JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 1 of 9

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/BKT/ /
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT Bangkit Bangun Bersama Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek Jambaran Tiung Biru Supervisor/Work Leader Superintendent Koor. HSE / Koor. Safety GSI / CM / SM
:
Project Konstruksi
Nama Person In Charge : NAMA
Posisi / Jabatan : Supervisor
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan :
Masa Berlaku
Aktivitas Pekerjaan : Perataan Tanah dan Batu Gravel secara Manual
APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles / Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA / SABA Earplug / Earmuff
+

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
1 Persiapan Manpower Bahaya Kesehatan - Pekerja dalam kondisi - Pekerja kehilangan 3 5 H  Lakukan protokol kesehatan 2 4 M
yang akan melakukan Pandemic covid 19 tidak sehat untuk bekerja indra penciuman dan kepada pekerja sebelum
pekerjaan - Pekerja terpapar covid perasa memasuki dan bekerja di area
19 - Demam ringan sampai kerja
- Suhu tubuh pekerja demam tinggi  Jaga jarak aman dan selalu
yang tidak normal - Flu berat disertai memakai masker medis/
batuk masker 3 lapis
- Pingsan, tidak  Cuci tangan sebelum dan
sadarkan diri sesudah bekerja
- Meninggal dunia  Lakukan RT, PCR test kepada
pekerja secara berkala.
 Karantina untuk para pekerja
sehabis kembali dari masa cuti
atau pekerja tersebut terpapar
covid 19
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 2 of 9

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
 Konsultasikan atau lakukan
screnning ke doctor site / klinik
terkait masalah covid 19
 Pastikan semua pekerja yang
aakan bekerja di site sudah
melakukan proses MCU dan
sudah melakukan Rapid test
maupun PCR sesuai aturan
proyek
 Pastikan semua pekerja
memiliki kartu hijau screening
Covid 19 dan cek masa
berlakunya
2 Mempersiapkan Mechanical Peralatan kerja Pekerjaan tertunda 2 3 M  Cek peralatan kerja sebelum 1 3 L
peralatan kerja Kondisi peralatan kerja rusak/tidak bisa cidera akibat tidak digunakan dengan melakukan
digunakan memahami prosedur daily checklist terhadap
kerja yang aman peralatan kerja
 Pastikan peralatan kerja yang
digunakan sudah lolos inspeksi
dan masih valid pass
inspeksinya
 Tidak menggunakan peralatan
kerja yang dimodifikasi (Home
Made)
 Pastikan peralatan yang
digunakan sesuai dengan
fungsinya

-Bahaya kesehatan dari - Pekerja kelelahan - Pekerja megalami 2 3 M  Pastikan kondisi pekerja sehat 1 2 L
factor pekerjaan - Dehidrasi pusing sebelum bekerja
- Kebisingan - Pingsan di area kerja  Sediakan air minum yang cukup
- Pendengaran di area kerja
berkurang/tuli  Lakukan rotasi kepada pekerja
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 3 of 9

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
 Menggunakan APD yang sesuai
( Earplug, Earmuf ) saat berada
di area yang bising
3 Ijin Kerja / PTW dan JSA Bekerja tanpa ijin Aktivitas tidak dicover Aktivitas dihentikan 2 3 M Setiap aktivitas harus memiliki ijin 1 2 L
kerja / jsa oleh ijin kerja / JSA karena tidak memiliki kerja / JSA
ijin kerja / JSA
Toolbox Meeting Tidak melaksanakan Pekerja tidak mengetahui Pekerja salah 2 3 M Lakukan toolbox meeting sebelum 1 2 L
toolbox meeting pekerjaan yang akan melakukan aktivitas. memulai aktivitas
dilakukan. Pekerja tidak Melakukan inspeksi tempat kerja
Pekerja tidak mengetahui mengetahui Prosedur mengenai bahaya yang ada dan
metode kerja cara pengendalian bahayanya

Identifikasi Area Kerja Pekerja tidak Pekerja memasuki area- Pekerja bisa 2 3 M Menyampaikan kepada semua 2 2 L
mengetahui bahaya apa area yang perlu adanya terluka,cidera bahkan pekerja isi JSA dan panduan
saja yang ada di area peralatan khusus tetapi sampai kematian bekerja secara aman dan selamat
kerja pekerja tidak saatpelaksanaan TBM
mengetahuinya

