PT.

ADHI PERSADA GEDUNG

DEPARTEME HSE
PROYEK Renovasi Gedung Karya.
NOMOR PROYEK 2019800028

PENILAIAN PENERAPAN SMK3L Periode : Desember 2019

Bobot Nilai Skor Skor

NO. Uraian
(b) (n) s = (b x n) Acuan
I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)

1 Kebijakan K3L (HSE Policy) 2 4

II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)

1 Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko / Hazard 2 4

Identification, Risk Assesment and Control (HIRAC)

2 Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain di bidang K3L 1 3

3 Sasaran K3L (HSE Objective) 1 3

4 Rencana Strategis K3L (HSE Program) 2 3.45

III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L

(HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)

1 Struktur Organisasi K3L dan Tanggung Jawab 1 2.85

(HSE Organization and Responsibilities)

2 Pelatihan K3L (HSE Training) 2 2.4

3 Kompetensi Personil 2 2.45

4 Komunikasi
4.1 Papan Informasi K3L 1 3
4.2 Induksi K3L (HSE Induction) 1 4
4.3 Safety Talk 1 3.4
4.4 Tool Box Meeting 1 3.6
4.5 Rapat K3L (HSE Meeting) 1 4

5 Data dan Laporan K3L

5.1 Dokumentasi laporan K3L 2 3
5.2 Statistik 1 0

6 Penilaian dan Pengendalian Produk 2 3

(Pengadaan Barang dan Jasa)

7 Pengendalian Pekerjaan
7.1 Rambu-rambu K3L 2 4
7.2 Spanduk 1 3
7.3 Alat Pelindung Diri (APD) 3 3.6
7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan 2 3.5
7.5 Keamanan / Security 2 2.8
7.6 Gudang 2 2.8
7.8 Ijin Pelaksanaan Pekerjaan 1 2.6
7.9 Pengawasan Pekerjaan 2 3
7.10 Skafolding 2 3.2
7.11 House Keeping 3 3.65

8 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB) / Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) 2 4

9 Pengelolaan Limbah 2 3.6

10 Perawatan, Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana Produksi 3 4

11 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat 3 3.2

 Bobot Nilai Skor Skor
NO. Uraian
(b) (n) s = (b x n) Acuan
IV. PEMANTAUAN DAN EVALUASI KINERJA K3L
(HSE PERFORMANCE MONITORING AND EVALUATION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol) 3 4

2 Inspeksi Inspeksi
K3L (HSE Inspection)
Alat Bantu (hand
2.1 tools) 2 4
Inspeksi Peralatan/
2.2 perlengkapan K3 2 3.3
2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 3.5
2.4 Inspeksi Lingkungan 2 2.65

3 Penanganan Kecelakaan 3 3.5

4 Penyakit Akibat Kerja 2 4

5 Klinik Kesehatan 2 4

6 Katering / Kantin / Warung Pekerja 2 4

7 Inspeksi Lingkungan di luar lokasi kerja 2 3.5

8 Penanganan Pencemaran Lingkungan 2 4 8 8

9 Audit 2 4 8 8

V. PENINJAUAN DAN PENINGKATAN KINERJA SISTEM MANAJEMEN K3L

(HSE MANAGEMENT SYSTEM PERFORMANCE REVIEW AND IMPROVEMENT)

1 Tinjauan Manajemen 3 4 12 12

2 Statistik Kecelakaan Kerja 18 3.35 60.3 72

Total Score (Dalam Angka dan Persen) 100 88.3 100

Tingkat Implementasi (Dalam Huruf)

Jakarta, 25 Desember 2019

Mengetahui dan menyetujui, Penilai,

Erwin Dwi.H ST, MT Wisnu Aditya

Project Manager Project HSE Manager

Tingkat Penerapan K3L :

A (memuaskan) 85% < s ≤ 100%
B (baik) 65% < s ≤ 85%
C (kurang) 40% < s ≤ 65%
D (kurang sekali) s ≤ 40%
% Capaian
 % Capaian

100%

100%

100%

84%

88.30%
A

ember 2019
 FORM PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
DEPARTEMEN HSE
PROYEK RENOVASI KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
NOMOR PROYEK : 2019800028

Cara Pengisian Form Penilaian Penerapan SMK3L :

Note: Pengisian Form Penilaian Penerapan SMK3L Hanya Dilakukan pada Kolom Status (Kolom 3) dan Kolom Kategori Penilaian (Kolom 5.C, 6.C, 7.C dan 8.C)
1. Silahkan mengisi Kolom Status (Kolom 3) untuk Keterangan Status. Dengan ketentuan * Y = Dapat Dilakukan Penilaian dan TN = Tidak dapat atau belum saatnya dilakukan penilaian
2. Silakan mengisi Kolom Kategori Penilaian (5.C, 6.C, 7.C dan 8.C) dengan Tanda (V) pada item yang dianggap sesuai. Pengisian dilakukan sesuai dengan item di masing-masing kategori dan diawali dari kategori
penilaian yang paling rendah (Kategori Buruk).

KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
A B C D A B C D A B C D A B C D
I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY) % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% % Item V 100% 4.00 1. Tempat yang mudah terbaca antara lain:
ruang rapat, papan informasi dll
1 Kebijakan K3L 2 a. Kebijakan K3L (HSE Policy) tidak ditemukan di 0% V 0% a. Kebijakan K3L (HSE Policy)terpasang di 100% 0% a. Kebijakan K3L (HSE Policy) terpasang di tempat- 35% v 35% a. Kebijakan K3L (HSE Policy) sudah 50% v 50%
(HSE Policy) Proyek. (nilai = 0) Proyek, di tempat-tempat yang mudah dibaca tempat yang mudah dibaca dan sudah terpasang dan disosialisasi dengan baik 2. Bukti sosialisasi antara lain: daftar hadir
pegawai dan pekerja. tersosialisasi dengan baik kepada seluruh serta dilakukan penyegaran sosialisasi sosialisasi, foto dokumentasi, notulen.
pegawai dan pekerja.
Y Kebijakan K3L (HSE Policy) maupun 3. Perlu pembuktian dengan cara menanyakan
b. Pegawai dan pekerja memahami garis besar isi 35% v 35% Kebijakan Khusus secara berulang/rutin kepada pegawai dan pekerja secara acak,
Kebijakan K3L. kepada semua pegawai dan pekerja. penerapan pemakaian APD, kondisi lapangan
yang memenuhi kriteria 5R dll.
c. Terdapat Kebijakan Khusus yang ditetapkan oleh 30% v 30% b. Kebijakan Khusus ditinjau ulang secara 50% v 50%
PM/Ketua P2K3 berkala atau bila ada perubahan PM/
Ketua P2K3
II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)
1 Identifikasi bahaya, penilaian 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 100% 4.0 1. Tim yang berkompeten : Project QHSE
dan pengendalian resiko / a. Tim proyek belum/tidak membuat HIRADC 0% 0% a. HIRADC tertuang dalam RK3L, dibuat sesuai 100% 0% a. HIRADC yang dibuat sesuai dengan tahap/ 30% V 30% a. HIRADC yang dibuat telah disosialisasikan 100% v 100% bersertifikat + PM, PEM dan PPM.
Hazard Identification, Risk (nilai = 0) dengan tahap/jenis pekerjaan, kondisi darurat jenis pekerjaan, kondisi darurat yang berisiko dan diimplementasikan serta direview 2. Sosialisasi HIRADC pada saat tool box
Assesment and Determining b. HIRADC hanya dibuat untuk beberapa item 100% 0% dan hal-hal rutin (kantor, gudang, jalan kerja terhadap K3 dan dampak lingkungan dan setiap bulan dan/atau jika ada meeting atau safety talk.
Control (HIRADC) pekerjaan tetapi belum mencerminkan semua dll) yang beresiko terhadap K3 dan dampak
dibuat oleh tim/petugas yang berkompeten. perubahan pekerjaan, atau perubahan 3. Review HIRADC pada saat safety meeting.
aktivitas yang ada di proyek. lingkungan.
b. HIRADC telah disosialisasi dan dipahami oleh 35% V 35% metode kerja, atau setelah terjadi 4. Ada bukti/evidence atas kegiatan sosialisasi
seluruh karyawan dan pekerja terkait. kecelakaan,
insiden atau nearmiss. atau review HIRADC
c. Pengendalian bahaya sesuai dengan HIRADC 35% V 35%
diimplementasikan dengan baik (dibuktikan dg
adanya ceklis K3L yang mengacu kepada
HIRADC)

