PT.

BANGUN KARYA PRATAMA LESTARI

ABN COAL MINING PROJECT
SANGA SANGA-KUKAR
FORM PERSETUJUAN
Untuk Desain, Metode, Proses, Peralatan, Yang Baru dan Barang Percobaan dan juga Inspeksi untuk Pra-
Commisioning atau Pra-Penerimaan

Rincian Desain, Metode, Proses, Peralatan, Barang Baru sedang Diuji-coba atau Barang untuk Diinspeksi Pra-
Commisioning & Pra-Penerimaan
Desain Baru Metode Baru Proses Baru

Peralatan Baru Alat Baru Barang Baru

Barang Percobaan Inspeksi Pra-Commisioning Inspeksi Pra-Penerimaan

Deskripsi Rincian
Nama / Topik / Barang / Area
Lokasi
Nomor Aset atau Model
Nomor Gambar . Sketsa

Rincian Tim Persetujuan Inspeksi

Jabatan Nama Tanda Tangan
1
2
3
4

1. PELINDUNG ENERGI MEKANIS

Tidak
Barang atau Tempat untuk diperiksa Diterima Tanggapan / Komentar
Diterima
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Saklar dan Tombol Kontrol Lain dilindungi untuk mencegah
penyalaan tidak sengaja.
‘Tombol Emergency Stop’ pada semua stasiun operator dan
dalam jangkauan ergonomis
Sistem disertai dengan Fasilitas Lockout Fisik
Sistem dalam keadaan ‘Zero Energy State’ sewaktu mati
Pelindug di sekitar bagian yang berputar, yang tidak perlu
dilepaskan untuk perawatan dan akses mudah untuk
penyetelan
Pelindung diberikan untuk melindungi operator dari potongan
logam / partikel, debu, bahan sisa, buangan dan produk
samping
2. PELINDUNG ENERGI LISTRIK
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Voltase yang digunakan praktis paling rendah, jika mungkin di
bawah 120 V
Relay listrik, starter, sambungan, dan sekring berada pada
panel tertutup

1 | SHE-BKPL/Rev - 0
 PT. BANGUN KARYA PRATAMA LESTARI
ABN COAL MINING PROJECT
SANGA SANGA-KUKAR
2. PELINDUNG ENERGI LISTRIK - Lanjutan
Tidak
Barang atau Tempat untuk diperiksa Diterima Tanggapan / Komentar
Diterima
Panel bebas oli, bebas debu, atau tahan api seperti yang
dipersyaratkan
Panel dilindungi dari kondisi cuaca yang buruk
Pintu panel mempunyai interlock mekanis untuk mematikan
tenaga
Memungkinkan untuk menjangkau saklar walaupun dengan
pintu panel tertutup dan terkunci
Sistem Lock Out tersedia
Komponen diinsulin ganda atau mempunyai sistem
pentanahan ketiga
Perlindungan bocoran tanah diberikan
Kode pewarnaan standar digunakan
Kabel dapat dijangkau dan bebas dari material bangunan yang
mudah terbakar
Kabel rapi dan bersih dan terikat pada rak atau pembungkus
kabel
3. PELINDUNG PAPARAN KIMIA
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Kimia yang tidak kompatible tidak disimpan bersama
Sistem penghisapan dan ventilasi memadai
Pengendalian suhu memadai
Tanggul memadai (isi+10%)
Tanggul mempunyai pengumpul dan katup drain (katup drain
terkunci dan dalam keadaan tertutup)
Perlindungan kebakaran mencukupi
Tersedia peralatan darurat dan material untuk menangani
tumpahan atau kebocoran
Pencemaran dikendalikan
4. PELINDUNG ENERGI TERMAL (PANAS)
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Perlindungan panas di sekeliling sumber memenuhi standar
yang dapat diterima
Penyekatan dari titik panas memenuhi standar yang dapat
diterima
Sistem penghisap dan ventilasi memenuhi standar yang dapat
diterima
Pengendalian suhu memenuhi standar yang dapat diterima
5. PELINDUNG ENERGI TEKANAN
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Sistem pembatas tekanan mecukupi (Katup pelepas terkunci
atau tertutup)
Tekanan maksimum tertera pada Meteran (susuai dengan
spesifikasi pembuat)

