DAFTAR PERIKSA

PRAKUALIFIKASI CSMS

NO ITEM YA TDK KETERANGAN

1. KOMITMEN MANAJEMEN

a Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan kebijakan HSE

kebijakan HSE? yang masih berlaku (mandatory)

b Apakah kebijakan HSE tsb sudah Jika ya, lampirkan program

disosialisasikan & dipahami oleh seluruh sosialisasi
pekerja?

c Apakah kebijakan HSE tsb ditanda tangani Jika ya, lampirkan kebijakan HSE
pimpinan tertinggi? yang masih berlaku

d Apakah kebijakan HSE tersebut secara Jika ya, lampirkan buktinya

berkala di review/dimutakhirkan sesuai
kondisi internal & eksternal perusahaan?

e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai Jika ya, lampirkan lengkap dgn

organisasi HSE? uraian kerja (Job Description)

f Apakah perusahaan saudara memiliki program Jika ya, lampirkan program tersebut
Inspeksi Manajemen HSE?

g Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen HSE Jika ya, lampirkan buktinya
selalu ditindak lanjuti?

h Apakah dalam setiap rapat manajemen Jika ya, lampirkan buktinya

aspek HSE selalu dibahas?

i Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan buktinya

menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang
HSE?

j Apakah perusahaan saudara memiliki program Jika ya, lampirkan program tsb
kampanye HSE?

k Apakah perusahaan saudara melaksanakan Jika ya, lampirkan buktinya

audit HSE pada setiap pekerjaan?

2. PEMBINAAN

a Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan program tsb

program pembelajaran/ pelatihan (teori &
praktek) HSE?

b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan program

memiliki program pelatihan tersebut.
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

2. PEMBINAAN

c Apakah perusahaan saudara mempunyai program Jika ya, lampirkan

orientasi HSE bagi karyawan baru? program tersebut.

d Apakah Perusahaan Saudara melakukan Jika ya, lampirkan

pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja? buktinya (mandatory)

e Apakah perusahaan Saudara melakukan Jika ya, lampirkan

pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala? buktinya (mandatory)

f Apakah perusahaan saudara memberikan Jika ya, lampirkan

kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti buktinya
seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan
aspek HSE?

3. PROSEDUR

a Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan

prosedur keadaan darurat? prosedur tsb

b Apakah prosedur keadaan darurat sudah —

dipahami oleh semua pekerja?

c Apakah perusahaan saudara mempunyai program Jika ya lampirkan

pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi program tersebut.
keadaan darurat?

d Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Jika ya lampirkan

pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan prosedur dan
(P3K)? program tersebut.

e Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan

prosedur pelaporan insiden HSE? prosedur tersebut.
(mandatory)

f Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya lampirkan

prosedur investigasi kecelakaan HSE? prosedur tersebut.

g Apakah perusahaan saudara mempunyai Jika ya, lampirkan

Standard Operating Prosedur (SOP) semua SOP tersebut.
peralatan? (mandatory)
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

3 PROSEDUR

h Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur Jika ya lampirkan

pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan prosedur tersebut
pembongkaran berbagai material kebutuhan
operasional yang memperhatikan aspek HSE?

i Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Jika ya lampirkan

penanganan, pengangkutan dan penyimpanan prosedur tersebut.
limbah bahan berbahaya dan beracun?

j Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Jika ya lampirkan

penanganan limbah padat, limbah cair, emisi? prosedur tersebut.
(mandatory)

k Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

keadaan darurat (penangaan infeksi nosokomial)
dan sudah di pahami oleh semua pekerja?

l Apakah perusahaan saudara mempunyai program Jika ya lampirkan

pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi program tersebut.
keadaan darurat?

m Apakah perusahaan saudara mempunyai program Jika ya lampirkan

gerakan hidup sehat? program tersebut.

n Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan

prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan prosedur tsb
lalulintas?

o Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan

prosedur/peraturan larangan pemakaian obat- prosedur tsb
obat terlarang & minuman keras?

p Apakah perusahaan saudara memiliki Jika ya, lampirkan daftar

buku/referensi (standard, kumpulan peraturan buku standard tersebut
perundangan) tentang HSE
NO ITEM YA TDK KETERANGAN

4 PERALATAN

a Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan Jika ya, lampirkan

mensertifikasi secara rutin semua peralatan sertifikat atau hasil
operasional? pemeriksaan

b Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung Jika ya, lampirkan

diri (APD)? daftar APD

c Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat Jika ya, lampirkan

pelindung diri pada setiap karyawan yang akan buktinya
melaksanakan pekerjaan?

d Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi Jika ya, lampirkan

karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung buktinya
diri?

e Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan Jika ya, lampirkan daftar

pencegahan & penanggulangan pencemaran? peralatan tsb

f Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan Jika ya, lampirkan daftar

pencegahan & penanggulangan kebakaran/ peralatan tsb
kecelakaan kerja?

5 IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA

a Apakah perusahaan saudara mengidentifikasi dan Jika ya, lampirkan

menganalisa setiap potensi bahaya dan risiko yang prosedur identifikasi dan
terkait dengan aktifitas operasional perusahaan? analisa terhadap potensi
bahaya, dokumen
identifikasi dan analisa
terhadap potensi bahaya
yang telah disusun
terhadap seluruh aktifitas
operasional perusahaan
serta bukti sosialisasi
terhadap dokumen
tersebut.

b Apakah setiap potensi bahaya dan risiko yang Jika ya, lampirkan
diidentifikasi telah ditentukan rencana mitigasi dan dokumen rencana
monitoringnya? mitigasi dan
monitoringnya terhadap
potensi bahaya yang
telah diidentifikasi serta
bukti sosialisasi terhadap
dokumen tersebut