2 Peraturan perundang- 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 0% 3.0 1. Minimal tersedia UU Tenaga Kerja dan
undangan dan persyaratan peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh
a. Belum tersedia identifikasi peraturan 0% 0% a. Peraturan perundang-undangan yang terkait 50% 0% a. Peraturan perundangan/persyaratan yang terkait 50% V 50% a. Persyaratan yang terkait K3L, metode kerja, 50% 0% Kemenaker dan Kemen LH.
lain di bidang K3L perundang-undangan yang terkait dengan K3L dengan K3L sesuai lingkup proyek sebagian K3L lingkup proyek sudah teridentifikasi serta prosedur dan petunjuk kerja sudah
sesuai lingkup kerja proyek. besar sudah teridentifikasi. penanggung jawab memahami peraturan tersosialisasi pada seluruh karyawan dan 2. Kegiatan sosialisasi dibuktikan dengan
tersebut dan memastikan adanya monitoring pekerja.
b. Hanya terdapat Undang-undang No. 1 tahun 100% 0% b. Penanggung jawab kegiatan memahami 50% 0% rekaman/notulen rapat, absen peserta dan
pemenuhan peraturan/persyaratan K3L yang
1970 peraturan/persyaratan K3L terkait dengan b. Perubahan pada peraturan atau persyaratan foto dokumentasi.
terkait dengan pekerjaan proyek. 50% 0%
kegiatan yang ada di bawah tanggung K3L digunakan untuk peninjauan metode kerja,
jawabnya. prosedur dan petunjuk kerja.
b. Metode kerja, prosedur dan petunjuk kerja sudah 50% V 50%
mengakomodir persyaratan yang ada pada
peraturan perundang-undangan, pedoman teknis
dan standar-standar yang relevan dengan K3L.

3 Sasaran K3L (HSE Objective) 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 0% 3.0
a. Sasaran K3L belum/tidak dibuat. 0% 0% a. Sasaran K3L sudah dibuat dan tertuang 40% 0% a. Sasaran K3L yang dibuat mengacu kepada 40% V 40% a. Hasil monitoring dan evaluasi rutin terkait 100% 0%
dalam RK3L. Sasaran Perusahaan dan persyaratan Kontrak. pencapaian kinerja menunjukan
b. Dilakukan monitoring dan evaluasi 60% 0% b. Dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian 60% V 60% pencapaian kinerja K3L yang lebih baik
pencapaian kinerja, tetapi belum rutin. kinerja secara rutin tiap bulan. dari sasaran K3L yang direncanakan
4 Program K3L (HSE Programs) 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 80% % Item V 45% 3.45
a. Rencana strategi dan program kerja K3L belum 0% 0% a. Rencana strategi dan program kerja K3L 50% 0% a. Rencana strategi dan program kerja K3L yang 20% 0% a. Ada peningkatan program K3L berdasarkan 30% v 30%
dibuat. sudah dibuat mengacu pada HIRADC dan dibuat mengacu pada HIRADC dan tertuang pada hasil monitoring dan evaluasi
tertuang dalam RK3L. dalam RK3L tetapi tidak hanya terbatas pada pelaksanaan program.
b. Rencana strategi dan program kerja K3L 100% 0%
kegiatan rutin saja serta ada penanggung jawab
sudah dibuat tetapi tidak mengacu pada b. Mencakup tetapi tidak terbatas pada 50% 0% b. Biaya pelaksanaan program K3L tersedia di 25% 0%
yang jelas dan tepat.
HIRADC dan tidak tertuang dalam RK3L. kegiatan rutin seperti Toolbox Meeting, dalam RAP dan sudah mengacu pada
Safety Talk, Inspeksi, HSE Patrol, Rapat program SMK3L
Koordinasi dll. b. Target waktu rasional. 20% V 20%
c. Dilakukan monitoring dan evaluasi program K3L 30% V 30% c. Ada program kesehatan kerja, misal higiene 15% 0%
secara rutin. makanan dll.
d. Biaya pelaksanaan program K3L tersedia di 30% V 30% d. Ada program Safety Award bagi pekerja. 15% v 15%
dalam RAP e. Ada program CSR. 15% 0%
III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L (HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)
1 Struktur Organisasi K3L dan 1 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 85% % Item V 0% 2.9 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas dan
Tanggung Jawab (HSE Tanggung Jawab (Job Description)
a. Struktur organisasi proyek telah 50% 0% a. Struktur organisasi proyek telah 30% 0% a. Semua petugas/penanggung jawab personil K3L 30% V 30% a. Semua petugas/penanggung jawab personil 30% 0%
Organization and disosialisasikan.
mencantumkan fungsi K3L tetapi belum mencantumkan fungsi K3L beserta tugas dan yang telah ditetapkan memahami tugas dan K3L yang telah ditetapkan tidak merangkap
Responsibilities) menetapkan tugas dan tanggung jawab tanggung jawabnya. tanggung jawabnya. jabatan.
personil K3L
b. Tugas dan tanggung jawab personil K3L 30% 0% b. Organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh 15% V 15% b. Rapat P2K3 dilaksanakan secara rutin dan 35% 0%
b. Organisasi P2K3 telah dibentuk tetapi belum 50% 0% sudah disosialisasikan kepada yang Disnaker setempat, diketuai oleh Project hasilnya disebarluaskan di tempat kerja serta
mendapat pengesahan dari Disnaker bersangkutan. Manager/pimpinan tertinggi proyek. hasilnya terdokumentasikan dengan baik
setempat. c. Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 Umum atau Ahli
c. Organisasi P2K3 telah dilaporkan dan 40% 0% 15% 0% c. Laporan P2K3 dibuat secara teratur dan 35% 0%
mendapatkan pengesahan dari Disnaker Madya K3 Konstruksi dilaporkan secara rutin kepada Disnaker
setempat d. Organisasi Tanggap Darurat & P3K telah V setempat minimal 3 bulan sekali.
15% 15%
dibentuk dan diisi personil yang paham dan telah
mengikuti pelatihan yang relevan.
e. Organisasi P2K3, Tanggap Darurat & P3K 25% v 25%
diinformasikan kepada semua pegawai dan
pekerja.
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
2 Pelatihan K3L (HSE Training) 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 40% % Item V 0% 2.4 1. Jenis pelatihan K3L minimal yang diperlukan
di proyek
a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L tidak/belum 0% 0% a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L sudah 30% 0% a. Dilaksanakan pelatihan K3L ke pegawai dan a. Pelatihan K3L yang dilaksanakan tidak hanya 20% 0%
dibuat. dibuat dan dengan persetujuan dari pekerja, minimal : mencakup P3K, pemadam kebakaran, simulasi 2. Pelatihan dapat dilakukan secara internal
Project Manager (PM) keadaan darurat dan SMK3L saja melainkan dengan syarat bahwa pemberi materi sudah
b. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L sudah 100% 0% - First Aid/P3K (/6 bulan) 20% V 20%
mencakup pelatihan khusus misalnya bersertifikat dari badan yang berwenang.
dibuat tetapi belum ada persetujuan dari b. Schedule pelatihan sudah ditetapkan dan 30% 0% - Pemadaman Kebakaran 20% 0% scafolding, rigging, sea survival dll (sesuai
Project Manager. disetujui PM. (1x /6 bulan) dengan kebutuhan untuk pengendalian
c. Telah dilaksanakan pelatihan K3L ke pegawai - Simulasi Keadaan Darurat 20% V 20% potensi bahaya). 3. Pelatihan dilakukan oleh PJK3, misal : First
dan pekerja,
- First minimal
Aid/P3K :
(1x /tahun) 20% 0% (1x /6 bulan) Aid, Pemadaman Api, Scafolding.
- Pemadaman Kebakaran 20% 0%
(1x /tahun) - SMK3/ISO 45001 dan ISO 14001 20% 0% b. Diberikan pelatihan penyegaran kepada >80 % 25% 0%
Tim Manajemen Proyek) pegawai proyek yang ada.
Catatan : c. Pelatihan K3L didokumentasikan dan catatan 10% 0%
Pelatihan a, b, c di atas boleh tidak direalisasikan kegiatan pelatihan seperti jadual, daftar hadir,
jika telah ada pegawai dan pekerja dalam jumlah materi dll disimpan.
cukup (diatas 50%) yang telah mendapatkan d. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap 20% 0%
pelatihan sebelumnya (sertifikat masih valid).
hasil pelatihan.
e. Terdapat anggaran khusus untuk biaya 25% 0%
b. Pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang 20% 0% pelaksanaan pelatihan K3L sesuai rencana
berkompeten dan berwenang sesuai perundang- kebutuhan pelatihan.
undangan