2 | SHE-BKPL/Rev - 0
 PT. BANGUN KARYA PRATAMA LESTARI
ABN COAL MINING PROJECT
SANGA SANGA-KUKAR
5. PELINDUNG ENERGI TEKANAN - Lanjutan
Tidak
Barang atau Tempat untuk diperiksa Diterima Tanggapan / Komentar
Diterima
Pembatasan pada selang dan pipa mencukupi dan cocok
Pengaman dipasang pada titik yang kritikal untuk mencegah
kerusakan
Alat penyerap hentakan memenuhi standar yang dapat
diterima
Plat Nama Pembuat dan Spesifikasi pada Bejana
Alat Pemantau dan Peringatan
Daerah penyimpanan untuk Bejana Tekan Portable
memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur & Aturan
Gas-gas yang tidak kompatible disimpan terpisah (tabung
diikat sendiri, posisi tegak)
6. PELINDUNG ENERGI AKUSTIK
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Survey kebisingan dilakukan pada peralatan serupa
menghasilkan tingkat kebisingan di bawah 85 dBA
Operasi menghasilkan di atas 85 dBA diubah / modifikasi
untuk operasi dengan tingkat kebisingan lebih rendah
(dimana praktis, misal : pengelasan menggantikan pemakuan)
Dimana mungkin Peredam dipasang pada inlet / intake dan
outlet (untuk mengurangi bising)
Permukaan dari benturan dilapisi jika memungkinkan
Operasi dengan tingkat kebisingan tinggi dilakukan di kamar
atau tempat tertutup
Kisi dipasang pada kipas
7. PELINDUNG ENERGI RADIASI
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Peralatan Perlindungan Perisai memadai
Semua interlock, kendali, relay dan sekring mencegah
paparan tak sengaja
8. REKAYASA FAKTOR MANUSIA (ERGONOMI)
Kebutuhan bagi ruang tubuh memadai
Tinggi dan permukaan kerja memenuhi standar antropometri
Persayaratan jangkauan tidak berlebihan
Persyaratan persepsi visual tidak berlebihan
Desain dari kursi / tempat duduk memenuhi standar
antropometri
Pelindung pada titik operasi memenuhi standar antropometri
Gagang kendali memenuhi standar antropometri
Bukaan untuk penyesuaian dan perbaikan memenuhi standar
antropometri
Desain tangga, anak tangga, dan susuran tangga memenuhi
standar antropometri
Sistem yang terdengar dapat dengan mudah untuk
dimudahkan

3 | SHE-BKPL/Rev - 0
 PT. BANGUN KARYA PRATAMA LESTARI
ABN COAL MINING PROJECT
SANGA SANGA-KUKAR
8. REKAYASA FAKTOR MANUSIA (ERGONOMI) - Lanjutan
Tidak
Barang atau Tempat untuk diperiksa Diterima Tanggapan / Komentar
Diterima
Sistem kode pewarnaan memenuhi standar dan dapat
dibedakan dengan mudah
Sistem kode pewarnaan memenuhi standar dan dapat
dibedakan dengan mudah
Semua saklar ‘ ke bawah atau maju’ untuk nyala & ‘keatas
atau mundur’ untuk mati
Semua kendali belok kanan atau searah jarum jam untuk
belok kanan, semua kendali belok kiri atau berlawanan arah
jarum jam untuk belok kiri
Ikatan ‘ tarik keluar’ untuk menyalakan atau menaikan &
‘tekan ke dalam’ untuk mematikan atau menurunkan
Putaran / tuas ke arah ‘jarum jam’ untuk meningkatkan aliran,
suhu, atau tekanan dan ‘berlawanan jarum jam’ untuk
menurunkan aliran, suhu dan tekanan
Kendali ‘Orang-mati’ dipasang jika di mana bisa
Tingkat stres sebagai akibat kebisingan, panas, dingin, cahaya,
dan vibrasi diminimasi
Pencahayaan memadai (alami dan buatan)
Lampu darurat disediakan (dimana diperlukan)
Pekerja lain dalam pandangan
Ventilasi memadadai (alami dan buatan) disediakan
(termasuk penghisapan dimana diperlukan)
Komunikasi dengan pekerja lain jika memungkinkan
9. FAKTOR STRUKTURAL (Merujuk pada Peraturan Gedung Nasional)
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.
Kekuatan dari material memadai
Ruang penyimpanan dan kantor mencukupi
Jalan keluar ditempatkan dengan cocok dan ditandai dengan
jelas
Pintu-pintu cukup tinggi dan lebarnya
Susuran pengaman disediakan (susuran tertambat aman)
Papan penghalang disediakan pada landasan dan pada
tempat yang tinggi
Permukaan lantai sama di kedua sisi pintu
Tangga dan anak tangga ditempatkan dan diterangi secara
baik
Tinggi anak tangga sama (maksimum 20 cm)
Jalan tangga memenuhi peraturan & standar
Fasilitas parkir secara jelas ditandai dan mencukupi (lebih baik
parkir mundur
Disediakan tempat istirahat / toilet memadai
Kode pewarnaan memenuhi standar, prosedur, aturan terkait
10. PENCEGAHAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN (Rujuk ke Peraturan Gedung Nasional)
Memenuhi Peraturan, Standar, Prosedur dan Peraturan yang
Relevan.

