( kop Surat Perusahaan )

DAFTAR KARYAWAN
USAHA ............................................... TAHUN ........
NAMA : ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………
TELPON : ……………………………………………………………………………………………
PERUSAHAAN : Badan Usaha (PT/CV) / Perorangan
E'Mail : ……………………………………………………………………………………………
NAMA DIREKTUR : ……………………………………………………………………………………………

Tempat Pendidikan
Jenis Status Mulai Alamat Rumah
No Nama Tanggal Jabatan WNI/WNA
Kelamin Sekolah Tahun Jurusan perkawinan Bekerja (Sesuai KTP)
Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
11
12
13
14
15

NB : diketik ulang dengan contoh format yang sama

(dikirim ke alamat email : disbudpar_ip@yahoo.com dan Tembusan ke industri.pariwisata@surabaya.go.id)

Bagi yang pernah mengirimkan data karyawan dan jika ada perubahan data kepegawaian mohon dikirim yang terbaru (updated)
at Perusahaan )

KARYAWAN
....................... TAHUN ........

Sertifikat
NO.NIK Sertifikat Yang
Alamat domisili NO. HP Kompetensi
KTP Sudah Dimiliki
(BNSP)

Surabaya, ………………………

stempel perusahaan

( …………………………………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Terang Direktur