JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 19

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/BKT/ /
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Bangkit Bangun Bersama Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek Jambaran Tiung Biru Supervisor/Work Leader Superintendent Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
:
Project Konstruksi
Nama Person In Charge : NAMA
Posisi / Jabatan : Supervisor
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan :
Masa Berlaku
Aktivitas Pekerjaan : Install Vertical Ladder/ Pemasangan Tangga Vertikal
APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles / Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA / SABA Earplug / Earmuff
+

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
1 Persiapan Manpower Bahaya Kesehatan - Pekerja dalam kondisi - Pekerja kehilangan 3 5 H  Lakukan protokol kesehatan 2 4 M
yang akan melakukan Pandemic covid 19 tidak sehat untuk bekerja indra penciuman dan kepada pekerja sebelum
pekerjaan - Pekerja terpapar covid perasa memasuki dan bekerja di area
19 - Demam ringan sampai kerja
- Suhu tubuh pekerja demam tinggi  Jaga jarak aman dan selalu
yang tidak normal - Flu berat disertai memakai masker medis/
batuk masker 3 lapis
- Pingsan, tidak  Cuci tangan sebelum dan
sadarkan diri sesudah bekerja
- Meninggal dunia  Lakukan RT, PCR test kepada
pekerja secara berkala.
 Karantina untuk para pekerja
sehabis kembali dari masa cuti
atau pekerja tersebut terpapar
covid 19
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
 Konsultasikan atau lakukan
screnning ke doctor site / klinik
terkait masalah covid 19
 Pastikan semua pekerja yang
aakan bekerja di site sudah
melakukan proses MCU dan
sudah melakukan Rapid test
maupun PCR sesuai aturan
proyek
 Pastikan semua pekerja
memiliki kartu hijau screening
Covid 19 dan cek masa
berlakunya
2 Mempersiapkan Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan tertunda 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 1 3 L
peralatan kerja Kondisi peralatan kerja rusak/tidak bisa cidera akibat tidak digunakan dengan melakukan
digunakan memahami prosedur daily checklist terhadap
Alat kerja : kerja yang aman peralatan kerja
- Genset  Pastikan peralatan kerja yang
- Mesin bor digunakan sudah lolos inspeksi
- Mesin las dan masih valid pass
- Apar inspeksinya
- Hook  Tidak menggunakan peralatan
- Palu kerja yang dimodifikasi (Home
- Webbing sling Made)
- Wire sling  Pastikan peralatan yang
- Shackle digunakan sesuai dengan
- Chain block fungsinya

- Pekerja megalami  Pastikan kondisi pekerja sehat 1 2 L

- Pekerja kelelahan
pusing sebelum bekerja
-Bahaya kesehatan dari - Dehidrasi
- Pingsan di area kerja 2 3 M  Sediakan air minum yang cukup
factor pekerjaan - Kebisingan
- Pendengaran di area kerja
berkurang/tuli
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
 Lakukan rotasi kepada pekerja
 Menggunakan APD yang sesuai
( Earplug, Earmuf ) saat berada
di area yang bising
3 Ijin Kerja / PTW dan JSA Bekerja tanpa ijin Aktivitas tidak dicover Aktivitas dihentikan 2 3 M Setiap aktivitas harus memiliki ijin 1 2 L
kerja / jsa oleh ijin kerja / JSA karena tidak memiliki kerja / JSA
ijin kerja / JSA
Toolbox Meeting Tidak melaksanakan Pekerja tidak mengetahui Pekerja salah 2 3 M Lakukan toolbox meeting sebelum 1 2 L
toolbox meeting pekerjaan yang akan melakukan aktivitas. memulai aktivitas
dilakukan. Pekerja tidak Melakukan inspeksi tempat kerja
Pekerja tidak mengetahui mengetahui Prosedur mengenai bahaya yang ada dan
metode kerja cara pengendalian bahayanya

Identifikasi Area Kerja Pekerja tidak Pekerja memasuki area- Pekerja bisa 2 3 M Menyampaikan kepada semua 2 2 L
mengetahui bahaya apa area yang perlu adanya terluka,cidera bahkan pekerja isi JSA dan panduan
saja yang ada di area peralatan khusus tetapi sampai kematian bekerja secara aman dan selamat
kerja pekerja tidak saatpelaksanaan TBM
mengetahuinya

