
C D
Kontraktor memiliki prosedur /
manual tertulis yang melingkupi
seluruh operasional perusahaan yang
memiliki potensi bahaya /
Contractor has written HSE
procedures/manual to cover all
hazardous operations
GEOTHERMAL ENERGY
Kontraktor memiliki prosedur-
prosedur yang meliputi seluruh
tindakan-tindakan pencegahan /
manual terkait dengan aspek-aspek
K3LL, persyaratan-persyaratan
khusus HSE Plan kontraktor yang
dilengkapi dengan sistem
pembaharuan serta serta distribusi
kepada para pekerja / Contractor has
procedures to cover all HSE
precautions/manual, typical
contractor HSE Plan requirements
with a system of updating and
dissemination to employees

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Perusahaan tidak memiliki program Program dijalankan berdasarkan
untuk memastikan pengawasan serta sumber dari luar, sebagai contoh
perawatan bangunan dan/atau perusahaan jasa inspeksi teknik.
peralatan / No defined programme Pengawasan pelaksanaan inspeksi
to ensure control and maintenance dari peralatan terbatas pada pekerja
of plant and / or equipment yang ada dilapangan saja / Program
relies on outside sources, i.e.
company inspections. Supervisory
inspection of equipment confined to
worksite personnel only
Pengelolaan Keselamatan Berkendara / Transport Safety Management : Item 5.3
C D
Ada program tertulis yang
menekankan kepada acuan bagi
tugas pengawasan, tanggung jawab,
frekuensi pelaksanaan dan tindak
lanjut yang diperlukan / A written
programme outlining supervisory
guidelines, responsibilities, frequency
and follow-up is in effect
GEOTHERMAL ENERGY
Ada program tertulis yang
menekankan kepada acuan bagi
tugas pengawasan, tanggung jawab,
frekuensi pelaksanaan dan tindak
lanjut yang diperlukan. Inspeksi
secara periodik dilakukan oleh top
level manajemen atau tim inspeksi
yang terdiri dari para spesialis / In
addition to C, periodic inspections
conducted by top management or by
teams of specialists

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada perhatian khusus yang Keselamatan berkendara dipandang
diberikan terhadap keselamatan sebagai sesuatu yang penting tetapi
berkendara sebagai salah satu diserahkan kepada masing-masing
aktivitas yang memiliki potensi manajer / pengawas untuk
bahaya / No special attention paid to menerapkannya / Importance of
transport safety as an area of transport safety acknowledged but
hazardous activities left to core business
managers/supervisors to enact
individually
Prosedur operasi pengangkatan / Lifting Operation Procedure : Item 5.4, (if applicable)
C D
Perusahaan memiliki strategi
keselamatan berkendara secara
umum dengan membuat prosedur-
prosedur yang ditujukan ke bagian-
bagian tertentu yang menjadi
permasalahan / Company has a
general management strategy with
some procedures for its component
issues
GEOTHERMAL ENERGY
Perusahaan memiliki strategi
keselamatan berkendara yang
lengkap dan memiliki kumpulan
perencanaan-perencanaan serta
prosedur-prosedur yang meliputi
kendaraan, pengemudi dan
pengaturan waktu pengoperasian. /
Company has a complete strategy
and set of plans and procedures
covering vehicles, drivers and
operations management
 GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B C D
Tidak ada Ada prosedur umum untuk Prosedur tertulis untuk operasi Tersedia suatu sistem yang
manual/prosedur/pedoman/instruksi pengendalian operasional pekerjaan pengangkatan tersedia dan comprehensive untuk pengendalian
untuk pengendalian operasional pengangkatan / Basic procedures for diimplementasikan / Standard operasional, termasuk didalamnya
pekerjaan pengangkatan / No work control of lifting operations written procedures for lifting operasi pengangkatan dan secara
manual/procedures/ exist operations are available and terus menerus dikelola agar dapat
guidelines/instructions for work implemented memenuhi persyaratan perundangan
control of lifting operations are baik lokal maupun internasional / A
available comprehensive system for work
controls, including lifting operations
is available and continually
maintained to comply with local
regulations and related internation

Jadwal pemeliharaan alat angkat / Maintenance Schedule of Lifting Operation Equipments : Item 5.5, (if applicable)

