Checklist Bekerja Di Ketinggian 28.10.2020 Trial

BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
CHECKLIST OBSERVASI AREA KRITIS
Aktivitas : Bekerja di Ketinggian
Sub Aktivitas : Ketinggian <10 m
Site : BMO2
Lokasi : Workshop LV Km 4.5
Perusahaan : PT. PUP
Nama Observer 1 Nurohman
SID : KBUEQ
Nama Observer 2 Muhamad Rizki Azis
SID : SHSZY
Nama Observer 3
SID :
Layer OBSERVER : 1
Tanggal : 28
Bulan : Oktober
Tahun : 2020
Jam : 09
Menit : 00
Nama Pengawas Langsung : Doeva
SID : O93VK
PETUNJUK PENGISIAN:
- Pilih Sub Aktivitas yang sesuai
- Pilih "S" jika SESUAI, "TS" jika TIDAK SESUAI dan "N/A" pada item
observasi di bawah
- Pengawas Langsung (Layer 1) WAJIB melakukan 3x observasi dalam 1
shift yaitu awal, tengah dan akhir shift
- Pengawas Tidak Langsung (Layer 2, 3 & 4) melakukan pengisian
checklist pada awal, tengah atau akhir shift, sesuai jadwal observasi
- Pekerjaan dapat dimulai/ dilanjutkan setelah tindakan perbaikan
SELESAI dilakukan dan EFEKTIF berdasarkan hasil pemeriksaan ulang.
- Jika kondisi/ klasifikasi pekerjaan tidak ditemukan/ sudah dilakukan
pada saat observasi, maka tuliskan Not Aplicable (N/A) pada kolom
jawaban
Awal Shift Jam : 08

Tindakan Langsung
APD ( ALAT PELINDUNG S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
DIRI ) LENGKAP DAN LAYAK N/A Ketidaksesuaian (Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Full body harness dilengkapi

dengan: S
- 2 tali pengaman (double

lanyard ) S
- Pengait (hook) lengkap

dengan safety latch S
- Shock absorber untuk STOP pekerjaan dan

S Instruksikan
ketinggian >6m
mengganti /
Safety helmet dilengkapi tali S melengkapi APD
pengikat
Safety Shoes/Boots sesuai S

dan layak
Sarung tangan dengan grip S

anti selip
Baju kerja terdapat pita S

reflective
Tindakan Langsung
PROSEDUR S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
N/A Ketidaksesuaian (Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Terdapat Izin bekerja di

ketinggian yang masih S STOP pekerjaan
berlaku
Pengawas dapat menunjukan

dan menjelaskan bukti
pemeriksaan / inspeksi harian
Formulir Checklist Pengawas
Bekerja di Ketinggian (F-CMP- S
11.02) (Lakukan pemeriksaan
ulang secara random
terhadap beberapa item hasil
pemeriksaan)
STOP pekerjaan dan

lakukan COACHING
STOP pekerjaan dan
lakukan COACHING
Jika menggunakan PERANCAH
, Pengawas dapat
menunjukan dan
menjelaskan bukti
Formulir Checklist Inspeksi S
Harian Perancah (F-CMP-
ulang secara random
pemeriksaan)
Tindakan Langsung
S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
POSISI KERJA
Ketidaksesuaian)
Pekerja menggunakan full

body harness dan dipasang
pada Anchor Point JIKA
BERADA pada ketinggian ≥ S STOP pekerjaan
1,8 meter dari permukaan
tanah atau lantai kerja yang
tidak dilengkapi dengan
pagar pengaman
Tindakan Langsung
PERSONIL N/A Ketidaksesuaian (Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Pengawas (Tidak berlaku jika diobservasi oleh pengawas langsung)
Pengawas pekerjaan berada S

di area kerja
STOP pekerjaan dan

Pengawas dapat menjelaskan isolasi area kerja
dan menunjukkan tindak
pengendalian risiko sesuai S
JSA
Personil (Pekerja dan Pengawas)
ID Card dan SIMPER masih S STOP pekerjaan

berlaku
Telah memahami risiko pekerjaan:

- Terjatuh dari ketinggian
- Scafolding rebah
- Tertimpa peralatan/material
Telah memahami bahaya pekerjaan :

a. Pekerja :
Dapat menjelaskan minimal 2 STOP pekerjaan dan
risiko dari daftar di atas & S lakukan COACHING
pengendaliannya
b. Pengawas:
- Lulus KPO Project (jika
pekerjaan terkait konstruksi) S
- Lulus KPO Maintenance (jika STOP pekerjaan

pekerjaan terkait
maintenance seperti : S
perbaikan, penggantian,
pemasangan dan lain-lain)
- Dapat menjelaskan 3 risiko

dari daftar di atas & S STOP pekerjaan dan
lakukan COACHING
pengendaliannya
c. Scaffolder: Sertifikasi
Teknisi Perancah masih S STOP pekerjaan
BERLAKU (khusus perancah)
d. Supervisor: Sertifikasi STOP pekerjaan dan

Supervisi Perancah masih S lakukan COACHING
Pekerja dan Pengawas dapat menjelaskan minimal 3 hal terkait :
a. Golden Rules #4 S
STOP pekerjaan dan

b. Do & Don't Policy #19 S lakukan COACHING
c. Rencana tanggap darurat S
Fit untuk bekerja:
Pekerja lulus fatigue test oleh

observer (praktekkan sobriety S
test)
Dilakukan pemeriksaan STOP pekerjaan dan

kesehatan tambahan oleh istirahatkan pekerja
paramedik (minimal tekanan yang fatique
darah, kadar alkohol dan S
narkotika) KHUSUS untuk
pekerjaan ketinggian ≥ 10 m
(Terdapat surat keterangan
sehat)
Tindakan Langsung
REAKSI KERJA N/A Ketidaksesuaian (Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Pengawas melakukan
briefing/arahan kepada
S
pekerja sebelum pekerjaan
dimulai STOP pekerjaan dan
lakukan COACHING
Pengawas dan
Operator
STOP pekerjaan dan
lakukan COACHING
Pengawas dan
Pengawas menghentikan Operator
personil selain Pekerja S
Ketinggian masuk ke area
kerja
Tindakan Langsung
PERKAKAS DAN PERALATAN S N/A
/ TS / Catatan Temuan
Ketidaksesuaian
oleh Pengawas
(Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Jika menggunakan Perancah,

terdapat kartu tanda S
"Perancah layak digunakan"
Kondisi pijakan (platform) : S
a. Terbuat dari material besi S
b. Tidak licin S
c. Tidak miring S
d. Tidak ada beda tinggi S

e. Tidak ada penghalang pada
S
platform
Terdapat rambu bekerja di STOP pekerjaan dan
ketinggian isolasi area kerja
sampai selesai
perbaikan
Semua peralatan kerja / tools

yang tidak digunakan berada S
di dalam wadah (aman dari
potensi jatuh / berserakan)
Manlift (man basket/man

cage) memiliki SKO yang S
masih berlaku
Tindakan Langsung
KONDISI AREA KERJA S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)
Tidak melakukan pekerjaan di

ketinggian pada malam hari S
STOP pekerjaan
Kondisi cuaca bagus (tidak
hujan dan tidak berangin S
kencang)
Terdapat pembatasan S STOP pekerjaan dan
(demarkasi) area kerja lakukan demarkasi
Tidak terdapat benda yang STOP pekerjaan dan

berpotensi jatuh menimpa S eliminasi potensi
pekerja benda jatuh
Housekeeping area kerja Instruksikan

terjaga dengan baik S housekeeping
dalam shift tersebut
Kondisi Bahaya yang tidak

Tindakan Langsung
ada di SOP ( Jika ada tuliskan Risiko Tinggi oleh Pengawas
di bawah )*
*Pengawas dapat menghentikan pekerjaan jika menurut pengawas merupakan

risiko tinggi
*Referensi:
- Prosedur Bekerja Di Ketinggian (P-CMP-11)
- Standar Peralatan Bekerja di Ketinggian (S-CMP-11.01)
- Formulir Izin Bekerja di Ketinggian (F-CMP-11.01)
- Formulir Checklist Pengawas Bekerja di Ketinggian (F-CMP-11.02)
- Formulir Checklist Inspeksi Harian Perancah (F-CMP-11.03)
- HIRA
KESIMPULAN UMUM OBSERVASI
Pekerjaan dilanjutkan
Tengah Shift Jam : 13
Tindakan Langsung
Ketidaksesuaian)
dengan: S
- 2 tali pengaman (double S

