PT ……………………

FROM IJIN KERJA BERBA

Nomor Ijin Kerja Berbahaya (IKB) :

Lokasi : Nama Pekerja :

JENIS PEKERJA
Hot work Permit Confined space Permit

- Welding - Grinding - Pekerjaan Tangki

- Cutting torch - Brazing - Chute
- Sewer / Saluran air

Sebelum pekerjaan dilakukan terlebih dahulu menyiapkan peralatan Sebelum pekerjaan dilakukan terleb
tersebut di bawah ini. menyiapkan peralatan tersebut di b

1. Daerah kerja bebas dari bahan 1. Breathing Set diperlukan ?

yang muda terbakar
2. Tersedia APAR 2. Disposal Respirator
3. Apakah daerah kerja dilokalisir ? 3. Peralatan digunakan telah bebas dari
percikan
4. Safety api
harnes & lifeline diperlukan
4.
Welding
Glove
5. Welding Cloth/Appron 5. Ventilasi telah memadai?
6. Face Shield 6. Pemeriksaan O2 dilakukan ?
7. Respirator

PENJELASAN TAMBAHAN

MASA BERLAKU IKB (IJIN KER

MULAI

TANGGAL WAKTU

PEMBERI KERJA PELAKSANA PEKERJAAN

Nama: Name:

CATATAN
1. Ijin kerja ini hanya berlaku untuk satu area kerja saja.
2. Ijin kerja ini selalu berada ditempat kerja
3. Dilarang melakukan pekerjaan sebelum ada tanpa ijin
…………………………………..
IJIN KERJA BERBAHAYA ……………………….
Nomor Work Order :

Uraian pekerjaan :

JENIS PEKERJAAN
Confined space Permit Digging Permit

- Penggalian parit
- Pembuatan pondasi
Saluran air - Penggalian jalur kabel listrik/telepon
- Penggalian jalur pipa air

um pekerjaan dilakukan terlebih dahulu Sebelum pekerjaan dilakukan terlebih dahulu menyiapkan peralatan tersebut di
iapkan peralatan tersebut di bawah ini. bawah ini.

ng Set diperlukan ? 1. Peta / gambar tersedia ?

al Respirator 2. Penggalian dilakukan dengan Alat?

an digunakan telah bebas dari 3. Penggalian dilakukan dengan manual?
api
harnes & lifeline diperlukan ?
4. Tanda / baricade telah tersedia ?

si telah memadai? 5. Hand glove

ksaan O2 dilakukan ?

ASA BERLAKU IKB (IJIN KERJA BERBAHAYA)

BERAKHIR

TANGGAL WAKTU

ELAKSANA PEKERJAAN VERIFIKASI (SAFETY DEPT)

Nama:
 ……………………….

eralatan tersebut di