Penilaian Awal K3LH PT Inalum (Persero)

TIDA
NO ITEM YA KETERANGAN
K
1 KOMITMEN MANAJEMEN

A Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3LH? Jika Ya, lampirkan buktinya
B Apakah kebijakan K3LH tersebut sudah disosialisasikan & Jika Ya, lampirkan program
dipahami oleh seluruh pekerja? dan bukti sosialisasinya
C Apakah kebijakan K3LH tersebut ditandatangani pimpinan Jika Ya, lampirkan buktinya
tertinggi?
D Apakah kebijakan K3LH tersebut secara berkala Jika Ya, lampirkan
direview/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal review/revisinya
perusahaan?
E Apakah di perusahaan Saudara memiliki organisasi K3LH? Jika Ya, lampirkan lengkap
dengan uraian kerja (job
desc.)
F Apakah perusahaan Sudara memiliki program inspeksi Jika Ya, lampirkan program
manajemen K3LH? & bukti pelaksanaannya
G Apakah hasil temuan inspeksi manajemen K3LH selalu Jika Ya, lampirkan buktinya
ditindaklanjuti?
H Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek K3LH selalu Jika Ya, lampirkan buktinya
dibahas?
I Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan rapat-rapat Jika Ya, lampirkan buktinya
rutin tentang K3LH?
J Apakah perusahaan Saudara memiliki program kampanye Jika Ya, lampirkan buktinya
K3LH? program
K Apakah perusahaan Saudara melaksanakan audit K3LH pada Jika Ya, lampirkan buktinya
setiap pekerjaannya?

2 PEMBINAAN
A Apakah perusahaan Saudara mempunyai program Jika Ya, lampirkan program
pembelajaran/pelatihan (teori & praktek) K3LH? dan bukti pelaksanaannya

B Apakah perusahaan Saudara memiliki program pelatihan Jika Ya, lampirkan

Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)? program dan bukti
pelaksanaannya
C Apakah Perusahaan Saudara mempunyai program orientasi Jika Ya, lampirkan
K3LH bagi karyawan baru? program dan bukti
pelaksanaannya
D Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan Jika Ya, lampirkan
kesehatan terhadap calon pekerja? program dan bukti
pelaksanaannya
E Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan Jika Ya, lampirkan
kesehatan pekerja secara berkala? program dan bukti
pelaksanaannya
F Apakah perusahaan Saudara memberikan kesempatan kepada Jika Ya, lampirkan
para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang buktinya
berkaitan dengan aspek K3LH?
3 PROSEDUR
A Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan Jika Ya, lampirkan
 TIDA
NO ITEM YA KETERANGAN
K
darurat? sosialisasi/simulasi
B Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua Jika Ya, lampirkan
pekerja? sosialisasi/simulasi
C Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan Jika Ya, lampirkan
untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat? program & bukti
pelaksanaanya
D Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur pelatihan Jika Ya, lampirkan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)? prosedur & programnya
E Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan Jika Ya, lampirkan
insiden K3LH? prosedur tersebut
F Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur investigasi Jika Ya, lampirkan
kecelakaan K3LH? prosedur tersebut
G Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard Operating Jika Ya, lampirkan SOP
Prosedur (SOP) semua peralatan? tersebut
H Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pembelian, Jika Ya, lampirkan
penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai prosedur tersebut
material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek
K3LH?
I Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan, Jika Ya, lampirkan
pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan prosedur tersebut
beracun?
J Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan Jika Ya, lampirkan
limbah padat, limbah cair, emisi? prosedur tersebut
K Apakah perusahaan Saudara mempunyai program gerakan Jika Ya, lampirkan
hidup sehat? program tersebut
L Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur/peraturan Jika Ya, lampirkan
pencegahan kecelakaan lalu lintas? prosedur tersebut
M Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur / peraturan Jika Ya, lampirkan
larangan pemakaian obat-obatan terlarang & minuman keras? prosedur tersebut
N Apakah perusahaan Saudara memiliki buku/referensi Jika Ya, lampirkan
(standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3LH? buku/referensi standar
tersebut
4 PERALATAN
A Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa dan Jika Ya, lampirkan
menyertifikasi secara rutin semua peralatan operasi? buktinya
B Apakah perusahaan Saudara memiliki Alat Pelindung Diri Jika Ya, lampirkan
(APD)? buktinya
 TIDA
NO ITEM YA KETERANGAN
K
C Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan alat Jika Ya, lampirkan
pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan buktinya
pekerjaan?
D Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi bagi Jika Ya, lampirkan bukti &
karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri? programnya
E Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan Jika Ya, lampirkan
& penanggulangan pencemaran di darat? buktinya
F Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan Jika Ya, lampirkan
& penanggulangan pencemaran di perairan? buktinya
G Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan Jika Ya, lampirkan bukti
& penanggulangan kebakaran/kecelakaan kerja? pemeriksaan
NO ITEM
5 DATA K3
A Berikan data K3 di perusahaan anda selama tiga tahun terakhir
Tingkat Tahun

20 20 20

Kerusakan alat

Cedera (≤ 2 h
ri)
Cedera (>2 hari

Jumlah karyawan

Frekuensi

Keparahan

B Harap beritahukan 5 (lima) pekerjaan terakhir yang telah dilakukan perusahaan anda untuk PT INALUM
(Persero).
No No. kontrak Periode kontrak Seksi/Dept Keterangan ringkas
pemberi kerja

C Apakah perusahaan anda telah menerapkan ISO 9001, ISO 14001, SMK3 / OHSAS 18001?

Pernyataan
Kami dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang kami sebutkan di atas benar adanya.
Jika terdapat informasi apa pun yang ternyata tidak benar, maka kami siap mendapatkan sanksi
dari PT INALUM (Persero).

Item [Nama Kontraktor] PT INALUM (Persero)

Nama
Posisi

Tanda
tangan

Tanggal
Keterangan :
Jabatan yang menyetujui minimal manager di perusahaan tersebut