lanyard )
- Pengait (hook) lengkap S

dengan safety latch
- Shock absorber untuk S STOP pekerjaan dan

ketinggian >6m Instruksikan
mengganti /
melengkapi APD
Safety helmet dilengkapi tali S
pengikat

dan layak
Sarung tangan dengan grip S

anti selip
Baju kerja terdapat pita S

reflective
Tindakan Langsung
Ketidaksesuaian)

berlaku

ulang secara random
pemeriksaan)
STOP pekerjaan dan

lakukan COACHING

, Pengawas dapat
menunjukan dan
menjelaskan bukti
ulang secara random
pemeriksaan)
Tindakan Langsung
POSISI KERJA S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)

pagar pengaman
Tindakan Langsung
PERSONIL S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)
Pengawas pekerjaan berada S

di area kerja
STOP pekerjaan dan

dan menunjukkan tindak
pengendalian risiko sesuai S
JSA
ID Card dan SIMPER masih S STOP pekerjaan

berlaku

- Scafolding rebah
a. Pekerja :
Dapat menjelaskan minimal 2 STOP pekerjaan dan

risiko dari daftar di atas & S
lakukan COACHING
pengendaliannya
b. Pengawas:

pekerjaan terkait konstruksi) S
STOP pekerjaan
pekerjaan terkait
maintenance seperti : N/A
- Dapat menjelaskan 3 risiko STOP pekerjaan dan

dari daftar di atas & S lakukan COACHING
pengendaliannya
d. Supervisor: Sertifikasi
Supervisi Perancah masih S STOP pekerjaan dan
lakukan COACHING
STOP pekerjaan dan

b. Do & Don't Policy #19 S lakukan COACHING
Fit untuk bekerja:

test)

sehat)
Tindakan Langsung
REAKSI KERJA N/A Ketidaksesuaian (Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Pengawas melakukan
briefing/arahan kepada
pekerja sebelum pekerjaan S
lakukan COACHING
Pengawas dan
personil selain Pekerja S
Ketinggian masuk ke area
kerja
Tindakan Langsung
PERKAKAS DAN PERALATAN S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)

b. Tidak licin S
c. Tidak miring S

e. Tidak ada penghalang pada
platform S
STOP pekerjaan dan
Terdapat rambu bekerja di isolasi area kerja
ketinggian sampai selesai
perbaikan

yang tidak digunakan berada
S

cage) memiliki SKO yang N/A
masih berlaku
Tindakan Langsung
KONDISI AREA KERJA S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)
Tidak melakukan pekerjaan di S STOP pekerjaan

ketinggian pada malam hari

kencang)
Terdapat pembatasan STOP pekerjaan dan
(demarkasi) area kerja S lakukan demarkasi

pekerja benda jatuh
Housekeeping area kerja Instruksikan

terjaga dengan baik S housekeeping
Kondisi Bahaya yang tidak

ada di SOP ( Jika ada tuliskan Risiko Tinggi Tindakan Langsung
oleh Pengawas
di bawah )*

risiko tinggi
*Referensi:
- HIRA
Akhir Shift Jam : 16
Tindakan Langsung
Ketidaksesuaian)
dengan: S
- 2 tali pengaman (double

lanyard ) S
- Pengait (hook) lengkap

dengan safety latch S
- Shock absorber untuk STOP pekerjaan dan

S Instruksikan
ketinggian >6m
mengganti /
melengkapi APD
Safety helmet dilengkapi tali S
pengikat

dan layak
Sarung tangan dengan grip

anti selip S
Baju kerja terdapat pita

reflective S
Tindakan Langsung
Ketidaksesuaian)

berlaku

ulang secara random
pemeriksaan)
STOP pekerjaan dan

lakukan COACHING
, Pengawas dapat
menunjukan dan
menjelaskan bukti
ulang secara random
pemeriksaan)
Tindakan Langsung
POSISI KERJA S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)

pagar pengaman
Tindakan Langsung
PERSONIL S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)
Pengawas pekerjaan berada

di area kerja S
STOP pekerjaan dan

dan menunjukkan tindak S
pengendalian risiko sesuai
JSA
ID Card dan SIMPER masih

berlaku S STOP pekerjaan

- Scafolding rebah
a. Pekerja :
Dapat menjelaskan minimal 2

risiko dari daftar di atas & S STOP pekerjaan dan
pengendaliannya lakukan COACHING
b. Pengawas:

S
pekerjaan terkait konstruksi)
STOP pekerjaan
pekerjaan terkait
maintenance seperti : N/A
- Dapat menjelaskan 3 risiko STOP pekerjaan dan

dari daftar di atas & S lakukan COACHING
pengendaliannya
d. Supervisor: Sertifikasi STOP pekerjaan dan

Supervisi Perancah masih S
lakukan COACHING
b. Do & Don't Policy #19 S STOP pekerjaan dan

lakukan COACHING
Fit untuk bekerja:

test)

sehat)
Tindakan Langsung
REAKSI KERJA S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)
Pengawas melakukan
briefing/arahan kepada S
pekerja sebelum pekerjaan
lakukan COACHING
Pengawas dan
personil selain Pekerja
Ketinggian masuk ke area S
kerja
Tindakan Langsung
PERKAKAS DAN PERALATAN S / TS / Catatan Temuan oleh Pengawas
Ketidaksesuaian)

b. Tidak licin S
c. Tidak miring S
e. Tidak ada penghalang pada S

platform
STOP pekerjaan dan
Terdapat rambu bekerja di isolasi area kerja
ketinggian sampai selesai
perbaikan

yang tidak digunakan berada S

cage) memiliki SKO yang N/A
masih berlaku
Tindakan Langsung
KONDISI AREA KERJA N/A Ketidaksesuaian (Untuk Temuan
Ketidaksesuaian)
Tidak melakukan pekerjaan di

ketinggian pada malam hari S STOP pekerjaan

kencang)
Terdapat pembatasan S STOP pekerjaan dan
(demarkasi) area kerja lakukan demarkasi

pekerja benda jatuh
Instruksikan
Housekeeping area kerja S housekeeping
terjaga dengan baik
Kondisi Bahaya yang tidak Tindakan Langsung

ada di SOP ( Jika ada tuliskan Risiko Tinggi
di bawah )* oleh Pengawas

risiko tinggi
*Referensi:
- HIRA
Validation Material Validation S/TS/ N/A Validation Risiko Validasi Kesimpulan Validasi Layer
Ketinggian >10 m S Ya Pekerjaan dilanjutkan 1
Ketinggian <10 m TS Tidak Pekerjaan dihentikan 2
Pemasangan dan atau penggunaan Perancah N/A 3
4
5
Validasi Site Validasi Tanggal Validasi Bulan Validasi Tahun Validasi Jam Validasi Menit
BMO1 01 Januari 2020 00 00
BMO2 02 Februari 2021 01 01
LMO 03 Maret 2022 02 02
SMO 04 April 2023 03 03
PMO 05 Mei 2024 04 04
GMO 06 Juni 2025 05 05
HO 07 Juli 06 06
Samburakat 08 Agustus 07 07
Mess Kings Park 09 September 08 08
Mess BI 10 Oktober 09 09
11 November 10 10
12 Desember 11 11
13 12 12
14 13 13
15 14 14
16 15 15
17 16 16
18 17 17
19 18 18
20 19 19
21 20 20
22 21 21
23 22 22
24 23 23
25 24
26 25
27 26
28 27
29 28
30 29
31 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Penggunaan Google Sheet dalam Kegiatan Observasi
1. Google Sheet merupakan media pengganti:
a. Hardcopy Checklist Observasi di lapangan oleh Observer
b. Rekapitulasi hasil observasi oleh Safety Evaluator
2. Google Sheet BUKAN merupakan Aplikasi, sehingga AKSES proses Download, Upload serta Rekapitulasi dilakukan MANUAL de
(pastikan TIDAK hilang) pada masing-masing handphone:
a. Download:
1) Login ke link berikut intip.in/observasiform dengan menggunakan akun gmail perusahaan (bagi yang punya) atau akun gm
2) Klik Checklist Observasi yang diperlukan, sesuai aktivitas yang akan diobservasi
3) Simpan (save) Checklist Observasi ke folder data di handphone
b. Upload
1) Akses link berikut: intip.in/uploadloading
2) Upload file excel Checklist Observasi yang telah diisi lengkap
c. Rekapitulasi
1) Login ke link berikut: intip.in/rekaploading menggunakan akun gmail BerauCoal.
2) Rekap hasil upload observasi
3. Checklist Observasi:
a. Checklist observasi terdiri dari 6 bagian:
1) Header (Aktivitas, detil tempat pelaksanaan, Identitas Observer, Identitas Pengawas Langsung, waktu observasi)
2) Petunjuk Pengisian
3) Item Observasi & pilihan Sesuai (S), Tidak Sesuai (TS) dan Not Applicable (NA); untuk Awal Shift, Tengah Shift dan Akh
4) Catatan Ketidaksesuaian untuk tiap Item Observasi
5) Pedoman Tindakan Langsung untuk tiap Item Observasi yang ditemukan Tidak Sesuai
6) Informasi Bahaya Lain-lain, yang dinilai Observer kritis namun belum terdapat di Item Observasi
b Tips pengisian:
1) Mulai dari item pengisian yang bersifat pilihan (choice box), sel ditandai warna kuning
2) Jika diperlukan pengetikan untuk mencatat detil ketidaksesuaian (sel berwarna hijau), lakukan setelah "choice box" dilengka
observasi tersebut.
3) Simpan checklist yang telah diisi sebelum di-upload. Penyimpanan dapat dilakukan di folder penyimpanan data di handpho
ekapitulasi dilakukan MANUAL dengan meng-klik link berikut
an (bagi yang punya) atau akun gmail pribadi.
gsung, waktu observasi)
Awal Shift, Tengah Shift dan Akhir Shift
kukan setelah "choice box" dilengkapi untuk seluruh bagian
lder penyimpanan data di handphone Observer.