3 Kompetensi Personil 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 45% % Item V 0% 2.5 1. Pelatihan bisa dilakukan oleh internal dengan
instruktur yang telah dilatih SMK3 / OHSAS
a. Penanggung jawab K3L belum memiliki 0% 0% a. Penanggung jawab K3L telah bersertifikat 60% 0% a. Penanggung jawab K3L telah bersertifikat Ahli 30% 0% a. Penanggung jawab K3L : 30% 0%
sertifikat Ahli K3 Ahli Muda K3 Konstruksi yang masih Madya K3 Konstruksi atau Ahli K3 Umum dan - Memenuhi semua "kriteria baik"
berlaku. masih berlaku.
b. Penanggung jawab K3L sudah memiliki - Latar belakang pendidikan atau 2. Latar belakang pendidikan sesuai dengan
sertifikat Ahli K3 tetapi masa berlakunya sudah 100% 0% b. Petugas/Inspektor K3L telah bersertifikat 40% 0% b. Penanggung jawab K3L memahami: 20% v 20% pengalaman atau pelatihan sesuai kegiatan K3L, semisal Pendidikan Diploma
habis. Basic Safety, First Aider dan/atau Safety III / Diploma IV /Sarjana di bidang K3, Ilmu
- Safety Plan / HIRADC, atau sangat menunjang dalam
Man. Kesehatan Masyarakat, Ilmu Lingkungan,
- Penanganan, investigasi dan analisa kegiatan K3 Teknik Lingkungan.
kecelakaan kerja, b. Petugas / inspektor K3 : 30% 0%
- Penanganan tanggap darurat, - Memenuhi semua "kriteria baik"
- Peraturan perundang-undangan ter- - Latar belakang pendidikan atau
kait dengan K3L, pengalaman atau pelatihan sesuai
- Sasaran K3L dan mampu memimpin atau sangat menunjang dalam
pelaksanaan program kegiatan K3L, kegiatan K3
- Penyajian data statistik pengukuran c. Project Manager dan PPM/Construction 40% 0%
kinerja K3L beserta evaluasinya. Manager bersertifikat Ahli K3
c. Petugas/Inspektor K3L : 25% V 25% (K3 Konstruksi atau K3 Umum)
- Memahami potensi bahaya pekerjaan,
- Memahami "tindakan tidak aman"
dan "kondisi tidak aman" beserta
pengendaliannya,
- Mampu membuat Laporan K3L,
hasil inspeksi (inspeksi harian, alat,
inspeksi pekerjaan) sesuai HIRADC.
d. Project Manager bersertifikat Ahli K3 (K3 25% 0%
Konstruksi atau K3 Umum)
4 Komunikasi
4.1 Papan Informasi K3L 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 0% 3.0
a. Papan Informasi K3L yang ada dalam kondisi 100% 0% a. Papan Informasi K3L yang ada dalam kondisi 50% 0% a. Papan Informasi K3L yang ada dalam kondisi 30% v 30% a. Informasi-informasi yang ditampilkan dalam 30% 0%
tidak terawat dan tidak terupdate. terawat dan berisi laporan statistik K3 terbaru sangat terawat, laporan statistik K3 diupdate tiap papan informasi mudah terbaca oleh semua
(update). minggu. karyawan/pekerja dengan tampilan papan
informasi yang menarik.
b. Papan Informasi K3L juga berisi : 50% 0% b. Papan Informasi K3L juga berisi informasi yang 35% V 35%
- nomer telepon penting terkait: b. Menampilkan foto dokumentasi mengenai 35% 0%
- penjelasan mengenai tanggap darurat - nomer telepon penting "kondisi/tindakan yang sesuai" maupun
- prosedur evakuasi dan alur - penjelasan mengenai tanggap darurat "kondisi/tindakan yang tidak sesuai"
persyaratan K3L beserta tindakan
penanganan kecelakaan - prosedur evakuasi dan alur
perbaikannya.
- peta / lay-out evakuasi penanganan kecelakaan
- peta / lay-out evakuasi c. Menampilkan peta penempatan APAR dan 35% 0%
- pengumuman/dokumentasi kegiatan- tempat sampah atau fasilitas pengolahan
kegiatan K3L. sampah/limbah.
- organisasi K3L
c. Data statistik yang disajikan dapat ditelusuri. 35% V 35%
4.2 Induksi K3L (HSE 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 50% % Item V 100% 4.0
Induction) a. Tidak pernah melakukan induksi K3L 0% 0% a. Jumlah pegawai dan pekerja yang diberi 100% 0% a. Induksi K3L diberikan kepada seluruh pegawai 50% 0% a. Pedoman pemberian materi induksi K3L 60% V 60%
b. Induksi K3L jarang dilakukan 100% 0% induksi K3L kurang dari 70%. dan pekerja baru, rekanan dan tamu. kepada seluruh pegawai/pekerja baru, rekanan
dan tamu berdasarkan pada ceklist materi
b. Bukti pelaksanaan induksi K3L ada dan 50% V 50%
induksi K3L yang sudah dibuat.
terdokumentasi dengan baik.

b. Pegawai / pekerja yang sudah diinduksi diberi 40% V 40%

identitas.
4.3 Safety Talk 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 40% 3.4
a. Tidak pernah melakukan kegiatan safety talk 0% 0% a. Ada jadwal safety talk, lengkap dengan 50% 0% a. Ada jadwal safety talk lengkap dg 25% v 25% a. Safety talk dilaksanakan sesuai jadwal dan 20% 0%
b. Tidak ada jadwal safety talk. 0% 0% materi dan pembicaranya. materi dan pembicaranya. diberikan oleh Project Manager (PM).
c. Kegiatan safety talk dilakukan secara tidak 100% 0% b. Dilakukan minimal seminggu sekali. 50% 0% b. Dalam seminggu dilakukan lebih dari 1 kali. 25% v 25% b. Kehadiran PM dalam safety talk minimal 75%. 40% 0%
terjadual atau jarang dilakukan c. Safety talk diikuti oleh seluruh pekerja dan 50% v 50% c. Ada sanksi untuk pegawai dan pekerja yang 40% V 40%
pegawai. tidak mengikuti safety talk.

4.4 Tool Box Meeting 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 60% 3.6
a. Tidak pernah melakukan kegiatan tool box 0% 0% a. Pelaksanaan toolbox meeting sudah lebih 100% 0% a. Toolbox meeting dilakukan setiap tahap 35% V 35% a. Tool box meeting yang dipimpin oleh 60% V 60%
meeting dari 50% tetapi masih di bawah 100%. pekerjaan baru akan dilaksanakan. supervisor/PPM, dilakukan setiap hari di
setiap grup kerja dan mengacu pada HIRADC
b. Kegiatan tool box meeting dilakukan kurang 100% 0% b. Toolbox meeting dipimpin oleh Supervisor / PPM. 30% V 30% yang telah dibuat
dari 50%
c. Toolbox meeting mengacu kepada HIRADC yang 35% V 35% b. Jadwal toolbox meeting sudah disesuaikan 40% 0%
telah dibuat. dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan (jadwal
ditandatangani oleh PPM)
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
4.5 Rapat K3L (HSE 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 100% 4.0
Meeting)
a. Tidak pernah melakukan kegiatan Rapat K3L 0% 0% a. Pelaksanaan Rapat K3L sudah lebih dari 50% 100% 0% a. Rapat K3L dilakukan mingguan oleh tim K3L. 20% V 20% a. Rapat K3L diikuti oleh mandor, subkon dan 35% V 35%
b. Kegiatan Rapat K3L dilakukan kurang dari 50% 100% 0% tetapi masih di bawah 100%. b. Rapat K3L yg diikuti oleh mandor, subkon dan 20% V 20% supplier dan terdapat surat teguran bila
supplier serta fungsi lain dilaksanakan dua mandor, subkon, dan supplier tidak
mingguan atau diagendakan pada setiap rapat mengikuti safety meeting.
tinjauan manajemen proyek.
b. Notulen rapat K3L terdokumentasi dengan baik V V 30%
c. Notulen Rapat K3L terdokumentasi dengan baik. 10% V 10% dan mudah ditelusuri.
c. Tindak lanjut hasil safety meeting tidak ada 35% V 35%
d. Agenda yang dibahas dalam rapat : 30% V 30% yang berstatus "OPEN".
- Review pencapaian sasaran dan
program kerja K3L
- Evaluasi hasil inspeksi & safety patrol
- Evaluasi hasil audit dan tindak lanjut
- Evaluasi kesiapan tanggap darurat
- Investigasi & analisa kecelakaan
- HSE improvement
- Review safety plan / HIRADC
e. Ada tindak lanjut atas hasil rapat. 20% V 20%
5 Data dan Laporan K3L 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 0% 3.0
5.1 Dokumentasi laporan a. Laporan kinerja K3L tidak atau jarang dibuat. 50% 0% a. Laporan kinerja K3L sudah dibuat dan 50% 0% a. Laporan rutin kinerja K3L dibuat dan 60% V 60% a. Dokumen yang disimpan mudah diakses oleh 50% 0%
K3L b. Tak ada pengendalian dokumentasi atau 50% 0% dilaporkan secara rutin tiap bulan. diinformasikan di lingkungan proyek. petugas yang berotoritas dan memenuhi kriteria
pengendalian dokumen buruk. 5R.
b. Pengendalian dokumen sudah dilaksanakan 50% 0% b. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan K3L 40% V 40%
meskipun belum maksimal. disimpan dengan baik. b. Data penting yang harus disimpan dalam waktu 50% 0%
lama disimpan dalam bentuk softcopy dan di
upload ke penyimpanan digital yang
ditetapkan ADHI.

