Lampiran 01 TKO No.B- 003/V00150/2017-S9. Rev.

0 No Memo :

FORM INSPEKSI CRAWLER CRANE

Baru Perpanjangan Merek :
Nomor Registrasi : Model / Tipe :
Kontraktor : Serial No. :
Area Pekerjaan : Dalam Kilang Luar Kilang Masa Berlaku SILO : (Dari Migas)

STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A
* Bisa Menunjukan Dokumen
1 Dokumen (SILO & SIO ) Ada dan jelas tersedia di kabin ASLI

- Tidak ada kerusakan / lengkap

Kabin (Jok, Seatbelt, Handle, Pedal,
2 Kunci Pintu)
-Tidak retak dan tidak ada penghalang,
- Ergonomis, bersih dan tidak ada robek

Mesin
Sambungan kabel dari knop starter sampai
3 Starter
dynamo starter terisolasi

4 Sistem Pendingin Tutup Radiator harus menutup dengan baik

5 Cut out / voltage regulator Tertutup rapat
Indikator bahan bakar, oli mesin,
6 Berfungsi
pendingin
7 Pengukur (Gauges) oli transmisi Berfungsi

8 Pengukur (Gauges) oli hidrolik Berfungsi

9 Sistem pendingin Tidak bocor

10 Sistem transmisi Tidak bocor

11 Sistem hidrolik, hose, fitting Tidak bocor
12 Sistem Pelumasan Kondisi Baik

13 Sistem bahan bakar Tidak bocor

Section Boom

14 Bushing, Pin, O Ring Tidak retak dan tidak aus

15 Silinder Boom dan Silinder Arm Tidak retak dan Seal tidak bocor

Section Track

Track shoe lengkap, baut tidak longgar, tidak

16 Rantai track
retak dan tidak aus

17 Sprocket, Idler, Roller , Guide Roller Tidak retak, tidak aus dan tidak stuck

18 Tension Track Kondisinya Sesuai

Electric & Mechanic Device

19 Load Indicator Berfungsi dengan baik

20 Lampu Indicator Berfungsi dengan baik

21 Anti two block ( Aux & Main ) Berfungsi dengan baik

22 Back Stop Switch Berfungsi dengan baik

23 Electric Swing Lock Berfungsi dengan baik

24 PTO Berfungsi dengan baik

25 Mechanic Lock Berfungsi dengan baik

26 Pedal Break Drum Berfungsi dengan baik

27 Mechanic Angle Berfungsi dengan baik

28 Outrigger & Pad (Dudukan) Berfungsi dengan baik dan Bocor

29 Hook ( Safety Latch Aux & Main) Berfungsi dengan baik

30 Socket & Wire Clip Terpasang dengan benar dan standart

31 Emergency Shut Down (ESD) Berfungsi dengan baik

Safety Device

32 load chart terpasang di kabin Jelas dan Terbaca

33 APAR ( Min 6kg) Tersedia & Berfungsi

Page 1 of 3
 Dalam Kilang Luar Kilang

STATUS
NO. DAFTAR INSPEKSI KRITERIA KETERANGAN
SAFE UNSAFE N/A
34 Lampu Rotary Berfungsi dengan baik

35 Swing Alarm Berfungsi dengan baik

36 Alarm Mundur Berfungsi dengan baik

37 Lampu Berfungsi dengan baik

38 Flame Arrestor Sudah terpasang sesuai standart

39 Kotak P3K ada dan lengkap

40 Triangle / Safety cone Tersedia

41 Sling Drum ( Aux & Main ) Kondisi Baik

Section Boom

42 Pipa utama & Bracing Kondisi baik, tidak ada yang retak dan bengkok

43 Bushing, Pin, O Ring Tidak retak, tidak aus dan Pin standart

Gantry & Pulley

44 Mass Gantry tidak ada yang retak dan tidak aus

45 Pulley tidak ada yang retak dan tidak aus

46 Sling pendant Sling tidak aus & tidak rusak

Turn table

47 Central balance terpasang

48 Pinion gear tidak aus dan tidak retak

*Kontraktor berkewajiban menjamin alat kerja atau kendaraan kerja dapat beroperasi dengan aman, dan bertanggung jawab penuh atas
keselamatan operator dan pekerja yang menggunakan alat dan peralatan kerja

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired: Inspeksi Ke-1

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

HSE INSPECTOR HSE FREEPORT

(_________________) (_________________)

Page 2 of 3
Lampiran 01 TKO No.B- 003/V00150/2017-S9. Rev.0 No Memo :

FORM INSPEKSI CRANE

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired:

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK
Catatan :

HSE INSPECTOR HSE Inspector HSE FREEPORT

(_________________) (_________________) (_________________)

Tanggal Inpeksi: Tanggal Expired:

KESIMPULAN : A. LAYAK
B. TIDAK LAYAK

Catatan :

HSE INSPECTOR HSE FREEPORT

(_________________) (_________________) (_________________)

Page 3 of 3