Checklist Bekerja Di Ketinggian 28.10.2020 Trial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Bekerja Di Ketinggian 28.10.2020 Trial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

CHECKLIST OBSERVASI AREA KRITIS

Aktivitas : Bekerja di Ketinggian

Sub Aktivitas : Ketinggian <10 m

Lokasi : Workshop LV Km 4.5

Perusahaan : PT. PUP

Nama Observer 1 Nurohman

Nama Observer 2 Muhamad Rizki Azis

Nama Pengawas Langsung : Doeva

Awal Shift Jam : 08

Full body harness dilengkapi

- 2 tali pengaman (double

- Pengait (hook) lengkap

- Shock absorber untuk STOP pekerjaan dan

Safety Shoes/Boots sesuai S

Sarung tangan dengan grip S

Baju kerja terdapat pita S

Terdapat Izin bekerja di

Pengawas dapat menunjukan

STOP pekerjaan dan

Pekerja menggunakan full

Pengawas (Tidak berlaku jika diobservasi oleh pengawas langsung)

Pengawas pekerjaan berada S

STOP pekerjaan dan

Personil (Pekerja dan Pengawas)

ID Card dan SIMPER masih S STOP pekerjaan

Telah memahami risiko pekerjaan:

Telah memahami bahaya pekerjaan :

- Lulus KPO Maintenance (jika STOP pekerjaan

- Dapat menjelaskan 3 risiko

d. Supervisor: Sertifikasi STOP pekerjaan dan

Pekerja dan Pengawas dapat menjelaskan minimal 3 hal terkait :

STOP pekerjaan dan

c. Rencana tanggap darurat S

Fit untuk bekerja:

Pekerja lulus fatigue test oleh

Dilakukan pemeriksaan STOP pekerjaan dan

Jika menggunakan Perancah,

Kondisi pijakan (platform) : S

a. Terbuat dari material besi S

d. Tidak ada beda tinggi S

Semua peralatan kerja / tools

Manlift (man basket/man

Tidak melakukan pekerjaan di

Tidak terdapat benda yang STOP pekerjaan dan

Housekeeping area kerja Instruksikan

Kondisi Bahaya yang tidak

*Pengawas dapat menghentikan pekerjaan jika menurut pengawas merupakan

KESIMPULAN UMUM OBSERVASI

Tengah Shift Jam : 13

- 2 tali pengaman (double S

- Pengait (hook) lengkap S

- Shock absorber untuk S STOP pekerjaan dan

Safety Shoes/Boots sesuai S

Sarung tangan dengan grip S

Baju kerja terdapat pita S

Terdapat Izin bekerja di

Pengawas dapat menunjukan

STOP pekerjaan dan

Jika menggunakan PERANCAH

Pekerja menggunakan full

Pengawas (Tidak berlaku jika diobservasi oleh pengawas langsung)

Pengawas pekerjaan berada S