5.2 Statistik 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 0% % Item V 0% 0.0

a. Tidak ada data statistik atas pelaksanaan dan 0% 0% a. Data statistik atas pelaksanaan dan 100% 0% a. Pelaksanaan dan pengukuran kinerja K3L dibuat 60% 0% a. Hasil analisa statistik di evaluasi pada rapat 100% 0%
pengukuran kinerja K3L. pengukuran kinerja K3L ada tetapi terbatas statistik, analisa dan tindak lanjut perbaikannya : koordinasi proyek dan dirumuskan langkah-
dan/atau tidak secara rutin dibuat. langkah perbaikannya.

6 Penilaian dan Pengendalian
Produk (Pengadaan Barang
dan Jasa)
2 % Item
a. Tidak ada klausul atau spesifikasi mengenai 0%
persyaratan K3L yang dimasukkan di dalam
Dokumen Permintaan Barang/Jasa, Dokumen
Klarifikasi dan Negosiasi dan Dokumen
Kontrak Pengadaan (vendor dan subkon).
V 0%
0% a. Klausul atau spesifikasi mengenai
persyaratan K3L dicantumkan di dalam
Dokumen Permintaan Barang/Jasa, Dokumen
Klarifikasi dan Negosiasi dan Dokumen
Kontrak Pengadaan (vendor dan subkon),
tetapi tidak mencantumkan sanksi atas
pelanggarannya.
- Hasil inspeksi
- Jumlah dan jenis kecelakaan/penyakit
- Jumlah dan jenis insiden/nearmiss
- Pelanggaran/deviasi/anomali
b. Statistik dibuat rutin bulanan. 40% 0%
% Item V 100% % Item V 100% % Item V 0% 3.0
100% V 100% a. Spesifikasi mengenai persyaratan K3L 25% V 25% a. Rekomendasi Keputusan Pemenang 50% 0%
dicantumkan di dalam Dokumen Permintaan memasukkan Penilaian Aspek K3L subkon /
Barang/Jasa, Dokumen Klarifikasi dan Negosiasi supplier sebagai aspek yang menentukan.
dan Dokumen Kontrak Pengadaan (vendor dan
subkon) dan mencantumkan sanksi atas b. Subkontraktor menyerahkan rencana K3L / 50% 0%
pelanggaran di dalam Dokumen Kontrak HSE Plan dan dimonitor pelaksanaannya.
Pengadaan (vendor dan subkon).

b. Ada bukti pemeriksaan kesesuaian barang dan 25% V 25%

jasa yang dibeli terhadap spesifikasi (hasil
inspeksi dan/atau berita acara pemeriksaaan).
c. Ada bukti pemeriksaan dan evaluasi vendor dan 25% V 25%
subkon atas pelaksanaan K3L.
d. Terdapat langkah pemastian keamanan dan 25% V 25%
keselamatan pengiriman / pendatangan barang
(dilampirkan dalam Kontrak atau Bon
Pesanan/Pembelian).

7 Pengendalian Pekerjaan
7.1 Rambu-rambu K3L 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% % Item V 100% 4.0
a. Tidak ada rambu-rambu K3L 0% 0% b. Jumlah dan jenis rambu-rambu K3L tdk 100% 0% a. Tersedia rambu wajib : 50% V 50% a. Semua rambu yang tersedia dibuat sesuai 60% V 60%
sesuai dengan kebutuhan lapangan. - Rambu wajib pakai APD standar atau peraturan yang berlaku.
- Rambu Master Point b. Semua rambu dalam keadaan terawat. 40% V 40%
- Rambu arah evakuasi
b. Tersedia rambu peringatan sesuai 50% V 50%
jenis pekerjaan dan mengacu pada
HIRADC, semisal :
- Rambu "Awas Galian"
- Rambu "Awas Jatuh/Terpeleset"
- dan lain-lain
7.2 Spanduk 1 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% % Item V 0% 3.0
a. Tidak ada spanduk atau spanduk sudah 100% 0% a. Spanduk dalam jumlah cukup, hanya saja 100% 0% a. Ada spanduk : "Utamakan Keselamatan dan 50% V 50% a. Semua spanduk yang terpasang dalam 100% 0%
dipasang tetapi jumlah dan ukuran tak sesuai ukuran sangat kecil, tak proporsional dan Kesehatan Kerja (K3)" dengan jumlah yang keadaan bersih dan terawat baik.
dengan kebutuhan (kurang). kurang terbaca. cukup sesuai kebutuhan lapangan.

b. Terdapat spanduk-spanduk promosi K3 lainnya. 50% V 50%

7.3 Alat Pelindung Diri 3 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% % Item V 60% 3.6
(APD) a. Sebagian pegawai dan pekerja tidak memakai 100% 0% a. Masih ada pegawai dan pekerja yang tidak 100% 0% a. Semua pegawai dan pekerja menggunakan APD 40% V 40% a. Semua pegawai dan pekerja menggunakan 40% 0%
APD (pemakaian APD kurang dari 70%). menggunakan APD sebagaimana mestinya. sesuai pekerjaannya. APD yang sesuai dengan pekerjaannya dan
b. APD digunakan dengan baik dan benar. 30% ada sanksi untuk pegawai dan pekerja yang
V 30%
tidak memakai APD sesuai ketentuan.
c. APD dirawat dan dalam kondisi baik dan layak 30% V 30%
pakai.
b. Selalu tersedia APD untuk stok dan ada 30% V 30%
monitoringnya.
c. Spesifikasi APD yang dipakai sesuai dengan 30% V 30%
standar/peraturan perundangan.
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
7.4 Akses ke Lokasi 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 50% 3.5
Pekerjaan a. Kondisi jalan akses sering tergenang air hujan, 50% 0% a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan, platform 30% 0% a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan, platform atau 20% V 20% a. Jalan akses ke lokasi kerja dicor beton dan 25% V 25%
rusak/amblas dan tidak terawat. atau tangga dalam kondisi cukup baik. tangga dalam kondisi baik dan mantap. terawat.
b. Akses susah dilewati, banyak 50% 0% b. Akses berupa platform dan tangga belum 30% 0% b. Tidak ada genangan air di jalan akses, tidak 20% V 20% b. Ada saluran drainase dalam kondisi baik. 25% V 25%
hambatan/terhalang tumpukan material atau dilengkapi dengan railing pengaman atau rusak/amblas dan aman dilewati kendaraan c. Akses berupa platform dan tangga dilengkapi 25% 0%
peralatan. sudah ada railing tetapi kondisinya belum proyek. dengan railing dan tagging yang menunjukkan
mantap. status platform/tangga dalam proses
c. Akses berupa platform dan tangga dilengkapi 20% V 20% pemasangan, boleh dipakai atau tidak boleh
c. Rambu-rambu dan penerangan masih belum 40% 0% dengan railing pengaman yang kokoh. dipakai.
mencukupi. d. Dilengkapi dengan rambu-rambu dan 20% V 20%
penerangan yang cukup. d. 25% 0%
Dilengkapi dengan rambu-rambu jalur evakuasi.
e. Ada pembatasan akses yang jelas (non 20% V 20%
public/restricted area).
7.5 Keamanan / Security 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 80% % Item V 0% 2.8
a. Hanya ada pos keamanan tetapi tanpa 100% 0% a. Pos keamanan tersedia dengan petugas 50% 0% a. Pos keamanan tersedia dengan petugas 20% V 20% a. Pos keamanan tersedia petugas jaga/security 35% 0%
penjagaan yang semestinya. jaga/security yang terjadual dengan baik. jaga/security yang cukup (dapat mengcover yang cukup yang telah mendapat pelatihan
b. Jumlah pos keamanan masih belum 50% kebutuhan seluruh area proyek) dan terjadual dari instansi terkait atau memiliki sertifikat.
0%
dengan baik.
mengcover kebutuhan pengamanan seluruh
area proyek. b. Tersedia prosedur pengamanan standar. 20% V 20% b. Pemeriksaan orang/kendaraan keluar masuk 35% 0%
c. Selalu dilakukan pemeriksaan pegawai, pekerja, 20% V 20% proyek menggunakan alat bantu pemeriksaan
tamu dan kendaraan
d. Koordinasi yangkeamanan
masuk dan keluar V yang memadahi.
dengan pihak yang 20% 20%
lokasi proyek.
berwenang sudah terjalin dg baik. c. Tidak ada kejadian terkait keamanan 30% 0%
e. Catatan/laporan harian di Buku Security lengkap 20% 0% (pencurian/kehilangan, perkelahian antar
dan terdokumentasi. pekerja, pemakaian narkoba dll) selama
periode pelaksanaan proyek.