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada program inspeksi, Ada program umum terkait inspeksi,
pengujian, perawatan atau sertifikasi pengujian, perawatan atau sertifikasi
untuk alat angkat / No inspection, untuk alat angkat / Basic programs
testing, maintenance or certification for inspection, testing, maintenance
programs for lifting equipment are and certifications for lifting
available equipment exist
Kompetensi pekerja terkait dengan operasi pengangkatan / Competency of Lifting Operation Personnel : Item 5.6, (if applicable)
C D
Standard program inspeksi,
pengujian, perawatan atau sertifikasi
untuk alat angkat telah tersedia,
termasuk didalammnya implementasi
terkait dengan color coding /
Standard programs for inspection,
testing, maintenance and
certifications for lifting equipment
are available including color coding is
implemented
GEOTHERMAL ENERGY
Ada sistem yang comprehensive serta
tersedia struktur organisasi untuk
memastikan bahwa program
inspeksi, pengujian, perawatan atau
sertifikasi untuk alat angkat telah
terlaksana sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku / A
comprehensive system and
organization is available to ensure
that the program for inspection,
testing, maintenance and
certifications of lifting operation
equipments is properly implemented
in accordance with the local
regulations and related industrial
standards.

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada bukti tertluis yang Ada bukti tertulis terkait dengan
memperlihatkan tugas, pelatihan tugas utama, pelatihan dan penilaian
serta penilaian kompetensi dari kompetensi seluruh pekerja yang
seluruh pekerja yang terlibat dalam terlibat dalam operasional
operasional pengangkatan / The pengangkatan / Basic assignments,
lifting team displays no evidence of training, and competency
clear assignments, training or assessments for the lifting team exist
competency assessments
Section 6: Implementation and Performance Monitoring
Manajemen dan pemantauan kinerja dari pekerjaan / Management and performance monitoring of work activities : Items 6.1 (a – c)
C D
Tugas dan tanggung jawab dari
pekerja yang terlibat operasional
pengangkatan sudah sangat jelas.
Pelatihan formal serta sertifikasi dari
pekerja dan penilaian kompetensi
ada dan dilaksanakan / Roles and
responsibilities of involved parties in
lifting operations are clear. Formal
training and certifications for key
persons and competency assessment
are available and implemented
GEOTHERMAL ENERGY
Tugas dan tanggung jawab dari
pekerja yang terlibat operasional
pengangkatan sudah sangat jelas.
Pelatihan formal serta sertifikasi dari
pekerja dan penilaian kompetensi
ada dan dilaksanakan. Pelatihan
formal serta sertifikasi pekerja sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku, maupun standard industri
terkait / In addition to C, the formal
training and certifications for al
related persons comply with the local
regulations;related industrial
standards are maintained.
 GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada sistem formal untuk Dilakukan penilaian kinerja aspek
penilaian kinerja aspek K3LL / No K3LL secara informal / sewaktu-
system for formally monitoring HSE waktu saja / Informal/incidental
performance at all monitoring HSE performance only
C D
Perusahaan memiliki sistem penilaian
kinerja aspek K3LL dalam point-point
tertentu saja / Company has a
system for monitoring HSE
performance in key areas
Perusahaan memiliki sistem penilaian
kinerja aspek K3LL yang
comprehensive di seluruh bidang
penilaian dilengkapi dengan
mekanisme feedback kepada para
pekerja untuk peningkatan serta
pemberian penghargaan jika apa
yang menjadi target dapat terpenuhi
/ Company has a comprehensive
system for monitoring performance
in all areas with feedback to
employers for improvement and has
received awards for achievement

Pelaporan Insiden / Kejadian Berbahaya Yang Wajib Dilakukan, Rekomendasi-rekomendasi Perbaikan dan Larangan-larangan / Statutory notifiable
incidents, dangerous occurrences, improvement requirements and prohibition notices : Items 6.2
Terjadi lebih dari 1 kejadian Major Terjadi 1 kejadian Major Incident Hanya terjadi Minor Incident saja / Tidak ada kejadian dalam 5 (lima)
Incident dalam 5 (lima) tahun dalam 5 (lima) tahun terakhir / One Occurrences relate to minor tahun terakhir / No occurrences in
terakhir / More than one occurrence occurrence of a major incident in the incident(s) only the last five years
of major incident in last five years last five years

Catatan terkait kinerja aspek / K3LL HSE Performance records (Latest year injury rate comparison to contractor's three preceding years average) : Item 6.3
(a - c)
 GEOTHERMAL ENERGY

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI

PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B C D
Kontraktor memberikan informasi Rate tidak mengalami peningkatan / Hanya menunjukkan minor rate yang Rate terus meningkat lebih dari 20%
yang tidak mencukupi untuk Rate is not improving mengalami peningkatan / Shows only per tahun / Rate steadily improving
menentukan rate atau peningkatan minor rate improvement by more than 20 per cent per year
rate / Contractor supplied
insufficient information to establish
rate or rate increases

