DAFTAR PERTANYAAN

Kelas
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-

A CSMS)

Nama Perusahaan : PT. GEMPOL LANGGENG ABADI

Bidang Pekerjaan : SUPLLAY MATRIAL

1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN YA TIDAK

1.1 Apakah pimpinan puncak perusahaan terlibat secara pribadi dalam manajemen
K3?
Ya, karena Pimpinan atau Direktur perusahaan adalah bagian dari
manajemen K3, agar berjalan dengan baik maka prinsip K3 harus
diterapkan di dalam struktur manajemen.
(jika Ya, lampirkan bukti keterlibatan | Jika Tidak, Jelaskan).

1.2 Apakah perusahaan telah mengimplementasikan dan mendapat

akreditasi/Sertifikasi Penerapan Sistem Manajemen K3 (mis. SMK3 PP 50 Tahun 2012,
OHSAS 18001/ISO 45001, SOLAS dll?
(jika Ya, lampirkan Salinan sertifikat)
1.3 Apakah perusahaan telah memiliki atau mempromosikan budaya K3? Jelaskan.
Ya, karena Pimpinan atau Direktur perusahaan adalah bagian dari
manajemen K3, agar berjalan dengan baik maka prinsip K3 harus
diterapkan di dalam struktur manajemen.
(jika Ya, lampirkan bukti promosi budaya K3 | Jika Tidak, Jelaskan)

2. KEBIJAKAN DAN STRATEGI YA TIDAK

2.1 Apakah perusahaan memiliki komitmen K3 yang dituangkan dalam
dokumen kebijakan K3 perusahaan?
Ya, dokumen terkait terlampir
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen)
2.2 Apakah kebijakan K3 perusahaan disosialisasikan dan dipahami oleh
seluruh tenaga kerja dalam organisasi perusahaan?
Ya, kebijakan K3 selalu disosialisasikan kepada seluruh karyawan,
baik karyawan lama maupun baru melalui safety talk ataupun security
pause (dokumen terlampir).
(jika Ya, lampirkan salinan rekaman sosialisasi)`
2.3 Siapa penanggung jawab K3 secara keseluruhan dalam organisasi
perusahaan?
Nama : HERIYANTO Jabatan : DIREKTUR Lampirkan Struktur
Organisasi
2.4 Siapa penanggung jawab penerapan aspek K3 khusus pekerjaan di area
unit operasi Indocement yang tersebut dalam organisasi perusahaan ?
Nama : WILDAN BAYU PRATAMA Jabatan : KORDINATOR LAPANGAN
2.5 Apakah perusahaan telah menerapkan sistem perbaikan berkelanjutan /
berkesinambungan dalam aspek K3 secara periodik ?
Ya, Kami selaku manajement perusahaan selalu melakukan perbaikan
berkelanjutan dalam aspek K3 di lingkungan perusahaan.
Dokumen terlampir
(jika Ya, lampirkan salinan daftar perbaikan 3 tahun terakhir)
2.6 Apakah perusahaan telah memiliki pengaturan/ ketentuan mengenai
reward & punishment untuk tenaga kerja perusahaan ?
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen dan sampling bukti penerapan)

3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN YA TIDAK

DOKUMENTASI
3.1 Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
3.1.1 Bagaimana keterlibatan pimpinan/ manajemen dalam aktivitas-aktivitas
1/6 Form A/ Rev.1-2019
 K3, penetapan tujuan dan pemantauan ?
Pada Setiap bulan perusahaan kami mengikuti rapat P2K3 di PT ITP
Tbk.
(Lampirkan Salinan Program Kerja beserta pencapaiannya)
3.1.2 Apakah perusahaan memiliki Organisasi K3 secara khusus?
Ya, Dokumen terlampir
(jika Ya, lampirkan salinan struktur organisasi beserta uraian tanggung jawab)

3.1.3 Apakah perusahaan telah memiliki petugas/ pengawas K3 berlisensi

(minimal Ahli K3 Umum) ?
Ya, Dokumen terlampir
(jika Ya, lampirkan salinan sertifikat dan SKP AK3 Umum)
3.1.4 Apakah perusahaan telah membentuk/memiliki Organisasi P2K3 ?
Ya, Dokumen terlampir
(jika Ya, lampirkan salinan struktur organisasi P2K3, jadwal rapat dan notulen rapat
P2K3)

2/6 Form A/ Rev.1-2019

Kelas
DAFTAR PERTANYAAN
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)

A
3.1.5 Apakah perusahaan memiliki ketentuan atau pengaturan forum
komunikasi K3 ? Jelaskan.
(jika Ya, lampirkan salinan jadwal dan pelaksanaan serta notulen rapat)
3.1.6 Bagaimana perusahaan menetapkan dan memelihara proses seleksi
tenaga kerja terkait kualifikasi pengemudi ?
(lampirkan ketentuan proses seleksi, daftar pekerja dan kualifikasi (lisensi)