7.6 Gudang 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 80% % Item V 0% 2.8

a. Kondisi fisik gudang tidak bagus, tidak teratur 50% 0% a. Kondisi fisik gudang kurang bagus, kurang 25% 0% a. Kondisi fisik gudang baik, teratur dan memenuhi 20% V 20% a. Tersedia absorber untuk cairan yang berbahaya 25% 0%
dan tidak memenuhi kriteria 5R. teratur dan kurang memenuhi kriteria 5R. kriteria 5R.
b. Tidak tersedia MSDS untuk bahan kimia 50% 0% b. Ada MSDS untuk bahan kimia berbahaya, 25% 0% b. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup. 10% V 10% b. Ada prosedur pengelolaan limbah solar dan oli 25% 0%
berbahaya tetapi tidak semua. c. Tersedia APAR dalam kondisi baik dan sertifikat 10% V 10% ATAU kerja sama dg pihak ketiga.
c. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup. 25% 0% APAR masih berlaku. c. Penanganan material secara manual (manual 25% 0%
d. Pemisahan terhadap bahan kimia/bahan 25% 0% d. Pengaturan stok material mengikuti kaidah FIFO 10% V 10% handling) maupun mekanis memperhatikan
berbahaya tidak dilakukan. (First In First Out). risiko K3L, misal bahaya ergonomi, bahaya
penggunaan alat bantu mekanis dll.
e. Ada pemisahan yang jelas terhadap bahan 10% V 10%
kimia/bahan berbahaya. d. Ada catatan/monitoring terhadap material- 25% 0%
f. Penyimpanan solar & oli tidak boleh kontak 10% V 10% material yang rusak atau kadaluarsa.
langsung dengan tanah.
g. 10% 0%
Selalu ada MSDS untuk bahan kimia berbahaya.
h. Jumlah dan jenis material berbahaya B3 10% V 10%
termonitor.
i. Petugas gudang kompeten. 10% 0%
7.7 Sistem Ijin Kerja (sesuai 1 % Item V 0% % Item 0% % Item V 60% % Item V 0% 2.6
prosedur BP024 HS 100%
a. Tidak menerapkan Sistem Ijin Kerja untuk 0% 0% a. Ijin Kerja untuk pekerjaan risiko tinggi sudah 100% 0% a. Ijin Kerja untuk pekerjaan risiko tinggi sudah 60% V 60% a. Izin kerja untuk pekerjaan berisiko tinggi sudah 0%
P02)
pekerjaan risiko tinggi. dilakukan tetapi penerapannya belum 100%. dilakukan penerapannya 100%, minimal untuk dilaksanakan 100% dan terdapat sistem
pekerjaan-pekerjaan: peninjauan terhadap K3L sebelum pekerjaan
b. Ijin Kerja sudah dibuat tetapi tidak ada bukti 100% 0%
- Pekerjaan panas (hot work) dimulai, berlaku untuk semua pekerjaan. Ijin
tanda tangan lengkap dari seluruh pihak
kerja dilampiri dengan Job Risk Analysis.
terkait/berwenang. - Pekerjaan di ketinggian
- Pekerjaan di ruang terbatas (confined
space)
- Pekerjaan listrik
- Pekerjaan radiografi
- Pekerjaan pengangkatan (lifting)
- Pekerjaan dengan alat berat
- Pekerjaan di dalam/di bawah
permukaan air
- Pekerjaan peledakan (blasting)
- Pekerjaan dengan alat bertekanan
- Pekerjaan penggalian
- Pekerjaan yang berhubungan dengan
mesin berputar/bergerak
- Pekerjaan yang berhubungan dengan
bahan kimia berbahaya/beracun
- Pekerjaan yang dilakukan pada lokasi
berpotensi bahaya tinggi
- Terdapat potensi kekurangan oksigen
b. Ijin kerja di dokumentasi dengan baik 40% 0%
7.8 Pengawasan Pekerjaan 2 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 0% 3.0
a. Terdapat supervisor / pengawas yang 100% 0% a. Terdapat supervisor / pengawas yang 100% a. Terdapat supervisor / pengawas yang kompeten 100% V 100% a. Supervisor/pengawas yang kompeten untuk 100% 0%
kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l. rigger, kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l. dan dedicated untuk pekerjaan tertentu (a.l. pekerjaan tertentu dilengkapi tanda khusus dan
flag man, train watcher, dll) tetapi masih Rigger, flag man, train watcher, dll) dilengkapi Rigger, flag man, train watcher, dll) dilengkapi memiliki sertifikat.
merangkap sebagai supervisor pekerjaan lain. dengan tanda khusus. dengan tanda khusus
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
7.9 Skafolding 2 % Item V 0% % Item 20% % Item V 20% % Item V 20% 3.2
a. Material skafolding dalam kondisi buruk dan 0% 0% a. Tidak semua material skafolding dalam 20% V 20% a. Material skafolding dalam kondisi baik, tidak 20% V 20% a. Pemasangan skafolding oleh scaffolder 30% 0%
pemasangannya tidak sebagaimana mestinya. kondisi baik. bengkok, tidak berkarat dan dipasang bersertifikat dan diinspeksi oleh inspektor
b. Ada back up perhitungan sederhana 40% sebagaimana mestinya (misal tidak diikat kawat skafolding yang bersertifikat pula.
0% dll).
b. Tidak ada backup perhitungan kekuatan 0% 0% mengenai desain scafolding/perancah agar b. Pin scafolding yang membahayakan diberi 20% 0%
skafolding/perancah. kuat menahan beban yang bekerja. b. Ada back up perhitungan desain 40% tanda khusus untuk menghindari resiko tertusuk
0%
0% c. Pemasangan scafolding ditangani oleh skafolding/perancah untuk memastikan bahwa / tergores
c. Saat pemasangan skafolding pekerja tidak 0% 10% 0%
mengenakan APD yang sesuai (safety pekerja biasa (unskill labor). scafolding kuat menahan beban selama waktu 30%
c. Pemberian "tagging" pada scafolding yang 0%
harness, helm, sepatu). ditentukan.
d. Saat pemasangan scafolding pekerja 20% 0% menunjukkan status scafolding : dalam proses
0% memakai APD, tetapi belum lengkap. (misal c. Pemasangan scafolding ditangani oleh personil pemasangan, boleh dipakai dan tidak boleh
d. Skafolding yang terpasang secara visual 0% 10% 0%
tidak memakai body harness). dipakai.
kelihatan tidak rapi, tidak tegak/lurus, miring, yang berkompeten.
condong/doyong dan goyang. e. Scafolding yang terpasang secara visual 10% d. Saat pemasangan scafolding pekerja 20%
0% 20% 0% d. Ada rambu yang menunjukkan batasan beban V 20%
kelihatan kurang rapi, kurang tegak/lurus, mengenakan APD yang sesuai (safety harness, yang diijinkan.
tetapi sudah cukup kaku/rigid. helm, sepatu).
e. Scafolding yang terpasang secara visual 10% 0%
kelihatan rapi, tegak, lurus, tidak miring, tidak
condong/doyong dan kaku/rigid.
7.10 House Keeping 3 % Item V 0% % Item 0% % Item V 100% % Item V 65% 3.7
a. Secara visual, area lapangan proyek dan 0% 0% a. Secara visual, area lapangan proyek dan 35% 0% a. 20% V 20% a. Pelaksanaan 5R berjalan dengan baik dan 0% V 0%
kantor proyek kelihatan kacau dan tidak tertata Secara visual, area lapangan proyek dan kantor konsisten dengan melibatkan petugas,
kantor proyek kelihatan agak teratur dan
dengan baik. proyek kelihatan teratur dan tertata dengan baik. pegawai dan pekerja dalam pelaksanaannya
tertata.
serta menjadi budaya kerja di proyek
b. Prinsip 5R tidak diterapkan dengan baik. 0% 0% b. Prinsip 5R sudah mulai diterapkan. 35% 0% b. Penerapan 5R baik dan konsisten. 30% V 30%
c. Kegiatan house keeping tidak ditangani 0% 0% c. Ada petugas yang menangani house keeping 30% 0% c. Pengelolaan house keeping diatur dengan baik: 25% V 25%
dengan baik. Tidak ada petugas yang dengan pengaturan yang sederhana. - ada petugas house keeping b. Selain ditangani oleh petugas, pengelolaan 35% V 35%
menangani. - jadual kegiatan house keeping house keeping melibatkan pegawai dan pekerja
0% d. Belum ada ceklist kebersihan oleh petugas dan sudah menjadi budaya kerja di proyek.
d. Sampah, sisa material, material dan peralatan 0% 0% 0% d. Ada ceklist kebersihan oleh petugas house 25% V 25%
yang akan dipakai tergeletak di sembarang house keeping. keeping :
tempat tanpa ada pengaturan penempatannya. - toilet c. Materi house keeping selalu disampaikan pada 30% V 30%
- dapur/pantry/kantin saat kegiatan sosialisasi K3L (safety talk dll).
- musholla d. Tanggung jawab house keeping melekat pada 35% 0%
- dll pekerja/mandor/subkon dan tercantum di dalam
klausul SPK/ Kontrak.

