No.

Dokumen :
No. Revisi :
PROSEDUR INSPEKSI K3 Tanggal :
Halaman :

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN

DIBUAT OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. RM. Yasin Effendi PLT DM ADM Umum & Fas

2. Abdan Syakuro PLT DM Akuntansi

3. Bambang SA DM Pemeliharaan

4. Nursalim PLT DM Enjiniring

DIPERIKSA OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Andi Aziz Wakil Manajemen

2. Budi Widi Asmoro Manajer Enjiniring

3. Ikram Manajer Produksi

4. Nyimas Rosdiana Manajer Keuangan

5. Suparyanto Manajer SDM & Umum

DISETUJUI OLEH
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ruly Firmansyah General Manager

 No. Dokumen : PT-KITSBS-27
No. Revisi : 00
PROSEDUR INSPEKSI K3 Tanggal : April
Halaman : ii dari iv

DAFTAR ISI

Uraian Halaman
LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN........................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................ii
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI.......................................................iii
DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN..........................................................................iv
1. TUJUAN..........................................................................................................1
2. LINGKUP.........................................................................................................1
3. REFERENSI......................................................................................................1
4. DEFINISI.........................................................................................................1
5. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB.................................................................2
6. LAMPIRAN.......................................................................................................2
 No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal :
PROSEDUR INSPEKSI K3
Halaman :

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

No Unit Kerja Salinan Dokumen

1. Wakil Manajemen/Sekretariat SMT MASTER
2. Seluruh Karyawan Softcopy
 No. Dokumen : PT-KITSBS-27
No. Revisi : 00
PROSEDUR INSPEKSI K3 Tanggal : April
Halaman : iv dari iv

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

Uraian yang Disahkan

No Tgl Hlm Uraian Perubahan
diubah oleh
 No. Dokumen : PT-KITSBS-27
No. Revisi : 00
PROSEDUR INSPEKSI K3 Tanggal : April
Halaman : iv dari iv

1. TUJUAN
Untuk memastikan teridentifikasinya potensi bahaya yang dapat timbul dari kondisi tempat
kerja dan lingkungan kerja, peralatan dan bahan serta tindakan karyawan termasuk
mempersiapkan kebutuhan akibat adanya bahaya tersebut.

2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup prosedur ini termasuk :
1. kegiatan inspeksi K3, terdiri dari inspeksi lingkungan kerja, metode kerja, peralatan P3K
dan peralatan pemadam kebakaran.
2. kegiatan pemantauan lingkungan K3 mencakup perencanaan, persiapan, pelaksanaan
dan pelaporan serta tindak lanjut terhadap pemantauan lingkungan.

3. REFERENSI
3.1. Persyaratan SMM ISO 9001:2008, Klausul 5.1 Komitmen Manajemen
3.2. Persyaratan SML ISO 14001:2004, Klausul 4.4.1 Sumberdaya Peran, Tanggung
Jawab Dan Wewenang
3.3. Persyaratan SMK3 PP No 50/2012, Sub Elemen 1.1 Kepemimpinan dan Komitmen

4. DEFINISI
4.1 Sumber bahaya adalah semua yang memiliki potensi untuk meningkatkan kemungkinan
kehilangan bagi manusia, lingkungan dan barang perusahaan.
4.2 Inspeksi atau patroli adalah memeriksa secara kasat mata seluruh peralatan dan
lingkungan guna memastikan dalam kondiri yang baik atau sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4.3 Hidran adalah semacam pemadam kebakaran dengan menggunakan instalasi pipa air
pemadam hidran ukuran medium.
4.4 Lingkungan kerja adalah ruangan atau lahan, baik yang tertutup maupun terbuka dan
lingkungan sekitarnya dimana para karyawan bekerja.
4.5 Parameter kesehatan dari lingkungan kerja adalah kriteria yang digunakan dalam
menjelaskan status kesehatan lingkungan kerja
4.6 Faktor fisik dari faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan dengan bahaya
fisik, seperti: kebisingan, penerangan, panas, vibrasi dan lain-lain.
4.7 Faktor Kimia adalah faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan dengan
bahaya kimiawi seperti bahan kimia berbahaya, bahan yang mudah meledak, agen
iritasi dan lain-lain.
4.8 Faktor biologi adalah faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan dengan
 No. Dokumen : PT-KITSBS-27
No. Revisi : 00
PROSEDUR INSPEKSI K3 Tanggal : April
Halaman : iv dari iv

bahaya biologi seperti binatang, tumbuhan, jamur, bakteri dan lain-lain.

4.9 Faktor Psikologi adalah faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan dengan
bahaya psikologi seperti ergonomi dan lain-lain.