4 | SHE-BKPL/Rev - 0
 PT. BANGUN KARYA PRATAMA LESTARI
ABN COAL MINING PROJECT
SANGA SANGA-KUKAR
10. PENCEGAHAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN (Rujuk ke Peraturan Gedung Nasional) - Lanjutan
Tidak
Barang atau Tempat untuk diperiksa Diterima Tanggapan / Komentar
Diterima
Bahan bangunan palstik / mudah terbakar diminimasi
Atap terbuat dari bahan tidak mudah terbakar atau dilapisi
dengan panel anti api (asbestos)
Pencegah api dipasang di atap dan di semua rongga
Lantai bukan bahan berpori
Bukaan didinding kompartemen tertutup seluruhnya
Pintu tahan api disediakan di antara kompartemen
Pintu tahan api / asap di jalan tangga, terowongan lift,
terowongan kerek, saluran udara atau ventilasi
Daerah penyimpanan, produksi, dan kantor utama dipisahkan
dari proses berbahaya, pabrik utama dan dilengkapi dengan
dinding tahan api
Jalan penyelamatan memenuhi Peraturan Bangunan Nasional
Pintu darurat kebakaran ditempatkan dengan baik dan
ditandai
Pemadam api mencukupi, selang, hidran (dengan tekanan
dinamis tidak kuran dari 300 kPa) disediakan dan ditempatkan
Sistem deteksi api / asap dipasang dimana diperlukan
Sistem pemadam api otomatis dipasang dimana diperlukan
(sprinkler atau gas inert)
Daerah penyimpanan bahan mudah terbakar dipisahkan dari
daerah lain, dengan dinding dan pintu yang tahan api
Rute penyelamatan, alat pemadam api dan saklar energi
ditandai dan terlihat pada malam hari (dimana mungkin)
11. FAKTOR KEAMANAN
Tempat masuk umum memiliki kendali tamu, penerangan
yang cukup, penghalang dan pagar
Akses karyawan / jalan keluar dikontrol (jam masuk & jam
keluar)
Staff keamanan memriksa paket yang masuk dan keluar
Kendali daerah loading untuk barang masuk / keluar,
pengantaran diperiksa
Pagar pembatas mencukupi, diterangi memadai dan
mempunyai ruang yang cukup
Sistem alarm, monitor TV, dan kamera dipasang pada daerah
yang sensitif
Daerah pembayaran / penanganan uang cash mempunyai
perlindungan khusus terhadap pencurian dan perampokan
Tersedia brankas dan ruangan yang memadai dan kuat
Daerah terlarang dibatasi dengan memadai dan mempunyai
tandan peringatan yang jelas

5 | SHE-BKPL/Rev - 0
 PT. BANGUN KARYA PRATAMA LESTARI
ABN COAL MINING PROJECT
SANGA SANGA-KUKAR

Persetujuan Kontrak Kontrak Tidak Disetujui

Pembenaran (Tanggapan)
Jabatan Nama Tanda Tangan Tangga

Penyusun

Penggambar
Design

Co-ordiantor Element 10

Kepala Departemen (Kabag)

Safety Supervisor

Plant Ops Manager

Director
Project Manager or
Procurement / Purchasing
Manager

6 | SHE-BKPL/Rev - 0