4 Loading unloading Mechanical Tertabrak Cidera pada tubuh 3 3 M • Melakukan survey jalan yang 2 2 L
material tangga vertikal (Pergerakan alat berat) akan dilalui
dengan alat • Tidak berada di dekat
berat/TMC/Crane kendaraan/alat berat yang
bergerak
• Gunakan PPE mandatori
Kerusakan ias 2 3 M • Melakukan survey jalan yang 1 3 L
akan dilalui
• Pergerakan alat berat dikawal
oleh flagman
• Driver / operator
berpengalaman dan memiliki
valid lisensi
• Kecepatan maximum 10km/jam
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
Operasi Alat berat Melakukan pekerjaan - Cidera anggota 2 3 M • Operator/ driver melakukan 2 2 L
yang tidak aman/ alat tubuh pengecekan dan dituangkan
berat tidak berfungsi - Tidak ias bekerja dalam daily checklist
• Operator / driver kompeten
dan memiliki lisensi yang valid

Kebakaran Kebakaran pada alat - Kerusakan alat 3 3 M • Sediakan apar 1 3 L

berat/light vehicle (tidak ias dipakai • Equipment pass inspeksi
bekerja) • Lakukan daily checklist sebelum
dinyalakan dan digunakan

Operator - Operator - Driver / operator 2 3 M • Pastikan 1 3 L

kelelahan/tidak fit pingsan pekerja/Operatormenjalani cek
- Operator tidak - Pekerjaan tidak ias kesehatan
memahami aktivitas dilaksanakan • Pastikan pekerja/Operator
kerja yang terlibat mengikuti TBM
- Kurang komunikasi • Pastikan rencana kerja
antar pekerja dimengerti oleh semua
pekerja/Operator.
• Pastikan
pekerja/Operatormemakai
APD wajib& APD tambahan dg
benar
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
Dioperasikan oleh - Membahayakan - Cidera pada tubuh 3 5 M • Hanya orang yang mempunyai 1 3 L
selain operator operator / pekerja di SIO valid dan sesuai yang boleh
sekitar mengoperasikan alat

Material - Material tidak stabil - Material roboh 3 4 M • Posisi material harus stabil 2 2 L
- Cidera tubuh • Tidak ada orang di dekat
material saat akan diangkat
• Apabila diperlukan gunakan
lashing untuk menjaga material

5 Pemasangan dan Electrical Hazard - Tersengat listrik - Cidera pada tubuh 3 3 M • Peralatan yang digunakan lolos 2 2 L
Modifikasi tangga Peralatan Listrik - Luka bakar inspeksi
Vertikal menggunakan Kematian • Pengecekan kabel listrik pada
Gerinda / Cutting peralatan
Wheel,Mesin Las, • Kabel tidak tergenang air
Gerinda • Pasang grounding sistem pada
mesin genset
• Pastikan Panel listrik yang
digunakan sudah diinspeksi
(MCB dan ELCB) berfungsi
dengan baik
• Isolasi energy dengan baik

Bahaya Mechanical - Tersayat batu gerinda - Cidera pada tubuh 3 3 M  Pasang proteksi pada 2 2 L
Putaran Mesin - Jari tangan permukaan yang tajam
Gerinda terpotong  Pasang safety guard pada
mesin gerinda
 Gunakan sarung tangan
kombinasi saat bekerja
 Pekerja kompeten dan ahli
dibidangnya
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 6 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
 RPM batu gerinda/batu cutting
wheel lebih besar dari RPM
Mesin gerinda/mesin cutting
wheel
 Gunakan handle gerinda

- Kebisingan - Gangguan 3 3 M  Gunakan ear plug/sumbat 2 2 L

pendengaran telinga

Bahaya Mechanical - Terpapar spark - Cidera pada tubuh 3 4 M • Pekerja kompeten 2 2 L

Spark Gerinda - Luka bakar • Gunakan kaca mata safety &
face shield
• Pekerja lain tidak berada di
hadapan orang yang
menggerinda
• Gunakan fire blanket
• Saat bekerja gunakan coverall
- Kebakaran - Kerusakan material 3 3 M • Jauhkan material yang mudah 2 2 L
terbakar
• Sediakan APAR di lokasi kerja
dan mesin genset
• Pasang fire blanket untuk
proteksi api
Ergonomi - Terkilir - Cidera pada tubuh 3 2 M • Pada saat bekerja harus dengan 2 2 L
- Keram otot posisi yang benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
• Lakukan pekerjaan secara
bergantian
Percikan api mesin las - Terpapar api - Cedera pad tubuh 3 4 M • Menggunakan sarung tangan 1 4 L
dan Gerinda kulit
• Pastikan terpasang fire
blangket
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
• Pastikan tersedia apar
fume - Terpapar fume - Infeksi saluran 3 2 M • Menggunakan masker saat 2 2 L
pernafasan melakukan pekerjaan