5. KETENTUAN UMUM
5.1. Inspeksi K3 dijadwalkan paling tidak satu kali dalam tiga bulan.
5.2. Pelaksanaan pengukuran lingkungan K3 dilakukan bersama-sama dengan pelaksanaan
inspeksi K3.

6. URAIAN PROSEDUR
6.1. Inspeksi / Patroli K3

6.1.1. DM Umum bersama dengan Sekretaris SMT mengatur jadwal kegiatan Inspeksi
K3 yang akan dilaksanakan dan menyampaikan jadwal tersebut ke setiap
Bidang.
6.1.2. Inspeksi dilaksanakan setiap tiga bulan pada semua Bidang dengan melakukan
observasi terhadap kondisi lingkungan kerja, peralatan dan aktivitas pekerja
sekaligus memeriksa adanya ketidaksesuaian dengan standar yang berlaku
pada checklist inspeksi.
6.1.3. Inspeksi juga dilaksanakan berdasarkan saran dari pekerja yang bertugas di
lokasi inspeksi.
6.1.4. Jika ditemukan ketidaksesuaian di area kerja maka harus dicatat temuan
tersebut di Formulir Laporan Inspeksi dan dokumentasikan gambar/ photo.
6.1.5. Tim Inspeksi selanjutnya melaporkan hasil kegiatan pada rapat P2K3.
6.1.6. Sekretariat SMT mencatat temuan di Formulir Permintaan Tindakan Koreksi
dan Pencegahan dan bertanggung jawab untuk memantau kegiatan perbaikan
yang telah disarankan oleh rapat P2K3.
6.1.7. Hasil Inspeksi diarsip oleh Sekretaris K3.

6.2. Pemantauan Lingkungan K3

6.2.1. Sekretaris SMT melakukan identifikasi parameter K3 yang perlu dipantau

sesuai dengan peraturan yang berlaku, menetapkan lokasi pengukuran dan
pihak yang melaksanakannya.
6.2.2. Identifikasi tersebut didokumentasikan menggunakan formulir Rencana
Pemantauan dan Pengukuran K3
6.2.3. DM Umum memantau nilai parameter kualitas K3 hasil pengukuran dengan
 No. Dokumen : PT-KITSBS-27
No. Revisi : 00
PROSEDUR INSPEKSI K3 Tanggal : April
Halaman : iv dari iv

nilai ambang batas yang berlaku. Bila nilai parameter berada di atas nilai
ambang batas maka perlu dilakukan tindakan atau mencari penyebabnya
bersama Bidang terkait.
6.2.4. Pelaksanaan kegiatan pemantauan dan pengukuran dapat dilakukan oleh pihak
internal maupun eksternal yang terakreditasi.
6.2.5. Persiapan
- Memilih peralatan disesuaikan dengan parameter yang akan diukur.
- Memutuskan parameter dari sampel poin.
- Memeriksa validitas alat ukur yang akan digunakan.
- Menyiapkan peralatan pendukung yang dibutuhkan.
6.2.6. Pelaksanaan
- Parameter pengukuran lingkungan kerja sesuai standar dan pada sampel
poin yang sudah ditentukan.
- Hasil pengukuran dicatat pada formulir yang ada.
- Analisa hasil pengukuran dan penilaian bahaya untuk kepentingan lebih
lanjut.

6.2.7. Pelaporan dan Tindak lanjut

- Pelaporan berdasarkan pemeriksaan hasil data pengukuran yang juga
sebagai rekomendasi kegiatan pengawasan.
- Jika dibutuhkan kegiatan pengawasan, maka dilakukan berdasarkan pada
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
- Data laporan pengukuran lingkungan diarsip oleh bagian Umum.

7. LAMPIRAN
7. 1 Check List Inspeksi K3 (FR-01.09.SDM & ADM/KIT.SBS)

7. 2 Rencana Pengukuran Lingkungan K3 (FR-02.09.SDM & ADM/KIT.SBS)

Laporan Hasil Pengukuran Lingkungan K3 (FR-03.09.SDM & ADM/KIT.SBS)

 FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI K3
F R - 0 1 . 0 9 . SD M & AD M /K I T . S B
S

Tanggal : ………………….
Bagian : ………………….

HASIL TINDAKAN ATAS TEMUAN

KEGIATAN DUE
ASPEK CHECK LIST
STANDAR DATE
OK TIDAK NO NC UTAMA AREA NO PENCEGAHAN

Ini diisi dengan kegiatan apa yang

ada untuk menindak lanjuti aspek
tersebut, misalnya: untuk spek
pencegahan kebakaran ada kegiatan
pemasangan apar, ada kegiatan
penataan kabel listrik.

