DAFTAR PERTANYAAN
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)
B
Nama Perusahaan : ____________________________________________
Bidang Pekerjaan : ____________________________________________
m
18001/ISO 45001?
er as
(jika Ya, lampirkan Salinan sertifikat)
1.3 Apakah perusahaan telah memiliki atau mempromosikan budaya K3? Jelaskan.
co
eH w
(jika Ya, lampirkan bukti promosi budaya K3 | Jika Tidak, Jelaskan)
o.
rs e
ou urc
2. KEBIJAKAN DAN STRATEGI YA TIDAK
2.1 Apakah perusahaan memiliki komitmen K3 yang dituangkan dalam
dokumen kebijakan K3 perusahaan?
o
Lampirkan Struktur
Organisasi
2.4 Siapa penanggung jawab penerapan aspek K3 khusus pekerjaan di area
unit operasi Indocement yang tersebut dalam organisasi perusahaan ?
Nama : __________________Jabatan : ______________________
is
3.2 Kompetensi dan Pelatihan Manager/ Pengawas/ Personel Senior Lapangan/ Penasihat K3,
m
Personel K3 dan Pekerja.
er as
3.2.1 Apakah perusahaan memiliki program pelatihan K3 bagi pimpinan dan
co
pekerja pada setiap tingkat jabatan?
eH w
(jika Ya, lampirkan salinan dokumen program, competency matrix dan rekaman/ bukti
pelatihan)
o.
3.3 Kompetensi dan Pelatihan K3 Umum
rs e
3.3.1 Apakah perusahaan memiliki ketentuan dalam memastikan setiap
ou urc
pekerja mempunyai pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri dan
keselamatan berkendara, serta senantiasa menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu terbarukan ?
o
( jika Ya, lampirkan dalam bentuk tabel daftar pelatihan dan pekerja yang telah
mengikuti pelatihan )
3.4.2 Jika perusahaan anda melakukan pekerjaan khusus yang berhubungan
bahan kimia berbahaya (BKB), bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi,
dinilai dan dikendalikan sebelum melakukan pekerjaan ?
sh
https://www.coursehero.com/file/71762838/Kuisioner-B-K3-Kontraktor-ITP-R1-2019pdf/
2/6 Form A/ Rev.1-2019
Kelas
DAFTAR PERTANYAAN
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)
m
er as
(Jika Ya, Lampirkan Salinan ketentuan, tabel pemenuhan)
3.6.2 Apakah perusahaan telah mendapatkan izin operasi / izin usaha untuk
co
suatu bidang tertentu (mis. pertambangan/ketenagalistrikan/ jasa
eH w
pengamanan)?
o.
(Jika Ya, Lampirkan Salinan Izin Operasi / Izin Usaha sesuai yang dipersyaratkan oleh
rs e
perundangan)
ou urc
4. MANAJEMEN RISIKO YA TIDAK
4.1 Identifikasi Potensi Bahaya dan Penilaian risiko
4.1.1 Apakah perusahaan telah melakukan identifikasi potensi bahaya dan
o
(jika Ya, lampirkan prosedur dan salinan hasil identifikasi dan penilaian risiko)
vi y re
4. 2 Lingkungan Kerja
4.2.1 Apakah anda mempunyai sistem monitoring terhadap bahaya kimia,
fisika, dan lainnya (getaran, bising, debu, pencahayaan, dll.)?
( jika Ya, lampirkan salinan hasil pengukuran)
ed d
https://www.coursehero.com/file/71762838/Kuisioner-B-K3-Kontraktor-ITP-R1-2019pdf/
3/6 Form A/ Rev.1-2019
Kelas
DAFTAR PERTANYAAN
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)
m
er as
memastikan pekerja dalam keadaan fit dan telah cukup beristirahat
sebelum mengemudi ?
co
eH w
( jika Ya, lampirkan bukti rekaman)
4. 7 Obat-obatan dan Minuman keras
o.
4.7.1 Apakah perusahaan memiliki kebijakan mengenai larangan minuman
rs e
keras, narkotika dan obat-obatan terlarang?
ou urc
( jika Ya, lampirkan salinan kebijakan tersebut)
5.1 Manual K3
5.1.1 Apakah perusahaan memiliki buku panduan K3 atau manual operasi atau
aC s
vi y re
digunakan oleh pekerja pada setiap lokasi kerja terutama di area unit
operasi Indocement telah dilakukan pemeliharaan dengan baik,
dinyatakan laik operasi/berfungsi normal?
is
https://www.coursehero.com/file/71762838/Kuisioner-B-K3-Kontraktor-ITP-R1-2019pdf/
4/6 Form A/ Rev.1-2019
Kelas
DAFTAR PERTANYAAN
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)
m
6.2.1 Apakah perusahaan memantau dan merekam/mencatat insiden
er as
(kecelakaan kerja, nyaris/near-miss, keadaan darurat) yang melibatkan
co
pekerja anda?
eH w
( jika Ya, lampirkan salinan ketentuan pelaporan dan salinan rekaman bila ada)
6.2.2
o.
Apakah perusahaan melakukan investigasi untuk mendapatkan akar
rs e
penyebab terjadinya insiden ?
ou urc
( jika Ya, lampirkan tata cara tertulis/ prosedur investigasi)
( jika Ya, lampirkan salinan laporan insiden tersebut beserta hasil investigasi)
6. 3 Rekaman Kesehatan
ar stu
darurat?
( jika Ya, lampirkan salinan dokumen / laporan kinerja K3 3 tahun terakhir)
7.2 Apakah semua jenis keadaan darurat yang dapat berdampak pada
seluruh tenaga kerja telah diidentifikasi?
( jika Ya, lampirkan daftar keadaan darurat)
https://www.coursehero.com/file/71762838/Kuisioner-B-K3-Kontraktor-ITP-R1-2019pdf/
5/6 Form A/ Rev.1-2019
Kelas
DAFTAR PERTANYAAN
Prequalification-Contractor Safety Management System (PQ-CSMS)
8.3 Apakah hasil audit dilaporkan, diperiksa dan ditinjau serta ditindaklanjuti
oleh manajemen perusahaan?
m
er as
( jika Ya, lampirkan ketentuan/mekanisme)
co
eH w
9.1 Apakah perusahaan memiliki peraturan K3 lain yang tidak ditanyakan
dalam daftar pertanyaan ini ?
o.
( jika Ya, lampirkan daftar peraturan dan bukti pemenuhannya)
rs e
ou urc
DATA TAMBAHAN
Jumlah Tenaga Kerja Tetap : ………………… CP : ……………………………………………….
o
Email : ……………………………………………….
vi y re
..................., ..............................
is
Th
_________________________
sh
https://www.coursehero.com/file/71762838/Kuisioner-B-K3-Kontraktor-ITP-R1-2019pdf/
6/6 Form A/ Rev.1-2019