6 Memasang/Melepas Peralatan yang rusak - Lifting gear / - Peralatan gagal 4 2 M • Lakukan pengecekan harian 2 2 L
Lifting Gear equipment tidak stabil beroperasi lifting gear sebelum digunakan
(Webbing sling, Wire - Pekerjaan tertunda • Gunakan lifting gear yang sudah
sling, shackle) diinspeksi

Titik jepit - Terjepit - Cidera pada tubuh 4 2 M • Menghindari titik jepit 4 1 L

• Memasang lifting gear oleh
kompeten rigger
• Menggunakan sarung tangan
heavy duty
Memasang/Melepas Bahaya ketinggian - Jatuh dari ketinggian - Cidera pada tubuh 3 5 H • Pekerja lolos training bekerja 1 5 L
lifting gear menggunakan - Patah tulang diketinggian
manlift - kematian • Mengaitkan hook body harness
ke handrail manlift/100% tied
off
• Tubuh pekerja tidak keluar dari
basket manlift
• Basket man lift diisi maksimal 2
orang
• tidak memuat/ menggunakan
manlift untuk mengangkat
material berat
• pastikan man lift sudah di lolos
inspeksi
Kondisi tanah tidak Manlift amblas Kerusakan material 3 5 H  Pastikan kondisi tanah stabil 2 4 L
stabil  Pastikan pijakan tanah keras
dan padat
 Pastikan kondisi tanah rata/
tidak miring

Sequence of Basic Job
No Steps
Tahapan Pekerjaan
7 Pengangkatan dan
pemasangan Tangga
Vertikal menggunakan
crane
( Install Tangga Vertikal )
JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM
Health Safety Security Environment Page 8 of 19
Residual Risk
Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Bahaya Peralatan Kebocoran oli/solar Pencemaran lingkungan 3 3 M  Peralatan pass inspeksi 2 2 L
Manlift Rusak  Sediakan spill kit
 Lakukan pemeriksaan harian
sebelum peralatan digunakan
Sisi Sempit/ lokasi kerja - Terjepit - Cidera badan 3 4 H • Pastikan cara pengikatan sling 2 2 L
yang sempit - Jari tangan terluka pada Material dan Equipment
Sisi sempit tangga sudah benar
vertikal • Hindari pinch point/titik jepit
• Crane tidak melakukan boom
up saat setting webbing
• Pengikatan dilakukan oleh
rigger yang bersertifikat dan
masih valid, hanya rigger yang
memberi aba-aba pada
operator.
• Lakukan koordinasi dengan
baik antara operator dan signal
man
• Gunakan radio komunikasi
apabila pandangan operator
terhalang
• Gunakan sarung tangan
Leather glove/heavy duty
Gloves saat melakukan
pekerjaan
Kondisi tanah tidak - Material tergelincir - Kerusakan alat 3 3 M • Posisikan kendaraan material 1 3 L
stabil - Pekerja tertimpa pada tanah yang level dan rata
material • Tidak berada dekat disamping
kendaraan material
• Pasang barricade agar yang
tidak berkepentingan tidak
mendekat
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 9 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
• Sebelum membuka lashing
pastikan landasan keras dan
rata
• Bersihkan sepatu dari lumpur
ketika naik ke atas kendaraan
material

Material yang diangkat - Lifting gear putus atau - Kerusakan aset 4 4 H  Pastikan Hook Block crane 1 3 L
failure dan menimpa - Cidera anggota tegak lurus dengan titik
pekerja karena beban tubuh gravitasi barang yang diangkat
terlalu berat - Patah tulang  Pastikan kestabilan dari titik
- Kematian angkat beban equipment
 Lakukan load test/ kemiringan
dengan mengangkat 5-10 cm
dari permukaan/lakukan
hanging dahulu
 Pastikan metode pengikatan
dan pengangkatan sesuai.
 Gunakan tag line di kedua sisi
untuk mengendalikan beban
 Lifting gear yang digunakan
telah di inspeksi dan masih
valid
 Cek aktual barang yang
diangkat,dan tidak melebihi
dari design lifting plan
• Gunakan jawara untuk
memproteksi webbing agar
tidak rusak
 Material tidak  Kerusakan 3 4 M • Pastikan material bertumpu 2 2 L
bertumpu sempurna equipment/asset sempurna dan di pasang
dan menggelinding disekitar are kerja bantalan untuk mengganjal
mengenai pekerja material
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 10 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
saat di unloading/  Cidera badan
Parkir