Investigasi Serta Pelaporan Insiden / Incident Investigation and reporting : Item 6.4 (a - b)
Prosedur terkait tersedia namun
temuan-temuan hasil investigasi
tidak dikomunikasikan / Procedure
are available but Findings not
generally communicated
Prosedure terkait tersedia, temuan- Prosedur terkait tersedia dan temuan- Prosedur terkait tersedia dan temuan-
temuan dikomunikasikan ke pekerja temuan dikomunikasikan kepada temuan dikomunikasikan kepada
tertentu hanya melalui memo seluruh pekerja melalui seluruh pekerja melalui
internal perusahaan yang terbatas pemberitahuan/pengumuman khusus pemberitahuan/pengumuman khusus
atau media sejenis lainnya / dari Perusahaan / Procedure are dari Perusahaan dilengkapi dengan
Procedure are available and Findings available and Findings kesimpulan untuk meningkatkan
communicated to key personnel only communicated to all employees via kinerja aspek K3LL / As in C but with
via limited company internal memo specific company notice the addition of details of implication
or similar media for improving HSE performance

Section 7: Auditing and Review

Auditing: Item 7 (a - c)

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Proses audit dilakukan sepintas lalu Dokumen K3LL Perusahaan
saja - Audit tidak tercantum secara didalamnya terdapat referensi terkait
jelas dalam dokumen K3LL / Audit proses audit tetapi tidak menjelaskan
process is cursory only - HSE secara spesifik tentang jadwal serta
documents are not explicit about ruang lingkup proses audit /
auditing Company HSE documents include
reference to auditing but there are
no specific details about scheduling
and coverage
Section 8: Emergency Response Procedure
Prosedur Tanggap Darurat / Emergency Response Procedure : Item 8
C D
Dokumen K3LL Perusahaan
didalamnya terdapat referensi terkait
proses audit dilengkapi dengan
penjelasan secara spesifik tentang
jadwal serta ruang lingkup proses
audit / Company HSE documents
include details of how auditing is to
be implemented with
schedules/coverage for the key areas
GEOTHERMAL ENERGY
Dokumen K3LL Perusahaan
didalamnya terdapat referensi terkait
proses audit dilengkapi dengan
penjelasan secara spesifik tentang
jadwal serta ruang lingkup proses
audit dan juga peranan manajemen
dalam proses audit serta pengawasan
tindak lanjut hasil audit / As in C but
additionally specifies management's
role in audit and follow-up on action
items

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ada prosedur tertulis terkait Memiliki prosedur yang sifatnya
Tanggap Darurat / No written sangat dasar atau umum / Basic
Emergency Response. procedures only.
Section 9: HSE Management - Additional Features
Keanggotaan dalam suatu asosiasi / Membership of Associations : Item 9
C D
Prosedur Tanggap Darurat tertulis
untuk beberapa jenis skenario yang
sifatnya besar seperti
kebakaran/ledakan, H2S, evakuasi,
terpaparnya gas beracun dan
material yang mudah terbakar serta
tanggap darurat medis. Tidak ada
persyaratan terkait jumlah
pelaksanaan latihan kondisi tanggap
darurat / Emergency procedures
written for major scenarios, e.g.
fires/explosions, H2S, evacuation,
release of toxic or flammable
materials and medical emergencies.
No requirements established for drill
frequencies.
GEOTHERMAL ENERGY
Prosedur Tanggap Darurat tertulis
untuk beberapa jenis skenario yang
sifatnya besar seperti
kebakaran/ledakan, H2S, evakuasi,
terpaparnya gas beracun dan
material yang mudah terbakar serta
tanggap darurat medis. Prosedur
tanggap darurat disarikan dalam
manual yang didistribusikan ke
seluruh pekerja. Jumlah pelaksanaan
latihan keadaan tanggap darurat juga
telah ditetapkan . / Emergency
procedures written for major
scenarios, e.g. fires/explosions, H2S,
evacuation, release of toxic or
flammable materials and medical
emergencies. Procedures
documented in an Emergency
Procedures Manual, which is widely
distributed. Frequency of conducting
drills established.