8 Pengendalian Bahan Kimia 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 50% % Item V 100% 4.0
Berbahaya (BKB) / Bahan V a. Limbah hasil proses yang tersisa dibuang 100%
a. Tidak ada atau minim penanganan administrasi 0% 0% a. Penanganan administrasi terkait B3 sudah 30% 0% a. Penanganan administrasi terkait B3 sudah 20% 0% V 100%
Berbahaya dan Beracun (B3) terkait B3. dilakukan tetapi belum sempurna dengan manajemen yang baik dan dibuang
dilakukan dengan baik dan sudah ada
0% b. Sudah ada MSDS untuk beberapa BKB/B3. 35% MSDS untuk seluruh BKB/B3. sesuai peraturan yang berlaku atau melalui
b. Tidak ada MSDS untuk BKB dan B3. 0% 0%
perusahaan resmi (terdaftar di KLH/BLH) yang
c. Penyimpanan BKB/B3 menggunakan sarana 35% 0% b. Penyimpanan material menggunakan sarana 10% V 10% diberi kewenangan mengolah llimbah B3.
tempat khusus tetapi belum tertutup/terpisah tempat khusus yang tertutup/terpisah dari
dengan material lain. material lainnya.
c. Ada label yang menandakan bahan kimia 10% 0%
berbahaya (BKB) atau bahan berbahaya dan
beracun (B3).
d. Tempat penyimpanan dilengkapi dengan rambu- 5% 0%
rambu dan APAR yang sesuai.
e. Penggunaan/pemindahan bahan kimia oleh 10% V 10%
orang yang paham MSDS bahan.
f. Penggunaan APD yang sesuai (masker, kaca 5% 0%
mata, sarung tangan, baju lengan panjang,
sepatu, helm)
g. Penggunaan sarana pencegahan tumpahan 10% 0%
cairan ke lingkungan
h. Pencantuman instruksi kerja penggunaan dan 10% V 10%
pemindahan material berbahaya
i. Pengangkutan/pemindahan bahan dilakukan 10% V 10%
dengan sarana khusus, misalnya troley.
j. Pada proses peledakan, dilaksanakan oleh yang 10% V 10%
kompeten dengan sertifikat sah.
9 Pengelolaan Sampah dan 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 115% % Item V 60% 3.6
Limbah a. Tidak ada atau minim penanganan administrasi 0% 0% a. Prosedur penanganan sampah dan limbah 40% 0% a. Prosedur penanganan sampah dan limbah sudah 40% V 40% a. Prosedur penanganan sampah dan limbah 45% V 45%
terkait sampah dan limbah. sudah ditetapkan tetapi belum pernah ditetapkan dan disosialisasikan. Sampah dan yang sudah ditetapkan dan disosialisasikan
disosialisasikan kepada pegawai dan pekerja. limbah dibuang sesuai klasifikasinya: Organik, berjalan dengan baik, dibuktikan dengan
Non-Organik, B3, dll. adanya dokumentasi.
b. Tersedia tempat sampah sesuai klasifikasi 30% V 30%
b. Tersedia tempat sampah sesuai klasifikasi 60% 0% (dengan warna sesuai standar) dalam jumlah b. Limbah hasil proses yang tersisa dibuang 40% 0%
(dengan warna sesuai standar) tetapi cukup. dengan manajemen yang baik dan dibuang
penggunaannya belum optimal. sesuai peraturan yang berlaku atau melalui
Ada pencatatan atas penggunaan B3 dan limbah
perusahaan resmi (terdaftar di KLH/BLH) yang
c. Belum ada pencatatan atas penggunaan B3 0% 0% B3 yang dihasilkan.
diberi kewenangan mengolah limbah B3.
dan limbah B3 yang dihasilkan. c. Penempatan limbah B3 dipisahkan dari 30% V 30%
sampah/limbah lainnya dan dikelola sesuai
peraturan yang berlaku. 15%
c. Adanya pelaksanaan 3R : reduce, reuse, V 15%
recycle.
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
10 Perbaikan, Pemeliharaan dan 3 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 80% % Item V 100% 4.0
Perubahan Sarana Produksi 10%
a. Alat berat yang digunakan tidak dilengkapi 0% 0% a. Alat berat yang digunakan : 40% 0% a. Daftar peralatan proyek dan daftar nama operator 20% 0% a. Alat berat dilengkapi dengan tombol Emergency V 10%
dengan SIA dan SIO operator. - dilengkapi SIA yang sah & valid serta masa berlaku SIA/SIO tercatat dan Shut Down (ESD)
terdokumentasi. b. Tersedia buku manual operasi dan 10%
b. Ada dokumentasi program pemeriksaan alat, 100% 0% - operator ber SIO yang masih valid V 10%
baik pada saat datang maupun selama operasi b. Pemeriksaan kelayakan operasi dilakukan 30% 0% b. Petugas safety memastikan pemeriksaan alat 20% V 20% pemeliharaan alat.
tetapi dokumentasi tidak lengkap oleh petugas yang kompeten dan diverifikasi telah dilakukan oleh operator dan atau mekanik
30% 0% c. Alat berat dilengkapi dengan : 20% V 20%
oleh HSE sebelum operasional alat yang sebelum bekerja.
pertama kali di site (ada ceklist kelayakan - Spion
alat). c. Operator / rigger dilengkapi APD yang sesuai. 10% V 10% - Sirene
d. Operator alat telah mendapat HSE induction. 10% V 10% - APAR
c. Ada program/jadual pemeriksaan rutin alat e. Terdapat sistem penandaan bahwa alat sudah 20% V 20% - Logo ADHI dan bendera alat.
diinspeksi dengan color coding d. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun 10% V 10%
f. Terdapat sistem penandaan (tagging) untuk 20% V 20% e. Terdapat penerapan sistem penguncian (tag 10% V 10%
peralatan yang tidak layak / tidak aman out) untuk mencegah agar peralatan tidak
digunakan. dihidupkan oleh selain yang berwenang.

f. Perubahan metode kerja dan/atau perubahan 10% V 10%

sarana produksi dilengkapi dengan analisa
teknis, tinjauan terhadap resiko K3L dan
mendapat persetujuan dari konsultan/owner.

g. Workshop untuk perbaikan alat dalam kondisi 20% V 20%

baik dan tertata rapi.
h. Ada persetujuan dari penanggung jawab 10% V 10%
peralatan untuk alat yang sudah diperbaiki dan
dinyatakan layak/aman untuk dipergunakan
kembali.