Gerakan Swing boom - Barang yang diangkat - Kerusakan asset 3 4 M  Pasang baricade dan sign 2 2 L
mengayun membentur - Cidera badan board/safety sign pada area
pekerja atau material - Fatality lifting/pemhgangkatan
kolom/ equipment  Identifikasi area fall zone
sekitar. (seluas area panjang boom)
 Radius pengangkatan sesuai
dengan lifting plan
 Gunakan Tag line dikedua sisi
untuk mengatur pergerakan
material
 Komunikasi yang jelas oleh
signalman termasuk
pemberian sinyal oleh
tangan ketika pekerjaan
berlangsung pada operator,
jika pandangan terhalang
gunakan radio untuk
komunikasi
Hazard SIMOP Simultan - Cidera hingga Fatality 3 5 M  Sign board/ baricade yang 2 2 L
Tertabrak pekerja / jelas harus sudah terpasang
kendaraan dari aktifitas disesuaikan dengan kondisi
lain kerja.
Pekerja terjatuh karena  Koordinasikan dengan tim
tersandung material dari kerja lain di area untuk
pekerjaan lain membagi area/ melakukan
Line of fire dari pekerjaan secara bergantian
pengangkatan / lifting  Pastikan di lakukan TBM
pekerjaan Atap sebelum memulai kerja dan
di sampaikan bahaya kondisi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 11 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
tempat kerja dengan kondisi
simultan.
 Pastikan HSE standby selama
melakukan pekerjaan.
 Pastikan pekerja
menggunakan APD sesuai
dengan pekerjaan.
8 Penggunaan chain block Sisi Sempit - Terjepit - Cidera badan 3 4 H • Pastikan cara pengikatan 2 2 L
untuk mengatur - Cidera anggota sling/webbing sling pada
kesimbangan elevasi tangan/ jari Material dan Equipment
tangga vertikal/ untuk tersebut sudah benar
menarik tangga vertikal • Hindari pinch point/titik jepit
• Gunakan sarung tangan
Leather glove/heavy duty
Gloves saat melakukan
pekerjaan
• Gunakan chain block sesuai
dengan berat equipment/
sesuai safe working loadnya
 Kondisi cuaca  Disambar petir  Cidera badan 4 4 M  Hentikan pekerjaan 2 2 L
Angin /hujan /  Material gagal  Fatality  Lakukan komunikasi dan
petir diangkat/Failed  Material damage koordinasi dengan tim HSE RJJ
 Material yang untuk mengetahui posisi
diangkat tidak dapat petir/perhitungan kecepatan
di kontrol angin.
 Sling putus saat  Segera berlindung dan
pengangkatan berteduh pada shelter yang
material karena telah dipasang lightning
angin arrestor/penangkal petir
 Pastikan grounding pada
crane selalu terpasang dan
tertanam
 Tidak menelpon ketika cuaca
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 12 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
hujan petir
 Dilakukan pemantauan
terhadap perubahan
kecepatan angin
 Pemasangan baricade di
sekitar area kerja/angkat
9 Pemasangan tangga Titik Jepit terjepit Cedera pada pekerja 3 3 M  Gunakan bantuan gancu/alat 1 3 L
vertikal secara manual bantu yang sesuai/ tuas untuk
mengangkat tangga
 Hindari titik jepit
 Gunakan sarung tangan
 Dikerjakan oleh pekerja yang
kompeten dan sudah ahli
dibidangnya
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
tubuh benar dan hindari gerakan lang
dilakukan secara berulang
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib
Centering Levelling Bahaya Fisik Terjepit Peralatan Cidera pada tubuh 3 3 M  Hindari titik jepit 2 2 L
Peralatan kerja  Gunakan tuas untuk
Tertusuk peralatan
mengungkit
 Dikerjakan oleh pekerja yang
kompeten
 Gunakan sarung tangan
Penggunaan man lift Bahaya ketinggian - Jatuh dari ketinggian - Cidera pada tubuh 3 5 H • Pekerja lolos training bekerja 1 5 L
untuk bekerja - Patah tulang diketinggian
diketinggian - Fatality • Mencantolkan hook body
harness ke handrail man lift/
100% tied off
• Tubuh pekerja tidak keluar dari
basket man lift
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 13 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
• Basket man lift diisi maksimal 2
orang
• tidak memuat/ mengangkat
material berat menggunakan
man lift
• pastikan man lift sudah lolos
inspeksi
Kondisi tanah tidak Man lift amblas Kerusakan material 3 5 H  Pastikan kondisi tanah stabil 2 4 L
stabil Kerusakat alat/manlift  Pastikan pijakan tanah keras
dan padat
 Gunakan steel plat
 Pastikan kondisi tanah rata/
tidak miring
10 Pemasangan baut dan Bahaya fisik Terjepit peralatan Cidera pada tubuh 3 3 M  Hindari titik jepit 2 2 L
tightening bolt Peralatan kerja  Gunakan tuas untuk
-kunci besi mengungkit
-kunci torsi  Dikerjakan oleh pekerja yang
-impact kompeten
 Gunakan sarung tangan
Electrical Hazard - Tersengat listrik - Cidera pada tubuh 3 3 M • Peralatan yang digunakan lolos 2 2 L
Peralatan Listrik inspeksi
• Pengecekan kabel listrik pada
peralatan
• Kabel tidak tergenang air
• Pasang grounding pada mesin
genset