KRITERIA EVALUASI UNTUK PROSES PRA-KUALIFIKASI
PRE-QUALIFICATION EVALUATION CRITERIA
A B
Tidak ikut serta asosiasi / No Perusahaan memiliki keanggotaan
memberships paling sedikit dalam 1 (satu) asosiasi,
tetapi asosiasi yang dimaksud tidak
menitikberatkan pada aspek K3LL /
Company has Membership of at least
one association but with no
prominence given to HSE
GEOTHERMAL ENERGY
C D
Perusahaan memiliki keanggotaan Perusahaan berpartisipasi aktif
paling sedikit dalam 1 (satu) asosiasi minimal dalam 1 (satu) asosiasi yang
yang menitikberatkan pada aspek menitikberatkan pada aspek K3LL /
K3LL / Company is a member of at Company is an active participant in
least one HSE association at least one HSE association
 GEOTHERMAL ENERGY

PRE-QUALIFICATION SCORING SHEET

Contractor :
Address :
Date :

A B C D Subtotal Factor Total

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT 0 4 8 12

Subtotal x1

SECTION 2 – POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES

SECTION2 – ITEM 2 .1 0 4 8 12
SECTION2 – ITEM 2 .2 0 4 8 12
Subtotal x 1/2

SECTION 3 – ORGANIZATION, RESPONSIBILITY,

RESOURCES, STANDARDS AND DOCUMENTATION
SECTION 3 – ITEM 3 .1 (A – B) 0 4 8 12
SECTION 3 – ITEM 3 .2 0 4 8 12
SECTION 3 – ITEM 3 .3 (A - B) 0 4 8 12
SECTION 3 – ITEM 3 .4 0 4 8 12
SECTION 3 – ITEM 3.5 0 4 8 12
SECTION 3 – ITEM 3 .6 (A – B) 0 4 8 12
SECTION 3 – ITEM 3 .7 (A – B) 0 4 8 12
Subtotal x 1/7

SECTION 4 – HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT

SECTION 4 – ITEM 4 .1 0 4 8 12
SECTION 4 – ITEM 4 .2 0 4 8 12
SECTION 4 – ITEM 4 .3 0 4 8 12
SECTION 4 – ITEM 4 .4 0 4 8 12
SECTION 4 – ITEM 4 .5 0 4 8 12
SECTION 4 – ITEM 4 .6 0 4 8 12
SECTION 4 – ITEM 4 .7 0 4 8 12
Subtotal x 1/7
TOTAL (SECT 1-SECT 4)

SECTION 5 – PLANNING AND PROCEDURE

SECTION 5 – ITEM 5 .1) (A - B) 0 4 8 12
SECTION 5 – ITEM 5 .2 0 4 8 12
SECTION 5 – ITEM 5 .3 0 4 8 12
SECTION 5 – ITEM 5 .4, (IF APPLICABLE) 0 4 8 12
SECTION 5 – ITEM 5 .5, (IF APPLICABLE) 0 4 8 12
SECTION 5 – ITEM 5 .6, (IF APPLICABLE) 0 4 8 12
SUBTOTAL IF LIFTING OPERATION IS NOT APPLICABLE x 1/3
SUBTOTAL IF LIFTING OPERATION IS APPLICABLE x 1/6

SECTION 6 – IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE

MONITORING
SECTION 6 – ITEM 6 .1 (A – C) 0 4 8 12
SECTION 6 – ITEM 6 .2 0 4 8 12
SECTION 6 – ITEM 6 3 (A – C) 0 4 8 12
SECTION 6 – ITEM 6 .4 (A – B) 0 4 8 12
Subtotal x 1/4

SECTION 7 – AUDIT AND REVIEW 0 3 7 10

Subtotal x1
SECTION 8 - EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE 0 3 7 10
Subtotal x1

SECTION 9 - HSE MANAGEMENT - ADDITIONAL

0 3 7 10
FEATURES
Subtotal x1

TOTAL RATING (SECT 1 - SECT 9)

SUMMARY
The numerical values below are the weighted ratings calculated above. The total represents the overall score for the Contractor.

TOTAL RATING _____________*)

EVALUATED BY :

__________________________ __________________________

FOR A BIDDER TO QUALIFY AS ACCEPTABLE, THE TOTAL RATING MUST BE EQUAL OR MORE THAN 56.0 IF INSUFFICIENT
NUMBERS OF BIDDERs ARE QUALIFIED, SELECTION SHALL BE MADE FROM THE FIVE BIDDERS HAVING THE HIGHEST TOTAL
RATING, PROVIDED THAT THE PRIMARY FACTORS THEREOF MUST BE THE HIGHEST RELATIVE TO THE OTHER BIDDERS‟ PRIMARY
FACTORS.