11 Kesiapan Tanggap Darurat 3 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 80% % Item V 20% 3.2
a. Tidak ada Prosedur Penanganan Keadaan 0% 0% a. Ada identifikasi keadaan darurat, Prosedur 35% 0% a. Ada identifikasi keadaan darurat, prosedur 40% V 40% a. Simulasi lebih dari sekali dalam setahun. 20% V 20%
Darurat dan/atau organisasi tanggap darurat. Penanganan Keadaan Darurat dan organisasi penanganan keadaan darurat dan organisasi b. Ada evaluasi atas hasil simulasi keadaan 25% 0%
tanggap darurat. tangga darurat serta dilakukan simulasi darurat
penanganan keadaan darurat di kantor proyek
b. Belum pernah dilakukan simulasi penanganan 0% 0% b. Dilakukan simulasi penanganan keadaan 35% 0% dan lapangan, minimal sekali dalam setahun c. Petugas tanggap darurat telah mendapatkan 20% 0%
keadaan darurat. darurat di kantor proyek dan lapangan, atau sekali untuk proyek kurang dari setahun. pelatihan tanggap darurat
kurang dari sekali dalam setahun. d.
c. Tidak ada tempat evakuasi (muster point) 0% 0% 10% 0%
dan/atau petunjuk arah evakuasi. c. Ada tempat evakuasi (muster point) dan 30% 0% Ada identitas khusus petugas tanggap darurat.
d. Rencana simulasi tanggap darurat sudah 100% 0% petunjuk arah evakuasi sesuai lay out. b. Tersedia peralatan tanggap darurat yang 20% 0% e. Dokumentasi dalam format video yang menarik 10% 0%
dijadualkan dalam program kerja K3L tetapi d. Belum ada evaluasi atas hasil simulasi 0% 0% memadahi berdasarkan hasil identifikasi keadaan
belum dilaksanakan padahal sudah lewat keadaan darurat darurat. f. Ada prosedur penyimpanan/ penyelamatan 20% 0%
waktunya.
c. Hasil simulasi didokumentasikan dan rekaman 20% V 20% dokumen untuk mengantisipasi kehilangan
disimpan dokumen atau kebakaran.

d. Ada penangungjawab evakuasi 20% V 20%

property/dokumen.
IV. PEMANTAUAN DAN EVALUASI KINERJA K3L (HSE PERFORMANCE MONITORING AND EVALUATION)
1 Patroli K3L (HSE Patrol) 3 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 50% % Item V 100% 4.0
a. Jarang melakukan patroli K3L. 100% 0% a. Dilakukan seminggu sekali tanpa 50% 0% a. Dilakukan minimal seminggu sekali 25% 0% a. Laporan hasil temuan patroli K3L dapat ditindak 100% V 100%
keikutsertaan tim Manajemen Proyek b. Dilakukan oleh tim Manajemen Proyek, Owner 25% 0% lanjuti dengan perbaikan dan dapat di CLOSE
dan Konsultan kurang dari tiga hari.
b. Ada rekaman hasil patroli K3L 50% 0%
c. Ada laporan hasil patroli K3L 20% V 20%
d. Ada tindak lanjut perbaikan atas temuan patroli 30% V 30%
K3L.
2 Inspeksi K3L (HSE Inspection)
2.1 Inspeksi Alat Bantu/Alat 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% % Item V 100% 4.0
Pendukung Kerja : a. Tidak ada record kegiatan inspeksi alat 0% 0% a. Ada record kegiatan inspeksi semua alat 100% 0% a. Inspeksi dilakukan berdasarkan daftar periksa 10% V 10% a. Laporan hasil inspeksi dilengkapi dengan 35% V 35%
- Bar bender/bar cutter bantu/alat pendukung kerja. bantu/alat pendukung kerja. (cekllist) yang sudah disiapkan. rekomendasi untuk tindakan perbaikan dan
tindakan perbaikan dapat segera dilakukan.
- Cutting torch b. Ada record kegiatan inspeksi alat bantu/alat 100% 0% b. Laporan hasil inspeksi dilengkapi dengan 20% V 20%
- Gerinda pendukung kerja tetapi tidak lengkap. rekomendasi untuk tindakan perbaikan.
- Mesin las c. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu. 20% V 20% b. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu 15% V 15%
- Ramset d. Memiliki daftar alat bantu/pendukung. 10% V 10% serta mudah untuk ditelusuri.
- Mesin bor e. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat alat 30% V 30% c. .Tidak terjadi kecelakaan berat dan kecelakaan 45% V 45%
- Gergaji mesin bantu/alat pendukung kerja. ringan akibat alat bantu.
- Tabung gas f. Inspeksi dilakukan oleh petugas yang kompeten. 10% V 10% d. Inspeksi alat melibatkan petugas peralatan dan 20% V 20%
- Vibrator tenaga kerja yang mengoperasikan alat
tersebut untuk mendapatkan masukan.
- Genset
- Kompressor
- Panel listrik
- Komputer
- Dll
2.2 Inspeksi Peralatan/ 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 80% % Item V 30% 3.3
perlengkapan K3 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi 0% 0% a. Ada record kegiatan inspeksi semua 100% 0% a. Isi kotak P3K sesuai peraturan menteri tenaga 20% V 20% a. Inspeksi seluruh peralatan/perlengkapan K3 30% V 30%
- Kotak P3K peralatan/perlengkapan K3. peralatan K3. kerja dan dicek jumlah pemakaiannya secara dilakukan secara rutin, ada record yang
berkala. lengkap dan mudah untuk ditelusuri.
- APAR b. Ada record kegiatan inspeksi 100% 0%
- Tandu peralatan/perlengkapan K3 tetapi tidak b. Inspeksi dan pemeliharaan APAR secara berkala 20% V 20% b. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi alat ukur K3 30% 0%
lengkap. sesuai dengan ketentuan Permenaker
- Bidai
- Alat P3K c. Ada pencatatan terhadap obat-obatan yang 40% 0%
- Dll c. Alat P3K yang tersedia sesuai standar yang 20% V 20% sudah kadaluwarsa dan laporan
berlaku pemusnahannya.

d. Bidai serta alat pendukungnya tersedia dan siap 20% V 20%

pakai

e. Tersedia tandu beserta alat pendukungnya dalam 20% 0%

kondisi baik.
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 70% % Item V 50% 3.5
a. Tidak ada record kegiatan inspeksi pekerjaan 0% 0% a. Kegiatan inspeksi pekerjaan yang terkait 100% 0% a. Ada jadwal inspeksi pekerjaan secara periodik 30% V 30% a. Supervisor pekerjaan terlibat aktif dalam 50% V 50%
yang terkait dengan K3L. dengan K3L dilakukan dan tercord, tetapi (dibuat setiap minggu) dengan checklist minimal inspeksi K3, dan segera menindaklanjuti
tidak terjadual. sesuai dgn pengendalian risiko pada HIRADC temuan ketidaksesuaian tidak lebih dari 24 jam.
b. Ada record kegiatan inspeksi pekerjaan tetapi 100% 0% atau JSA.
tidak lengkap.
b. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu. 30% 0% b. Bila terjadi penyimpangan/ketidaksesuaian 50% 0%
c. Bila terjadi penyimpangan / ketidaksesuaian 40% V 40% dilakukan monitoring serta dianalisa dan
dimonitor, dianalisa & ditindaklanjuti ditindaklanjuti dengan melakukan
perbaikan.

2.4 Inspeksi Lingkungan 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 65% % Item V 0% 2.7

Kerja a. Tidak ada record kegiatan inspeksi lingkungan 0% 0% a. Kegiatan inspeksi lingkungan kerja dilakukan 100% 0% a. Dilakukan pemeriksaan/ pengukuran lingkungan 35% 0% a. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi 60% 0%
kerja. dan tercord, tetapi tidak terjadual. kerja : b. Laporan Pengukuran Lingkungan kerja dibuat
b. Ada record kegiatan inspeksi lingkungan kerja 100% 0% a. cahaya penerangan secara teratur dan dilaporkan secara rutin tiap 40% 0%
tetapi tidak lengkap. b. debu bulan.
c. kebisingan
b. 30% V 30%
Ada jadual kegiatan inspeksi lingkungan kerja.

c. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu. 35% V 35%

3 Penanganan Kecelakaan 3 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 0% % Item V 50% 3.5
a. Prosedur penanganan kecelakaan belum 0% 0% a. Prosedur penanganan kecelakaan dan 30% 0% a. Prosedur penanganan kecelakaan dan penyakit 20% 0% a. Prosedur penanganan kecelakaan dan penyakit 50% 0%
tersedia penyakit akibat kerja sudah ada tetapi belum akibat kerja sudah ada dan sudah akibat kerja dilengkapi dengan prosedur
disosialisasikan disosialisasikan pemulihan kondisi tenaga kerja maupun
b. Kecelakaan yang terjadi tidak dilaporkan 0% 0%
sarana/peralatan produksi yang mengalami
sesuai prosedur yang benar. b. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, 40% 0% b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan 30% 0% kerusakan.
c. Belum ada penunjukan petugas P3K 0% 0% investigasi dan analisa penyebabnya. investigasi dari kecelakaan yang terjadi.
c. Petugas P3K sdh ditunjuk dan sudah 30% 0% c. Petugas P3K sdh ditunjuk dan sudah 20% 0% b. Ada proses pembelajaran/lesson learned atas 50% V 50%
mendapatkan pelatihan P3K tetapi jumlahnya mendapatkan pelatihan P3K dan jumlahnya kejadian kecelakaan dan disosialisasikan agar
belum memenuhi persyaratan. sudah sesuai persyaratan tidak terjadi kecelakaan berulang.