Bahaya kebisingan Paparan kebisingan Gangguan pendengaran 3 3 M  Gunakan ear plug 2 2 L

 Dilarang mendekat selain
orang berwenang

11 Bekerja diketinggian Bahaya ketinggian - Jatuh dari ketinggian - Cidera pada tubuh 3 5 H • Pekerja lolos training bekerja 1 5 L
menggunakan man lift diketinggian
• Mencantolkan hook body
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 14 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
harness ke handrail man lift
• Tubuh pekerja tidak keluar dari
basket man lift
• Basket man lift diisi maksimal 2
orang
• tidak memuat material berat
menggunakan man lift
• pastikan man lift sudah di
inspeksi
• Pastikan pekerja memakai full
body harness
Benda jatuh Terkena benda jatuh - cedera pada tubuh 2 3 M • Area dibawah pekerjaan 1 3 L
ketinggian di pasang sign board
dan barricade
• pastikan semua alat yang
digunakan bekerja diketinggian
dipasang tali dan diikat
• pekerjaan dilakukan oleh orang
yang kompeten
Kondisi tanah tidak Man lift amblas Kerusakan material 3 5 H  Pastikan kondisi tanah stabil 2 4 L
stabil  Pastikan pijakan tanah yang
padat
 Gunakan steel plat jika
dibutuhkan

Ergonomi Posisi tubuh tidak Cidera pada tubuh 3 2 M  Posisi tubuh ergonomic 2 2 L
ergonomic  Lakukan pergantian pekerja
saat tightening bolt
Bekerja di ketinggian - Jatuh dari ketinggian - Cidera pada tubuh 3 5 H • Pekerja lolos training bekerja 1 5 L
diketinggian
• Menggunakan tambahan
lanyard yang dicantolkan pada
anchor point
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 15 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
• Menggunakan full body harness
dan 100% dicantolkan
• Menggunakan akses tangga
untuk naik dan turun serta
platform scaffold agar tetap
stabil
12 Bekerja berdampingan Pekerja bersinggungan Pekerja terluka akibat Pekerjaan terganggu Lakukan komunikasi dan
dengan pekerjaan lain dengan pekerja dan pekerjaan lain Cidera badan koordinasi dengan tim kerja lain
(SIMOP) pekerjaan lain Pekerja terluka karena dan HSE yang bekerja di area
Material damage
Ruang kerja sempit kurang koordinasi yang sama
Fatality
Lakukan pembagian area kerja
3 5 15 1 5 L
dan akses yang jelas
Pastikan area kerja di baricade
dan di pasang rambu bahaya
pekerjaan.
Pastikan ada HSE standby
13 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
Sampah / sisa material tubuh aman
• Gunakan APD wajib
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
Tertusuk tubuh benar
• Pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
• Gunakan APD Wajib
• Pekerja mematuhi prosedur
manuall handling

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 16 of 19

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln (Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 17 of 19

 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna mencegah terjadinya
kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat desimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 18 of 19

Sistem Pembobotan pada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 19 of 19

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadia Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
nkecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,