3.2 Kompetensi dan Pelatihan Manager/ Pengawas/ Personel Senior Lapangan/ Penasihat K3,
Personel K3 dan Pekerja.
3.2.1 Apakah perusahaan memiliki program pelatihan K3 bagi pimpinan dan
pekerja pada setiap tingkat jabatan?
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen program, competency matrix dan rekaman/
bukti pelatihan)
3.3 Kompetensi dan Pelatihan K3 Umum
3.3.1 Apakah perusahaan memiliki ketentuan dalam memastikan setiap
pekerja mempunyai pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri dan
keselamatan berkendara, serta senantiasa menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu terbarukan ?
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen prosedur/ ketentuan)
3.3.2 Apakah perusahaan memiliki pengaturan untuk memastikan bahwa
pekerja termasuk subkontraktor memahami kebijakan dan tata cara K3
perusahaan?
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen prosedur/ ketentuan)
3.3.3 Apakah perusahaan memiliki pengaturan untuk memastikan bahwa
pekerja baru dan pekerja subkontraktor baru telah diberikan induksi K3
dan telah menerima informasi mengenai potensi bahaya dari pekerjaan
yang akan dilakukan ?
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen prosedur/ ketentuan)
3. 4 Pelatihan Spesialisasi/ Khusus
3.4.1 Apakah perusahaan telah mengidentifikasi kebutuhan pelatihan khusus
sesuai bidang pekerjaan?
( jika Ya, lampirkan dalam bentuk tabel daftar pelatihan dan pekerja yang telah
mengikuti pelatihan )
3.4.2 Jika perusahaan anda melakukan pekerjaan khusus yang berhubungan
bahan kimia berbahaya (BKB), bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi,
dinilai dan dikendalikan sebelum melakukan pekerjaan ?

3.4.3 Apakah perusahaan memiliki staff dengan kompetensi/kualifikasi K3

yang ditujukan untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar
persyaratan dasar?
Jika Ya, Jelaskan peran dan pelatihan yang telah diikuti ?

3.4.4 Apakah perusahaan telah memastikan bahwa seluruh pekerja telah

memahami peraturan/ ketentuan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ)?
(Lampirkan bukti rekaman)

3/6 Form A/ Rev.1-2019

 DAFTAR PERTANYAAN
Kelas
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)

A 3. 5 Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor/ perusahaan lain

3.5.1 Apakah perusahaan anda memiliki mekanisme penilaian kemampuan
subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang anda kontrak terkait
aspek K3?
(Lampirkan Salinan ketentuan)
3.5.2 Bagaimana anda memastikan standar-standar yang anda miliki dipenuhi
oleh subkontraktor anda ? Jelaskan

3. 6 Standar dan dokumentasi

3.6.1 Apakah perusahaan memiliki ketentuan untuk mengidentifikasi
Peraturan Perundang-undangan dan standar industri yang relevan dan
berlaku untuk kegiatan perusahaan?
(Jika Ya, Lampirkan Salinan ketentuan, tabel pemenuhan, serta Salinan Ijin Operasi /
Ijin Usaha sesuai yang dipersyaratkan oleh perundangan)
3.6.2 Apakah perusahaan telah mendapatkan izin operasi / izin usaha untuk
suatu bidang tertentu (mis. pertambangan/ketenagalistrikan/ jasa
pengamanan)?
(Jika Ya, Lampirkan Salinan Izin Operasi / Izin Usaha sesuai yang dipersyaratkan oleh
perundangan)

4. MANAJEMEN RISIKO YA TIDAK

4.1 Identifikasi Potensi Bahaya dan Penilaian risiko
4.1.1 Apakah perusahaan telah melakukan identifikasi potensi bahaya dan
penilaian risiko sesuai lingkup kerja sebelum melakukan pekerjaan ?
(jika Ya, lampirkan prosedur dan salinan hasil identifikasi dan penilaian risiko)

4.1.2Apakah perusahaan memiliki Journey Hazard Management?