d. Ada pengendalian nearmiss/ kondisi tidak aman/ 30% 0%

tindakan tidak aman
4 Penyakit Akibat Kerja 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 35% % Item V 100% 4.0
a. Prosedur penyakit akibat kerja belum tersedia 0% 0% a. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat kerja, 100% 0% a. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat kerja, 30% 0% a. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan 60% V 60%
investigasi dan analisa penyebabnya. investigasi dan analisa penyebabnya. investigasi serta ada proses pembelajaran
lesson learned atas terjadinya penyakit akibat
b. Penyakit akibat kerja tidak dilaporkan sesuai 100% 0% b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan 35% 0%
kerja dan disosialisasikan agar tidak terjadi
prosedur yang benar. investigasi dari penyakit akibat kerja yang terjadi.
kecelakaan berulang.

c. Ada program penanggulangan penyakit akibat 35% V 35% b. Ada bukti pelaksanaan program 40% V 40%
kerja seperti penyiapan alat kerja yg ergonomis, penanggulangan penyakit akibat kerja seperti
fogging, olah raga, pemeriksaan kesehatan rutin, penyiapan alat kerja yg ergonomis, fogging,
dll olah raga, dll

5 Klinik Kesehatan 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 25% % Item V 100% 4.0

a. Tidak ada rujukan/kerja sama dengan 0% 0% a. Ada rujukan/kerja sama dengan 50% 0% a. 25% 0% a. Ada petugas paramedis (perawat) standby di 35% V 35%
Puskesmas/RS. Puskesmas/RS terdekat dengan dokter yang Ada rujukan/kerja sama dengan Puskesmas/RS proyek di bawah pengarahan dokter
belum bersertifikat Hiperkes. terdekat dengan dokter bersertifikat Hiperkes. bersertifikat Hiperkes.
b. Hanya ada kotak obat dengan kondisi kurang 100% 0%
terawat tetapi obat-obatan terbatas. b. Ada kotak obat dengan kondisi cukup terawat 50% 0% b. Ada kotak obat dengan kondisi dan jumlah obat- b. Tersedia Unit Kesehatan Kerja/ Klinik yang 35% V 35%
tetapi obat-obatan terbatas. obatan cukup, ada alat P3K dan ada petugas 25% V 25% baik, ruang bersih, obat-obatan lengkap, dan
P3K. tersedia perawat
c. Seluruh pekerja sudah diasuransikan ke BPJS c. Tersedia ambulance 30% V 30%
Ketenagakerjaan. 25% 0%
d. Tersedia ruang unit kesehatan kerja/klinik di
lokasi proyek 25% 0%
6 Katering / Kantin / Warung 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% 4.0
Pekerja a. Tidak ada pengendalian atas kegiatan kantin / 0% 0% a. Pengendalian atas kegiatan kantin / warung 100% 0% a. Pengelola kantin / warung telah diberikan health 25% 0% a. Dilakukan inspeksi rutin ke ruang makan dan 50% V 50%
warung pekerja / katering pekerja / katering hanya sebatas memberikan induction dapur serta ada record hasil inspeksi.
himbauan mengenai kebersihan atau 5R.
b. Kantin dalam kondisi bersih dan terawat 25% 0% b. Petugas kantin / catering bersertifikat dan/atau 50% V 50%
c. Air untuk mencuci harus bersih dan tersedia 25% 0% memiliki catatan medis yang bagus.
saluran drainase
d. Tersedia tempat sampah 25% 0%
7 Inspeksi Lingkungan di luar 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 65% % Item V 50% 3.5
lokasi kerja a. 0% 0% a. Kegiatan inspeksi lingkungan dilakukan dan 100% 0% a. Dilakukan pemeriksaan kondisi lingkungan di luar 50% V 50% a. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi 50% V 50%
Tidak ada record kegiatan inspeksi lingkungan.
tercord, tetapi tidak terjadual. lokasi kerja : b. Laporan Pengukuran Lingkungan dibuat secara 50% V
- Baku mutu lingkungan untuk air buangan teratur dan dilaporkan secara rutin kepada BLH
setempat minimal 6 bulan sekali.
- Emisi udara
- Kebisingan
b. Ada jadual kegiatan inspeksi lingkungan. 15% V 15%
c. Record kegiatan inspeksi ada. 35% 0%
8 Penanganan Pencemaran y 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 0% % Item V 100% 4.0 8 8 100.0%
Lingkungan a. Prosedur penanganan pencemaran lingkungan 0% 0% a. Adanya bukti pelaporan pencemaran, 100% 0% a. Adanya bukti pelaporan pencemaran, investigasi 50% 0% a. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan 100% V 100%
belum tersedia investigasi dan analisa penyebabnya. dan analisa penyebabnya yang dilakukan sesuai investigasi serta ada proses
dengan prosedur yang benar pembelajaran/lesson learned atas kejadian
b. Pencemaran lingkungan yg terjadi dilaporkan 100% 0% pencemaran lingkungan dan disosialisasikan
tetapi sesuai prosedur yang benar. agar tidak terjadi lagi.
b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan 50% 0%
investigasi dari pencemaran lingkungan yang
terjadi.
 KATEGORI PENILAIAN
Status
Bobot BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI Nilai Skor Skor %
No. KRITERIA URAIAN Keterangan
(B) (N) Acuan Capaian
( Y / TN )* 0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4 S=BxN
5 6 7 8
1 2 3 4 9 10 11 12 13
9 Audit y 2 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 25% % Item V 100% 4.0 8 8 100.0%
a. - 0% 0% a. Laporan hasil audit tidak segera 0% 0% a. Laporan audit telah tersedia 25% 0% a. Hasil audit, dan tindak lanjutnya 50% V 50%
ditindaklanjuti. 100% 0% b. Ada tindak lanjut atas temuan audit. 25% 0% disosialisasikan semua unit terkait, dan
menjadi perhatian dalam aktivitas sebagai
b. Corrective action diselesaikan lebih dari 2 c. Ada verifikasi temuan audit 25% 0%
bentuk pencegahan terulangnya temuan
bulan setelah audit. d. Corrective action diselesaikan maksimal 2 bulan 25% V 25% atau peningkatan kinerja
setelah audit.
b. Hasil temuan diselesaikan sesuai batas waktu 50% V 50%
dalam corrective action plan.
V. PENINJAUAN DAN PENINGKATAN KINERJA SISTEM MANAJEMEN K3L (HSE MANAGEMENT SYSTEM PERFORMANCE REVIEW AND IMPROVEMENT)
1 Tinjauan Manajemen y 3 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 50% % Item V 100% 4.0 12 12 100.0%
a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan tetapi 50% 0% a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan dua 35% 0% a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan mingguan. 30% 0% a. Rapat Tinjauan Manajemen berjalan rutin dan 100% V 100%
jarang dan tidak rutin. mingguan. konsisten
b. Pembahasan tidak lengkap dari kebutuhan 50% 0% b. Kehadiran tim manajemen proyek dan 30% 0% b. Dihadiri tim Manajemen Proyek dan anggota 20% V 20%
materi yang perlu dibahas. anggota P2K3 tidak lengkap. P2K3.
c. Salah satu agenda membahas K3L 35% 0% c. Ada evaluasi atas pelaksanaan K3L. 30% V 30%
d. Notulen rapat terdistribusi dan dapat ditelusuri 20% 0%
2 Statistik Kecelakaan Kerja y 18 % Item V 0% % Item V 0% % Item V 60% % Item V 35% 3.4 60.3 72 83.8%
a. Laporan statistik kecelakaan kerja tidak dibuat 0% 0% a. Laporan statistik kecelakaan kerja dibuat rutin 50% 0% a. Laporan statistik kecelakaan kerja dibuat rutin 20% 0% a. Laporan statistik kecelakaan kerja dibuat rutin 30% 0%
tiap bulan tiap bulan dan tepat waktu tiap bulan dan tepat waktu
b. Realisasi SR dan FR lebih dari 10% di atas 100% 0% b. Realisasi SR dan FR sampai dengan 10% di 50% 0% b. Realisasi SR dan FR sesuai rencana 20% 0% b. Realisasi SR dan FR di bawah rencana 35% 0%
rencana atas rencana c. Tidak ada fatality (korban meninggal atau lumpuh 30% V 30% c. Tidak terjadi kecelakaan kerja dengan 35% V 35%
tetap) kehilangan jam kerja lebih dari 2 hari.
d. Tidak ada korban luka berat 30% V 30%
100 88.3 100 88.30%