Ini diisi dengan aspek apa yang dilihat

Ini diisi dengan tindakan apa
pada bagian yang dilakukan inspeksi
Ini diisi dengan kondisi yang Ini diisi dengan tindakan yang dilakukan untuk mencegah
K3, seperti: aspek pencegahan
dilihat pada saat inspeksi apa yang dilakukan untuk agar kejadian tersebut tidak
kebakaran, aspek kesehatan mata (utk
dilakukan, misalnya: terdapat melakukan koreksi atas terulang kembali, seperti:
pengguna computer), aspek kesehatan
tabung apar yang tidak temuan tersebut, misalnya: meningkatkan kepedulian
ruang kerja, aspek pencahayaan, aspek
ditempatkan dengan semestinya, memasang apar pada karyawan bidang terkait
kebisingan, dll…disesuaikan dengan
tabung apar yang tidak pernah tempatnya, melakukan terhadap K3, memasang slogan
apa yang perlu dilihat pada bagian
diperiksa, kabel yang tidak sesuai penataan ulang kabel. himbauan, dll
tersebut, ini diisi oleh tim p2k3sebelum
dengan beban arus listrik, kabel
melakukan inspeksi ke bidang terkait.
listrik yang mengelupas, dll.
Ini diisi dengan di area mana
saja tindakan tersebut akan
dilakukan
 FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI K3
F R - 0 1 . 0 9 . S D M & A D M /K I T. S B
S

Tanggal : ………………….
Bagian : ………………….

HASIL TINDAKAN ATAS TEMUAN

KEGIATAN DUE
ASPEK CHECK LIST
STANDAR DATE
OK TIDAK NO NC UTAMA AREA NO PENCEGAHAN
 FORMULIR
RENCANA PENGUKURAN LINGKUNGAN K3
F R - 0 2 . 0 9 . SD M & AD M /K I T . S B S

KOMPONEN YANG DIPANTAU LOKASI FREKUENSI PELAPORAN PERIODE

NO. PELAKSANA KETERANGAN
PEMANTAUAN PEMERIKSAAN KEPADA PELAPORAN
ASPEK K3 PARAMETER STANDAR
Kuat cahaya ruang Min 3300
1 pencahayaan 3 bulan WMM 3 bulan
kerja lux
Kuat cahaya kamar
Min 100 lux
mandi
Kuat cahaya gudang Min 50 lux
Kuat cahaya pekerjaan
Min 200 lux
perbaikan gedung
2 suhu
Derajat suhu ruang
Max 30o c
Ditentukan lokasi mana
kerja
Nilai ambang batar saja yang sesuai
3 Kebisingan kebisingan di ruangan Max 85 dB A
Nilai ambanga bata
4 Getaran 4 m/dt2
getaran
5 Gelombang radio frekuensi 30 – 100 kHz
Kekuatan medan listrik 614 V/m
Kekuatan medan
magnet 163 A/m
Radiasi ultra ungu 0,1 µW/cm2
Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

Sekretaris P2K3 Management Representative

Tanggal Tanggal
 FORMULIR
RENCANA PENGUKURAN LINGKUNGAN K3
F R - 0 2 . 0 9 . SD M & AD M /K I T . S B S

KOMPONEN YANG DIPANTAU LOKASI FREKUENSI PELAPORAN PERIODE

NO. PELAKSANA KETERANGAN
PEMANTAUAN PEMERIKSAAN KEPADA PELAPORAN
ASPEK K3 PARAMETER STANDAR

Disiapkan oleh, Disetujui oleh,

Sekretaris P2K3 Management Representative

Tanggal Tanggal
 FORMULIR
L A P O R A N H A S I L P E N G U K U R A N LI N G K U N G A N
K3
F R - 0 3 . 0 9 . S D M & A D M / K I T. SB S

LOKASI PARAMETER HASIL

NO STANDAR REMARK
PENGUKURAN YANG DIUKUR PENGUKURAN

Diisi sesuai dengan hasil pengukuran terhadap lingkungan k3

dibandingkan dengan rencana pengukuran lingkungan k3 (lihat
form rencana pengukuran lingkungan k3)

Palembang,
Disiapkan oleh, Diketahui oleh,
 FORMULIR
L A P O R A N H A S I L P E N G U K U R A N LI N G K U N G A N
K3
F R - 0 3 . 0 9 . S D M & A D M / K I T. SB S

LOKASI PARAMETER HASIL

NO STANDAR REMARK
PENGUKURAN YANG DIUKUR PENGUKURAN

Padang,
Disiapkan oleh, Diketahui oleh,