(jika Ya, lampirkan dokumen dan rekaman)

4. 2 Lingkungan Kerja
4.2.1 Apakah perusahaan mempunyai pengaturan/ ketentuan khususnya
mengenai emisi gas buang kendaraan ?
( jika Ya, lampirkan salinan hasil pengukuran)

4.2.2 Apakah pengukuran tersebut telah dikomunikasikan kepada seluruh

tenaga kerja perusahaan?
( jika Ya, lampirkan salinan sosialisasi )
4.3.1 Apakah Lembar Data Keselamatan (LDK) tersedia pada setiap bahan
4. 3 Penanganan Bahan
kimia / bahan Kimia/Bahan
berbahaya Berbahaya
dan beracun dan Beracun
yang anda gunakan?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen SDS)

4.3.2 Apakah Lembar Data Keselamatan (LDK) tersebut telah dikomunikasikan

kepada para pekerja?
( jika Ya, lampirkan salinan sosialisasi )
4.4.1 Apakah perusahaan anda memiliki pengaturan dalam pengadaan dan
4. 4 Alat Pelindung Diri (APD)
pemberian APD dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang
diperlukan untuk pekerjaan khusus ?
( jika Ya, lampirkan salinan ketentuan)
4.4.2 Apakah APD yang anda berikan kepada para pekerja telah sesuai atau
memenuhi standar nasional atau internasional ?
(jika Ya, lampirkan daftar APD yang digunakan dan standar yang dipenuhi)

4.4.3 Apakah perusahaan telah memastikan bahwa APD tersebut digunakan

oleh para pekerja dengan benar dan sesuai persyaratan dan
peruntukannya ?
( jika Ya, lampirkan salinan rekaman pemantauan pemakaian APD)

3/6 Form A/ Rev.1-2019

 DAFTAR PERTANYAAN
Kelas
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)

A
4. 5 Penanganan Limbah Berbahaya dan Beracun
4.5.1 Apakah kegiatan perusahaan menghasilkan dan/atau mengangkut
limbah berbahaya dan beracun (LB3) ?
( jika Ya, lampirkan daftar limbah B3, ijin terkait LB3)

4.5.2 Apakah perusahaan mempunyai prosedur penanganan (termasuk

penanganan tumpahan oli/minyak, pembuangan) limbah B3?
( jika Ya, lampirkan salinan ketentuan, ijin angkut LB3)

4.6 Kesehatan Industri

4.6.1 Apakah perusahaan mempunyai program kesehatan industri (industrial
hygiene) ?
( jika Ya, lampirkan daftar program)

4.6.2 Apakah perusahaan memastikan bahwa pekerja dalam keadaan sehat

dan dinyatakan dapat mengemudikan kendaraan ? dan apakah
memastikan pekerja dalam keadaan fit dan telah cukup beristirahat
sebelum mengemudi ?
( jika Ya, lampirkan bukti rekaman)

4. 7 Obat-obatan dan Minuman keras

4.7.1 Apakah perusahaan memiliki kebijakan mengenai larangan minuman
keras, narkotika dan obat-obatan terlarang?
( jika Ya, lampirkan salinan kebijakan tersebut)

5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR YA TIDAK

5.1 Manual K3
5.1.1 Apakah perusahaan memiliki buku panduan K3 atau manual operasi atau
prosedur kerja aman/ selamat yang isinya menjabarkan langkah-langkah
praktik kerja aman/ selamat yang berhubungan dengan aktivitas
perusahaan ?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen tersebut)

5. 2 Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan

5.2.1 Apakah perusahaan memastikan bahwa peralatan pendukung yang
digunakan oleh pekerja pada setiap lokasi kerja terutama di area unit
operasi Indocement telah dilakukan pemeliharaan dengan baik,
dinyatakan laik operasi/berfungsi normal?
( jika Ya, lampirkan salinan rekaman perawatan)
5.2.2 Apakah perusahaan mengoperasikan peralatan yang harus dilakukan
sertifikasi seperti pesawat uap, bejana tekan, pesawat angkat angkut?
(jika Ya, lampirkan daftar alat, rekaman inspeksi beserta salinan sertifikasi dan
SIO)

5. 3 Keselamatan Berkendara
5.3.1 Apakah perusahaan memiliki peraturan/ ketentuan/ prosedur mengenai
keselamatan berkendara dengan tujuan mencegah kecelakaan lalu
lintas baik didalam maupun diluar area kerja ?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen tersebut)
5.3.2 Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan
kendaraan khususnya yang digunakan didalam area unit operasi
Indocement?
(Jika Ya, lampirkan salinan rekaman inspeksi/ check list/ maintenance record)
5.3.3 Apakah perusahaan memiliki pengaturan/ ketentuan mengenai batas
muatan yang diangkut agar tidak melebihi kapasitas angkut kendaraan
dan muatan diikat secara aman atau dalam batas aman?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen tersebut)

4/6 Form A/ Rev.1-2019

 DAFTAR PERTANYAAN
Kelas
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)

A 6. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3 YA TIDAK

6. 1 Manajemen dan Pemantauan Hasil Aktivitas Kerja
6.1.1 Apakah perusahaan anda memiliki pengaturan mengenai pengawasan
dan pemantauan kinerja K3 terhadap aktivitas kerja yang dilakukan oleh
para pekerja?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen / laporan kinerja K3 3 tahun terakhir)
6.1.2 Apakah perusahaan bersedia membuat dan menyerahkan laporan
kinerja K3 bulanan khusus terkait pekerjaan di Indocement?