4 Perataan tanah dan batu Ergonomi - Terkilir - Cidera pada tubuh 3 2 M • Pada saat bekerja harus dengan 2 2 L
gravel dengan alat - Keram otot posisi yang benar
manual/Cangkul,sekop • Pekerja mengerti dan
memahami ergonomic
• Lakukan pekerjaan secara
bergantian
Tangan terlepas dari Cidera personal karena Kaki atau angota tubuh 3 3 M Hanya pekerja yang 2 2 L
alat kerja belum berpengalaman lain terkena alat kerja berpengalaman dan terlatih yang
menggunakan alat kerja seperti boleh memberi izin untuk
cangkul,linggis,sekop penggunaan plant dan alat-alat
yang menyebabkan kerja lokasi proyek. Kompetensi
luka robek atau memungkinkan adanya pelatihan
terpotong on proyek secara internal.
Gunakan APD (sarung tangan
yang sesuai dengan jenis
pekerjaan).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 4 of 9

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
Penggunaan peralatan Cidera fisik akibat 3 3 M 2 2 L
yang rusak malfungsi peralatan Kerugian finansial dan Pengguna harus dilatih untuk
produksi karena mengidentifikasi masalah
progress pekerjaan peralatan.
terlambat Peralatan yang rusak saat
digunakan atau diidentifikasi
sebagai rusak / tidak cocok untuk
tujuan pekerjaan harus
dipindahkan dari proyek segera
Ergonomi Terkilir, keseleo 3 3 M 2 2 L
Cidera pada anggota Bekerja pada posisi yang benar
tubuh Pekerja mengerti dan memahami
Kesehatan Pekerja Tubuh Lemas, Hilang 3 3 M ergonomic 2 2 L
konsentrasi Pingsan, Kesalahan Pastikan tidak sedang
komunikasi dan mengkonsumsi obat penyebab
penggunaan alat kantuk.
Peralatan cangkul atau Terkena cangkul pekerja 3 3 M 2 2 L
peralatan lain lain Luka tergores, cidera Pastikan pekerja fit untuk bekerja
mengenai pekerja yang ringan sampai cidera Pastikan area kerja ada barikade
lain berat system
Jangan berada di depan orang
yang sedang mencangkul
Lakukan pekerjaan dengan
bergantian supaya tidak kelelahan
yang berlebihan
Debu Terpapar debu ketika Gangguan pernapasan Pastikan menggunakan masker 2 1 L
bekerja Iritasi kulit Menggunakan coverall saat
3 2 M bekerja

5 Pengecekan keadaan Bekerja di tempat Panas yang berlebihan Pekerja Pastikan semua pekerja 1 3 L
cuaca terbuka dengan terik Tidak memakai APD yang dehidrasi,pusing dan membawa minuman saat bekerja
2 4 M
matahari yang sangat sesuai sakit kepala Cukup tersedia air m inum di
panas Pekerja kurang minum Bila terpapar panas semua area kerja
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 5 of 9

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR
Sinar ultraviolet dapat matahari terlalu lama
merusak mata pekerja bisa pingsan Memakai coverall dan APD yang
dan mimisan akibat dari sesuai, kacamata hitam untuk
dehidrasi mengurangi bahaya dari paparan
Debu,kotoran,material berkepanjangan sinar ultraviolet
kecil dapat masukke mata Mata kemasukan
material, atau benda
asing dari luar

6 Bekerja berdampingan Pekerja bersinggungan Pekerja terluka akibat Pekerjaan terganggu Lakukan komunikasi dan
dengan pekerjaan lain dengan pekerja dan pekerjaan lain Cidera badan koordinasi dengan tim kerja lain
(SIMOP) pekerjaan lain Pekerja terluka karena dan HSE yang bekerja di area
Material damage
Ruang kerja sempit kurang koordinasi yang sama
Fatality
Lakukan pembagian area kerja
3 5 15 1 5 L
dan akses yang jelas
Pastikan area kerja di baricade
dan di pasang rambu bahaya
pekerjaan.
Pastikan ada HSE standby
7 Housekeeping area Gravitasi Terperosok cidera pada anggota 3 2 M • Pastikan akses dalam kondisi 2 2 L
Sampah / sisa material tubuh aman
• Gunakan APD wajib
Ergonomi Terkilir Cidera pada anggota 3 2 M • Bekerja dengan posisi yang 2 2 L
Tertusuk tubuh benar, pekerja mengerti dan
memahami ergonomi
Gunakan APD Wajib
• Pekerja mematuhi prosedur
manuall handling
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 6 of 9

Residual Risk
Sequence of Basic Job Risk Assessment
Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Steps Penilaian Risiko
Bahaya Risiko Akibat Tindakan Pengendalian Mitigasi
Tahapan Pekerjaan
PR SV RR PR SV RR

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control

Sistem Pembobotan Pada Probabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Sarana
Prosedur Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L
Proteksi

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln (Kadang-kadang) tidak standard
Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun
4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 7 of 9

Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /

5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada
Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah seberapa sering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondisi tempat kerja guna mencegah terjadinya
kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan/mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinyakecelakaanpadatahapanpekerjaanadalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat desimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 8 of 9

Sistem Pembobotan pada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
serious case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Health Safety Security Environment Page 9 of 9

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadia Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
nkecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,