6.1.3 Apakah perusahaan pernah mendapatkan penghargaan dalam hal

prestasi kinerja K3?
( jika Ya, lampirkan salinan rekaman tersebut)
6.2.1 Apakah perusahaan memantau dan merekam/mencatat insiden
6. 2 Rekaman Insiden dan Investigasi
(kecelakaan kerja, nyaris/near-miss, keadaan darurat) yang melibatkan
pekerja anda?
( jika Ya, lampirkan salinan ketentuan pelaporan dan salinan rekaman bila ada)
6.2.2 Apakah perusahaan melakukan investigasi untuk mendapatkan akar
penyebab terjadinya insiden ?
( jika Ya, lampirkan tata cara tertulis/ prosedur investigasi)

6.2.3 Apakah perusahaan melakukan review/ evaluasi terhadap insiden yang

terjadi berdasarkan analisis statistik ?
( jika Ya, lampirkan salinan laporan statistik insiden 3 tahun terakhir,
lengkap dengan definisi mengenai istilah-istilah yang berlaku diperusahaan anda)
6.2.4 Apakah selama ini perusahaan pernah mengalami insiden Fatality
(menyebabkan kematian) baik tenaga kerja maupun pihak lain ?
( jika Ya, lampirkan salinan laporan insiden tersebut beserta hasil investigasi)

6.2.5 Apakah perusahaan mengkomunikasikan hasil investigasi tersebut

untuk dijadikan pembelajaran kepada semua karyawan ?
( jika Ya, lampirkan bukti sosialisasi)
6.3.1 Apakah perusahaan memiliki pengaturan mengenai pemeriksaan
6. 3 Rekaman
kondisi Kesehatan
kesehatan karyawan secara berkala?
( jika Ya, lampirkan salinan ketentuan)

6.2.2 Apakah semua karyawan memiliki asuransi tenaga kerja (BPJS

Ketenagakerjaan dan/atau asuransi lain)?
( jika Ya, lampirkan Salinan bukti keikursertaan asuransi)

7. KEADAAN DARURAT YA TIDAK

7.1 Apakah perusahaan memiliki prosedur penanggulangan keadaan
darurat?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen / laporan kinerja K3 3 tahun terakhir)

7.2 Apakah semua jenis keadaan darurat yang dapat berdampak pada
seluruh tenaga kerja telah diidentifikasi?
( jika Ya, lampirkan daftar keadaan darurat)

7.3 Apakah perusahaan anda telah terbentuk Tim Penangulangan Keadaan

Darurat (PKD)/ Emergency Response Team (ERT) ?
( jika Ya, lampirkan salinan struktur organisasi Tim PKD/ERT yang sah )

7.4 Apakah terdapat pelatihan penanggulangan keadaan darurat bagi para

karyawan dan pekerja harian serta Tim PKD/ERT ?
( jika Ya, lampirkan rekaman/dokumentasi pelatihan )

5/6 Form A/ Rev.1-2019

 DAFTAR PERTANYAAN
Kelas
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)

A 7.5 Apakah perusahaan menyediakan fasilitas P3K serta melakukan

pemantauan sesuai peraturan perundangan yang berlaku ?
( jika Ya, lampirkan dokumentasi fasilitas P3K /daftar kotak P3K dan pemantauannya)

8. AUDIT DAN TINJAUAN YA TIDAK

8.1 Apakah perusahaan telah menetapkan dan memelihara proses mengenai
audit K3 ?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen tersebut )

8.2 Apakah dalam perencanaan program K3 anda menyertakan pelaksanaan

audit ?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen tersebut)

8.3 Apakah hasil audit dilaporkan, diperiksa dan ditinjau serta ditindaklanjuti
oleh manajemen perusahaan?
( jika Ya, lampirkan ketentuan/mekanisme)

9. PERATURAN TAMBAHAN YA TIDAK

9.1 Apakah perusahaan memiliki peraturan K3 lain yang tidak ditanyakan
dalam daftar pertanyaan ini ?
( jika Ya, lampirkan daftar peraturan dan bukti pemenuhannya)

DATA TAMBAHAN
Jumlah Tenaga Kerja Tetap : ………………… CP : ……………………………………………….
Jumlah Tenaga Kerja Kontrak : ………………… Telp : ……………………………………………….
Jumlah Armada/ Kendaraan : ………………… Email : ……………………………………………….

Demikian daftar pertanyaan PQ-CSMS yang telah dilengkapi dengan sebenarnya

berserta lampiran yang merupakan salinan dokumen resmi perusahaan
yang dapat dipastikan dan dipertanggungjawabkan keabsahannya.

..................., ..............................

Direktur Utama/ President Director

6/6 Form A/ Rev.1-2019